趙海岳，馬華

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

薛秦名老中醫(yī)運(yùn)用當(dāng)歸六黃湯臨床經(jīng)驗(yàn)〔1〕

趙海岳1，馬華2*

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

薛秦，男，1940年出生，山西省芮城縣人，1965年畢業(yè)于山西醫(yī)學(xué)院，1982年結(jié)業(yè)于山西省第九屆西醫(yī)離職學(xué)習(xí)中醫(yī)班，主任醫(yī)師、教授，曾任山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院中醫(yī)科主任、中醫(yī)教研室主任，系國家中醫(yī)藥管理局2014年全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導(dǎo)師，山西省名中醫(yī)。薛老從事臨床工作50余載，擅長治療呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、疑難雜癥及各種術(shù)后并發(fā)癥。吾有幸隨薛老臨證學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將薛老靈活運(yùn)用當(dāng)歸六黃湯的經(jīng)驗(yàn)及特點(diǎn)匯總?cè)缦?，以饗同道?/p>

當(dāng)歸六黃湯出自李杲《蘭室秘藏·自汗門》，此方由當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、黃芩、黃連、黃柏、黃芪組成，李杲稱本方為“治盜汗之圣藥也”。方中當(dāng)歸合二地清養(yǎng)陰血，共為君藥；芩、連、柏并用清瀉三焦內(nèi)火，三藥苦寒，更有堅(jiān)陰之意，三藥共為臣藥。諸寒藥中輔以黃芪，益衛(wèi)實(shí)表，固護(hù)陰液，為佐使藥。

1 治病求本，謹(jǐn)守病機(jī)

當(dāng)歸六黃湯為治療盜汗之名方，但薛老在臨床上不獨(dú)盜汗選用本方，有些自汗病例，亦擇用此方，藥到而病除，其因何也？薛老認(rèn)為：當(dāng)歸六黃湯證的基本病機(jī)在于內(nèi)火熾盛，火熱不解，傷及陰液；本方組方重點(diǎn)在于滋陰養(yǎng)血、清熱瀉火，兼以益氣固表。故本方非著眼于汗出，而是基于內(nèi)火熾盛。因此在當(dāng)歸六黃湯的運(yùn)用中，無論盜汗、自汗，甚至無汗，只要辨證屬內(nèi)火陰傷者，均可選用本方加減治療。陽虛可以盜汗，陰虛亦可自汗。《素問·陰陽別論》認(rèn)為“陽加于陰謂之汗”，說明汗液的產(chǎn)生，是以陽氣為動(dòng)力，以陰精為根本。有關(guān)陰陽的關(guān)系，《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”，闡明了陰與陽之間互根互用的關(guān)系，也說明了一旦陰陽平衡被打破，陰不內(nèi)守，即可發(fā)為汗出。前人多認(rèn)為“陰虛盜汗”，殊不知陽虛亦可盜汗。入睡時(shí)，虧虛之衛(wèi)氣入里，鼓動(dòng)營陰，衛(wèi)表失固而見盜汗，醒后衛(wèi)陽復(fù)行于表，故汗止。正如《沈氏尊生書》說：“所虛之衛(wèi)行于陰分，當(dāng)目瞑之時(shí)，無氣以固其表，則腠理開而盜汗出，醒則行陰之衛(wèi)氣復(fù)于表，而盜汗止”。此外，不獨(dú)“陽虛自汗”，陰虛也會(huì)自汗。若陰液虧虛，內(nèi)熱熾盛，迫津外泄，可見自汗，對(duì)此，古人早有認(rèn)識(shí)，如《景岳全書》記載：“以余觀之，則自汗亦有陰虛，盜汗亦多陽虛也。如遇煩勞大熱之類，最多自汗。故或以飲食之火起于胃，勞倦之火起于脾，酒色之火起于腎，皆能令人自汗，若此者，謂非陽盛陰衰者而何？”故臨證之時(shí)，薛老再三強(qiáng)調(diào)：診病當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，準(zhǔn)確辨證，絕不可見盜汗便選方當(dāng)歸六黃，因盜汗也有陽虛；自汗而見內(nèi)火熾盛者，當(dāng)毫不猶豫而擇用當(dāng)歸六黃，因自汗亦有陰虛。

2 擇藥選方，講究藥量

當(dāng)歸六黃湯原方中當(dāng)歸、生熟地、芩連柏各等分，唯黃芪量加倍，全藥共為粗末，每用五錢，小兒酌情減半，近代本方均以普通湯劑內(nèi)服，諸藥用量依個(gè)人經(jīng)驗(yàn)多有差異。薛老根據(jù)原方比例及多年臨證經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出當(dāng)歸六黃湯的適用劑量：歸芪二地四藥用量較為固定，當(dāng)歸15 g，黃芪30 g，生地15 g，熟地20 g，唯芩、連、柏三藥依癥情不同而擇量，其用量多在2～6 g之間。若病情較重，內(nèi)火熾盛，甚則欲食冰冷者，三黃可以6 g入藥；若病情較輕，且五臟六腑未并發(fā)他疾，或年老體衰者，三黃同用，唯犯“藥過病所”之戒而傷及陽氣，故三藥可以輕劑2 g入藥。臨床擇用本方，當(dāng)據(jù)病情深淺以調(diào)整三黃用量，不必拘泥。

3 盜汗之治，妙加桑葉

薛老將此方用于盜汗的治療時(shí)，習(xí)慣增加桑葉一味，以增強(qiáng)止汗療效。桑葉止汗效用由來已久，不論自汗、盜汗，該藥均可作助治之藥，如營衛(wèi)失調(diào)，惡風(fēng)汗出之表虛證，汗出較多時(shí)，在施方桂枝湯的同時(shí)，使用該藥，確可提高療效；再如腎陰不足，虛火上炎，潮熱汗出者，在用六味地黃湯或其加味治療時(shí)，亦可取本藥佐用，對(duì)治效多有助益。薛老經(jīng)驗(yàn)：桑葉在臨床上用于止汗時(shí)，每用3～5 g，連用3 次即可見效，若無效則停服，無須再用。

桑葉最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，謂其“除寒熱，出汗”；明代李時(shí)珍之《本草綱目》亦記載：“經(jīng)霜桑葉，除寒熱盜汗，末服”。據(jù)考證[1]，最早記載桑葉治療汗出的，是南宋張杲所著《醫(yī)說》，在該書心悸健忘條下，獨(dú)列桑葉止汗一條。明末清初名醫(yī)傅山將桑葉譽(yù)為“收汗之妙品”，陳士鐸之遏汗丸更將桑葉列為首藥，用量達(dá)500 g之多。桑葉本為疏散風(fēng)熱藥，緣何止汗功效奇佳？原因有三[2]。其一，養(yǎng)陰潤燥：繆希雍所著之《本草經(jīng)疏》記載，“桑葉甘所以益血，寒所以涼血，甘寒相合，故下氣而益陰，是以能主陰虛寒熱及因內(nèi)熱而寒”。桑葉味甘性寒而質(zhì)潤，潤燥養(yǎng)陰，陰液得復(fù)，虛火遂滅，汗出乃止。其二，清熱瀉火：桑葉性寒清熱，主入肺肝經(jīng)，善清肺熱肝火，火不擾陰則汗止，正如《得配本草》所說：“桑葉，清西方之燥，泄東方之實(shí)，去風(fēng)熱，止汗”。其三，調(diào)理肌腠：風(fēng)為百病之長，其性輕揚(yáng)開泄，易使腠理疏泄而開張，故見汗出。桑葉質(zhì)輕性善上行，具有疏散外風(fēng)的功效，使風(fēng)去而腠理固密，汗出得止。《醫(yī)家辨難大成》認(rèn)為：“鮮桑葉蜜炒干，可固清陽以密竅”，陳世鐸亦認(rèn)為桑葉乃“引經(jīng)止汗之藥”，故桑葉既可調(diào)節(jié)腠理營衛(wèi)功能，又可引藥達(dá)于肌表腠理，從而起到止汗的功效。

4 桑葉止汗，米飲助治

《丹溪心法》記載：“盜汗……青桑第二葉為末，米飲調(diào)服，最止盜汗”，我們?cè)谑褂蒙Ｈ~止汗時(shí)，亦以清湯米汁送服，即小米清湯，以輔助治療汗出。小米，在古代稱之為粟，又有粟米、黃粟之稱。小米味甘咸[3]，性涼，主入脾胃、腎經(jīng)，具有和中、益腎、除熱、解毒的作用?！侗静荽橐氛J(rèn)為小米“味咸淡微寒，入手足太陰少陰經(jīng)，功專補(bǔ)虛損，益丹田，開脾胃，利小便，治反胃熱痢”。脾胃為后天之本，氣血生化之源，衛(wèi)氣、營血、汗津，均來源于飲食水谷之清氣，小米湯既能健運(yùn)脾胃，又可助氣血生化，以滋養(yǎng)營血津液?！捌馍⒕?，上歸于肺”，脾胃健運(yùn)，化生有源，則肺得所養(yǎng)，故小米湯兼有“培土生金”，健脾補(bǔ)肺，益肺固表之意。此外，小米性涼，另有除熱功效，又可助桑葉清熱止汗。

薛老強(qiáng)調(diào)：其一，當(dāng)歸六黃湯于臨床用治雜病之盜汗時(shí)，有效或無效均在服藥3～5 劑之間，若投藥不效，或見效后短時(shí)間內(nèi)病情反復(fù)，盜汗依舊者，需考慮某些特殊的疾病，如中醫(yī)所謂之“癆瘵”，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之結(jié)核，特別是重癥結(jié)核，需要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查并給予西醫(yī)相關(guān)治療。其二，前文已述，當(dāng)歸六黃湯中，芩連柏諸寒性藥共用，確有傷中之慮，臨床上除重視掌握施藥劑量外，如患者體質(zhì)素有宿疾舊恙，或平日中土虛寒，脾虛便稀甚至不成形者，當(dāng)慎用本方。

[1]蔣志達(dá)，馮松杰.馮松杰應(yīng)用桑葉治療汗證經(jīng)驗(yàn)[J].河南中醫(yī)，2013，33(2)：185-187.

[2]包祖曉，趙國平，胡烈.桑葉止汗機(jī)理及配伍運(yùn)用[J].四川中醫(yī)，1999，17(9)：12.

[3]江蘇新醫(yī)學(xué)院.中藥大辭典[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1977：2333-2334.

〔1〕本課題為國家中醫(yī)藥管理局薛秦名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項(xiàng)目

2016-09-28

(本文編輯：張紅)

趙海岳(1989- )，男，河北省廊坊市人，在讀碩士。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科。

*本文通訊作者：馬華