常華 石川 曾暢 孟若兮 楊明

·短篇報道·

膽腸吻合術(shù)后再發(fā)膽源性急性胰腺炎二例

常華 石川 曾暢 孟若兮 楊明

膽腸吻合術(shù)； 膽源性急性胰腺炎

[1] 劉厚寶,沈盛.膽腸吻合狹窄的再探討[J].臨床外科雜志,2015,23(12):898-900.

[2] 劉彥良,張智勇,蔡遜,等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)治療膽腸吻合術(shù)后急性重癥膽管炎的的臨床價值[J].臨床外科雜志,2015,23(7):520-522.

[3] Banks PA，Bollen TL，Dervenis C，et al．Classification of acute pancreatitis-2012：revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J]．Gut，2013，62(1)：102-111．

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.028

450003 河南省鄭州市第六人民醫(yī)院肝膽外科

突發(fā)上腹部疼痛伴惡心、嘔吐1天于2016年11月8日急診入院。1年前因膽總管多發(fā)結(jié)石并急性膽管炎在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行膽總管切開取石，因膽道探子無法順利進(jìn)入十二指腸，遂行膽管橫斷+膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后間斷出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱及上腹飽脹不適。體格檢查：心、肺正常，腹明顯膨隆，上腹部壓痛、反跳痛明顯，未觸及包塊，血淀粉酶632 U/L，CT檢查提示肝內(nèi)膽管走行區(qū)多發(fā)氣體密度影，膽總管直徑21 mm，近端與腸管吻合，胰頭體積增大，周圍可見絮狀滲出。MRCP檢查：膽總管最寬處直徑20 mm，肝總管與膽總管連續(xù)中斷，遠(yuǎn)端膽胰管匯合部可見一結(jié)石，胰管擴(kuò)張，診斷為膽總管(遠(yuǎn)端)結(jié)石、膽源性急性胰腺炎，在胃腸減壓、抗炎、抑酶等治療基礎(chǔ)上，行內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)(EST)取盡膽管殘端結(jié)石。住院2周痊愈出院。

2017-01-03)

膽腸吻合術(shù)是治療膽管良惡性梗阻及部分膽管胰腺疾病的重要術(shù)式，多數(shù)患者術(shù)后可獲得滿意療效，少數(shù)患者因術(shù)式選擇不當(dāng)或術(shù)中操作失誤，術(shù)后并發(fā)吻合口狹窄及反復(fù)發(fā)作的膽管炎而需再次手術(shù)[1-2]。我們曾收治2例膽腸吻合術(shù)后并發(fā)膽源性急性胰腺炎的患者，經(jīng)二次手術(shù)治愈?，F(xiàn)報道如下。

病例1， 女，52歲。因膽總管囊腫行膽腸吻合術(shù)后反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱4年，突發(fā)上腹部疼痛1天于2016年6月25日急診入院。4年前因“膽總管囊腫(Ⅰ型)、急性膽管炎”在外院行囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后半年間斷出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱及右上腹隱痛不適，給予抗生素治療可緩解。體格檢查：心肺正常，腹稍膨隆，上腹部明顯壓痛，全腹未觸及包塊，腹水征(-)，血淀粉酶723 U/L(正常0～200 U/L)，CT檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管大量氣體影，胰腺明顯水腫并周圍少量滲出，磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查提示膽總管擴(kuò)張，最寬處直徑19 mm，其上段與空腸吻合，下端可見團(tuán)塊狀結(jié)石，胰管輕度擴(kuò)張。依據(jù)《急性胰腺炎分類和定義的國際共識—2012年亞特蘭大修訂版》急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，診斷為膽源性急性胰腺炎，在全麻下拆除原膽腸吻合、取盡結(jié)石，完整切除膽總管囊腫后再行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后治愈出院，隨訪無異常。

病例2，男，66歲。因膽總管多發(fā)結(jié)石行膽腸吻合術(shù)后反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱1年，

討論 膽腸吻合是臨床最常用的膽道內(nèi)引流術(shù)式。膽總管囊腫切除術(shù)后的膽道重建是膽腸吻合的手術(shù)適應(yīng)證。本組第1例患者首次術(shù)前已明確為膽總管囊腫，但第一次手術(shù)并未切除囊腫而僅行膽汁改道的膽腸內(nèi)引流術(shù)，該術(shù)式雖然暫時解決了膽管炎癥狀，但由于囊腫持續(xù)存在以及逆行性膽道感染等因素，囊腫依然是一個感染灶。因此，對于膽總管囊腫擬行囊腫切除及膽腸吻合手術(shù)的患者，術(shù)前需要排除囊內(nèi)結(jié)石，必要時術(shù)中膽道鏡探查膽管遠(yuǎn)端，防止遺漏結(jié)石，減少術(shù)后胰腺炎的發(fā)生概率。對于病情暫不宜行囊腫切除、膽腸吻合者，可首選囊腫切開外引流術(shù)，待病情允許后再行囊腫切除、膽腸吻合術(shù)較為安全。

對于嵌頓于膽總管下端的結(jié)石，應(yīng)用膽道鏡取石網(wǎng)或配合EST，大多可以得到有效清除。當(dāng)然，如因結(jié)石嵌頓導(dǎo)致Oddi括約肌功能受損，也可行膽腸吻合術(shù)[3]。本組第2例患者因膽總管多發(fā)結(jié)石并急性膽管炎，首次即行膽管橫斷+膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。膽腸吻合雖然暫時解決了術(shù)前膽管炎癥狀，但由于膽總管遠(yuǎn)端殘留結(jié)石，一旦膽胰管共同通道被梗阻，勢必誘發(fā)膽源性急性胰腺炎。該病例術(shù)前MRCP檢查發(fā)現(xiàn)膽總管遠(yuǎn)端殘留過長并有結(jié)石存在，采取十二指腸鏡下乳頭切開取石術(shù)取盡結(jié)石后，胰腺炎得到有效控制，從而證實如膽道梗阻未能有效解除或存在明顯的膽道狹窄，盲目的行膽腸內(nèi)引流術(shù)，術(shù)后反復(fù)發(fā)作的膽管炎及遺漏病灶引起的并發(fā)癥，其癥狀甚至比術(shù)前還要嚴(yán)重[3]。因此，對于第一次擬行膽腸吻合的患者，術(shù)前需要詳細(xì)了解膽、胰管，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，并根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。