潘清雷

（平原縣第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 德州 253100）

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠脈介入診療常見問題回顧性分析

潘清雷

（平原縣第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 德州 253100）

目的 對經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠脈介入診療常見問題回顧性進(jìn)行分析和探討。方法 選取我院在2015年10月～2016年10月收治的522例患者行經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠脈介入診療中所產(chǎn)生的相關(guān)常見問題，并且在此基礎(chǔ)上對其原因進(jìn)行分析。結(jié)果 在這522例患者當(dāng)中，行經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影327例，其中26例患者冠脈造影失??；而行經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療195例患者中，2例患者介入治療失敗，后改用經(jīng)股動(dòng)脈介入治療。結(jié)論 通過經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入診療對于患者所造成的損傷比較小，并且容易止血，并且患者在完成手術(shù)之后的相關(guān)活動(dòng)不產(chǎn)生影響，然而這種方式會(huì)將手術(shù)的難度增加，所以就需要手術(shù)患者強(qiáng)化橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)的提升，對于導(dǎo)管、導(dǎo)絲等器械熟練的選取。

橈動(dòng)脈；冠脈介入；問題；對策

采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影和介入治療，其特點(diǎn)主要就是造成的創(chuàng)傷比較小，比較容易止血，在手術(shù)之后病人不需要進(jìn)行臥床以及并發(fā)癥情況少。在當(dāng)前的臨床當(dāng)中應(yīng)用很廣泛，然而在手術(shù)中常常會(huì)遇到相關(guān)問題，造成手術(shù)產(chǎn)生失敗或者產(chǎn)生相關(guān)的并發(fā)癥，因此需要對手術(shù)進(jìn)行有效的判斷和處理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院在2015年10月～2016年10月本院心內(nèi)科就診收治并行經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠脈介入診療的患者522例，選擇標(biāo)準(zhǔn)就是產(chǎn)生胸痛以及心悸和心絞痛等癥狀，并且沒有肝腎功能障礙產(chǎn)生，并且在手術(shù)之前通過Allen試驗(yàn)將其判斷為陽性。

1.2 研究方法

1.2.1 Allen試驗(yàn)

所有的患者在手術(shù)之前都需要實(shí)施Allen實(shí)驗(yàn)，這樣主要就是為了對尺、橈動(dòng)脈間的側(cè)支循環(huán)進(jìn)行驗(yàn)證，將其作為經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療的判斷依據(jù)。其具體的試驗(yàn)方法是：對患者的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈儀器按壓，并且患者需要進(jìn)行不斷握拳以及伸展，在完成五到七次左右之后手掌變白為止，然后將壓迫尺動(dòng)脈動(dòng)作進(jìn)行停止，對手掌的顏色恢復(fù)實(shí)際情況進(jìn)行觀察，如果在十秒之內(nèi)手掌變紅方可，這也就表明尺、橈動(dòng)脈之間有非常好的側(cè)支循環(huán)，可行經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入診療。

1.2.2 操作方法

使得患者能夠采用平臥位，手臂自然伸直，同時(shí)將手腕進(jìn)行墊高，以此確保手背呈屈動(dòng)作，這樣主要就是為了方便穿刺，選擇沿著橈動(dòng)脈同時(shí)脈搏比較強(qiáng)處實(shí)施穿刺，并且采用75%的酒精對穿刺部門實(shí)施消毒，然后沿著橈動(dòng)脈進(jìn)行局部麻醉，在穿刺中對針頭需要確保其和皮膚之間的角度為30°～40°，在這當(dāng)中，若是產(chǎn)生搏動(dòng)性血液，這樣就表示穿刺成功；沿著穿刺針進(jìn)行鋼絲的導(dǎo)入，然后將穿刺針進(jìn)行抽出，這樣就能夠確保麻醉效果的呈現(xiàn)，并且還能避免產(chǎn)生動(dòng)脈痙攣；最后進(jìn)行6F橈動(dòng)脈鞘的設(shè)置，在完成穿刺當(dāng)中和相應(yīng)的血管途徑之后，根據(jù)實(shí)際的診療效果選擇不同的導(dǎo)管實(shí)施操作。在完成手術(shù)之后需要將橈動(dòng)脈鞘快速拔除，采用止血設(shè)備實(shí)施包扎處理，還需要加強(qiáng)對于患者自身的橈動(dòng)脈搏動(dòng)狀況的重視，避免產(chǎn)生動(dòng)脈閉塞。

1.3 觀察指標(biāo)

對于選擇的所有患者在采用這種方法進(jìn)行診療之后所產(chǎn)生的相關(guān)問題以及原因?qū)嵤┯涗?，對不良反?yīng)的實(shí)際情況實(shí)施記錄。

2 結(jié) 果

522例患者中，行經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影327例，其中26例患者冠脈造影失敗，而行經(jīng)股動(dòng)脈冠脈造影。在采用介入治療當(dāng)中的195例患者中，產(chǎn)生了兩例患者失敗的情況，然后應(yīng)用經(jīng)股動(dòng)脈介入治療。采用這種方式失敗的主要原因有：在穿刺和導(dǎo)管中都沒有到位，在這當(dāng)中有五例患者產(chǎn)生失敗主要就是因?yàn)闃飫?dòng)脈內(nèi)徑太細(xì)或者穿刺的地方產(chǎn)生微弱的搏動(dòng)。在導(dǎo)管沒有到位的患者當(dāng)中，出現(xiàn)五例患者動(dòng)脈痙攣，在實(shí)施導(dǎo)管植入之后感受到很嚴(yán)重的疼痛，造成手術(shù)產(chǎn)生失??；在這當(dāng)中，有三例患者橈動(dòng)脈中段出現(xiàn)了很嚴(yán)重的扭曲；有六例患者產(chǎn)生鎖骨下動(dòng)脈、頭臂干迂曲；三例患者產(chǎn)生血管擴(kuò)張。采用該方法進(jìn)行診療成功了301例，在手術(shù)期間產(chǎn)生并發(fā)癥的患者有八例，在這當(dāng)中由于穿刺出血的有兩例。由于痙攣所導(dǎo)致疼痛的患者有三例。手臂出現(xiàn)血腫的有兩例，有一例患者產(chǎn)生了心律失常的情況。

3 討 論

3.1 熟練掌握橈動(dòng)脈穿刺技巧

在實(shí)施穿刺之前需要重視局麻，若是因?yàn)闆]有穿刺就會(huì)造成利多卡因注射太多，造成橈動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，這樣就會(huì)對穿刺的成功率產(chǎn)生影響。在穿刺點(diǎn)需要選擇一些橈動(dòng)脈的走向比較直以及搏動(dòng)比較明顯的地方。采用左手的食指所按壓的地方比較明顯的部位作為靶點(diǎn)，對食指和中指所對應(yīng)的地點(diǎn)作為方向。在對靶點(diǎn)和方向進(jìn)行確認(rèn)之后，左手的食指部位需要放松，右手持針在30°～45°的角度中斜面朝上對靶點(diǎn)進(jìn)行進(jìn)針，在進(jìn)針之后見到針尾部有血液流出繼續(xù)實(shí)施進(jìn)針少許，最后持針慢慢的后退。一直看到針尾有血液流出。若是在進(jìn)針之后沒有血液流出，可以將右手扯到皮下，然后采用左手進(jìn)行對針尖和搏動(dòng)點(diǎn)的關(guān)系判斷。在偏左或者偏右的位置再次實(shí)施進(jìn)針。這個(gè)時(shí)候左右手更換以及采用左后的拇指對其固定，右手對鋼絲進(jìn)行準(zhǔn)備。在沒有阻力的狀況下實(shí)施鋼絲的導(dǎo)入。若是產(chǎn)生阻力。就需要停止進(jìn)行送針并且對鋼絲進(jìn)行后撤，采用左手的食指以及拇指對針實(shí)施旋轉(zhuǎn)，在對其調(diào)整的基礎(chǔ)上進(jìn)行鋼絲的導(dǎo)入，一直到?jīng)]有阻力的狀況下進(jìn)行鋼絲導(dǎo)入。嚴(yán)禁強(qiáng)行鋼絲導(dǎo)入，這樣主要是為了避免產(chǎn)生小分支的損害以致于形成前臂血腫。

3.2 注意指引導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管或指引導(dǎo)管進(jìn)入冠脈開口的操作技巧

在介入治療當(dāng)中，往往在這個(gè)過程中會(huì)產(chǎn)生一定的迂曲情況，因此在鋼絲導(dǎo)入時(shí)動(dòng)作需要緩慢，若是有阻力可以采用泥鰍導(dǎo)絲，或者先實(shí)施造影然后對解剖的實(shí)際情況進(jìn)行了解，若是導(dǎo)絲在達(dá)到主動(dòng)脈弓時(shí)，在遇到迂曲或者進(jìn)到主動(dòng)脈，在進(jìn)行左冠導(dǎo)管實(shí)施操作中，首先需要將導(dǎo)絲進(jìn)行調(diào)整到主動(dòng)脈的根部竇底，對導(dǎo)管的頭部逐漸朝向主動(dòng)脈的左側(cè)壁，對導(dǎo)絲緩慢的撤出，采用提拉或者推動(dòng)的方式將導(dǎo)管推入到左冠開口。在進(jìn)行右冠導(dǎo)管實(shí)施操作中，需要確保其和經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)管的實(shí)際操作基本想用。在采用共用型導(dǎo)管進(jìn)到右冠過程中產(chǎn)生阻力，可以進(jìn)行JR導(dǎo)管的更換。并且在對導(dǎo)管實(shí)施更換中需要對導(dǎo)絲進(jìn)行保留，這樣能夠避免產(chǎn)生損傷 以及痙攣的產(chǎn)生。

3.3 注意相關(guān)并發(fā)癥如局部出血、血腫形成、橈動(dòng)脈閉塞的防治

在采用經(jīng)橈動(dòng)脈徑路實(shí)施冠脈介入治療當(dāng)中，若是局部產(chǎn)生少量的血液，在常規(guī)的手術(shù)之后需要進(jìn)行拔鞘，需要采用橈動(dòng)脈壓迫器實(shí)施止血，這樣所產(chǎn)生的效果往往比較好。然而在這當(dāng)中也會(huì)遇到一些手術(shù)之后出血不止以及止血困難的情況，對其原因分析主要就是因?yàn)榈镀谄つw的切割中比較深，對血管壁造成損傷有很大的關(guān)系。同時(shí)和局部穿刺產(chǎn)生血腫以及多次實(shí)施穿刺和手術(shù)之后壓迫止血操作方法不正確有著很大的關(guān)系，通常對于小血腫是不需要進(jìn)行處理的，其能夠自行吸收，對于一些大的血腫往往需要對其重新進(jìn)行壓迫止血，在完成之后包扎處理。

總之，對于經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入診療來講，其對患者所造成的損害比較小以及止血比較容易，對于患者手術(shù)之后的相關(guān)活動(dòng)不會(huì)造成影響，并且產(chǎn)生動(dòng)脈血栓以及穿刺出血等情況能夠減少，然而在這當(dāng)中也會(huì)將手術(shù)的難度增大，所以就需要手術(shù)人員強(qiáng)化對其技巧的熟悉，對于相關(guān)器械進(jìn)行熟練選用，這樣就能夠避免產(chǎn)生橈動(dòng)脈痙攣、血腫等情況，從而將患者自身的生活質(zhì)量提升。

[1] 趙亞男.經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄及閉塞的危險(xiǎn)因素分析[D].南方醫(yī)科大學(xué),2013.

[2] 梁 毅,葉 興,楊建鋒,王相智,王又平,張鴻舉.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈介入診療460例分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,(36): 4503-4504.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-8242.2017.15.2787.02