張小娥，張彩蓮

早期慢性阻塞性肺疾病研究進展

張小娥，張彩蓮

肺疾病，慢性阻塞性；早期診斷；呼吸功能試驗

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是以持續(xù)氣流受限進行性發(fā)展為特征的一種可預(yù)防和治療的疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率。目前，COPD是全球第四大死亡原因疾病，預(yù)計2020年將上升至第三位，成為全球第五位主要致殘疾病，嚴(yán)重威脅人類健康。根據(jù)COPD全球指南(GOLD)[1]，將其按嚴(yán)重程度分為4級，COPD的早期診斷定為Ⅰ級和Ⅱ級(即輕度和中度)，而Ⅲ、Ⅳ級(重度、極重度)患者肺功能受損達50%以上，為中晚期[2]。鐘南山院士[3]指出，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)是我國COPD防治的主要研究方向。本文就早期COPD研究進展綜述如下。

1 COPD流行病學(xué)現(xiàn)狀

2007年全國流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國40歲及以上人群COPD患病率為8.2%[4]。包鶴齡等[5]研究顯示，2014年我國COPD患病率上升至9.9%。在2016年歐洲呼吸學(xué)會年會(ERS)上王辰等報告顯示，我國40歲及以上人群COPD患病率達14.1%，20歲以上則達8%。2015年全球疾病負(fù)擔(dān)報告(GBD2105)顯示，COPD位居我國第三大死亡原因疾病[6]?，F(xiàn)階段我國COPD死亡率仍有逐年上升趨勢，預(yù)計至2033年我國將有6500萬人死于COPD[4]，但目前缺乏較全面的COPD死因分析資料。《全球疾病負(fù)擔(dān)研究》顯示，COPD位于中國疾病負(fù)擔(dān)第三位[7]，預(yù)計到2020年COPD等呼吸系統(tǒng)疾病將位居中國疾病負(fù)擔(dān)首位[8]。雖然COPD患病率和死亡率非常高，但臨床早期診斷率和治療率卻非常低。調(diào)查顯示，僅35.1%的COPD患者曾明確診斷，少于25%的患者曾主動就診，僅6%的患者曾行肺功能檢查[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，85%的COPD患者最佳診斷時機是在確診前5年[9]。有報道稱，93.6%的早期COPD患者未規(guī)范使用藥物治療，僅在出現(xiàn)明顯癥狀時才予對癥治療，此時多數(shù)患者已至疾病中晚期，延誤了最佳治療時機[10]。

2 早期COPD特點

2.1 早期COPD患者比例大 張榮葆等[11]研究發(fā)現(xiàn)，40歲以上確診為COPD的患者中Ⅰ、Ⅱ級比例達74.52%，部分地區(qū)甚至高達93.8%。對我國七個省市進行流行調(diào)查顯示，Ⅰ、Ⅱ級患病率占70%[4]。提示臨床應(yīng)將COPD的防治重心轉(zhuǎn)移至早期COPD患者身上，爭取實現(xiàn)從“治已病”向“治未病”和“早治病”的模式轉(zhuǎn)換。

2.2 無癥狀或僅有輕微癥狀 COPD起病隱匿，多數(shù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者在相當(dāng)長的時間內(nèi)無癥狀或僅有輕微癥狀，即使氣道發(fā)生了明顯的病理改變，出現(xiàn)肺功能損傷，部分患者癥狀仍較輕微。姚婉貞等[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無癥狀COPD患者占42%，其中15%的患者肺功能損傷已達Ⅲ級但仍未出現(xiàn)任何癥狀。大型調(diào)查發(fā)現(xiàn)，確診的COPD患者中無癥狀者占35.3%，64.7%的患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘和呼吸困難等癥狀，其中癥狀輕微者超過半數(shù)[4]。然而，由于經(jīng)濟、文化水平有限，“見癥就醫(yī)”仍是大眾就醫(yī)的主要模式，因此，早期COPD未能引起患者及醫(yī)務(wù)人員的重視。

2.3 早期COPD第一秒用力呼氣量(FEV1)年遞減率更為迅速 Vestbo等[13]研究表明，肺功能Ⅱ級的COPD患者FEV1下降速度最快。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)EV1≥50%的患者，其年遞減率遠大于FEV1<30%的患者[14]。張富強等[15]試驗顯示，Ⅰ級COPD患者吸入沙丁胺醇后FEV1改善率遠高于Ⅲ、Ⅳ級患者，推測COPD早期FEV1下降的主要原因是氣道平滑肌收縮及黏液分泌，若晚期出現(xiàn)氣道形態(tài)學(xué)改變及明顯肺氣腫，其可逆性則顯著降低。有研究證實，早期COPD患者氣道阻塞呈可逆性，能通過治療來減緩肺功能損傷[16]。提示早期是干預(yù)COPD的最佳時期，但多數(shù)患者及臨床醫(yī)生并未認(rèn)識到這一點，從而延誤了最佳治療時機[17]。

3 COPD早期診治不足的原因

3.1 患者及醫(yī)務(wù)人員對該病認(rèn)識不足 我國COPD知識的普及率較低，患者早期預(yù)防意識差，防病知識缺乏，導(dǎo)致治療不及時、不規(guī)范，使COPD漏診率升高，防治效果差。紀(jì)春東等[18]調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅5.6%的受訪者了解COPD，97.7%的受訪者不了解COPD高危因素，僅12.5%的患者了解COPD穩(wěn)定期需正規(guī)藥物治療。亓梅等[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅19.2%的COPD患者接受過相關(guān)知識的健康教育，87.2%的患者不知長期吸煙可發(fā)展為COPD，72.0%的患者未意識到肺功能檢查的必要性。有研究顯示，醫(yī)師及基層醫(yī)院的延誤診治是COPD早期診斷的一大障礙[20]。因基層醫(yī)院與上級醫(yī)院間缺乏緊密的業(yè)務(wù)聯(lián)系和學(xué)術(shù)交流，致基層醫(yī)院設(shè)備與技術(shù)落后，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員缺乏培訓(xùn)，知識更新慢[10]，加之衛(wèi)生行政主管部門對COPD危害性認(rèn)識不足，缺乏適合我國國情的綜合防治模式[21]。周恩飛等[22]研究發(fā)現(xiàn)96.2%的基層醫(yī)務(wù)人員不了解我國COPD診治指南的相關(guān)內(nèi)容。馮淬靈等[23]對社區(qū)醫(yī)生進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)55.8%的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員未參加過COPD專業(yè)知識培訓(xùn)，60%的人員不知曉COPD的疾病實質(zhì)，76.1%的人員不清楚COPD穩(wěn)定期治療方案，僅40%社區(qū)醫(yī)師對患者進行過健康教育。

3.2 COPD的異質(zhì)性及與哮喘癥狀的重疊 GOLD[1]及中國診療指南[24]均強調(diào)COPD與哮喘的鑒別診斷，但兩者存在諸多相似之處，仍造成臨床診斷困難和部分誤診[25-26]。有研究顯示，39.4%的受試者根據(jù)FEV1/用力肺活量(FVC)<0.7即診斷為COPD，其中51.5%曾誤診為哮喘，且多數(shù)哮喘患者誤診為COPD[26]。有文獻報道約15%～55%的患者同時具有哮喘和COPD的臨床特征[27]。此外，COPD臨床表現(xiàn)可因性別和吸煙習(xí)慣而發(fā)生變化。Chapman等[28]發(fā)現(xiàn)，女性和非吸煙者更易誤診為哮喘。眾所周知，吸煙是引起COPD最常見、最重要的危險因素，因此，有無吸煙史將成為診斷COPD的一個重要影響因素。吸煙者常將COPD早期癥狀歸結(jié)為吸煙固有表現(xiàn)或后果，不愿主動就診，導(dǎo)致肺功能持續(xù)下降?，F(xiàn)已證實，COPD是一種異質(zhì)性疾病，其病因、發(fā)病機制與哮喘不同，臨床癥狀和嚴(yán)重程度與肺功能下降不成正比[29-30]。Agusti等[29]研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者FEV1、臨床癥狀、生活質(zhì)量、功能轉(zhuǎn)歸和生物標(biāo)志物之間相關(guān)性差。因此，目前尚缺乏敏感性和特異性較高的早期篩查指標(biāo)。

3.3 肺功能檢測普及率低 研究證實僅依靠病史和體格檢查并不能發(fā)現(xiàn)早期COPD氣流受限[31]，而臨床多數(shù)醫(yī)生不行肺功能檢查，僅根據(jù)癥狀及經(jīng)驗做出判斷，因缺乏量化指標(biāo)，易誤診漏診。目前，肺功能檢查是診斷COPD氣流受限的必備條件及金標(biāo)準(zhǔn)[24]。COPD早期發(fā)現(xiàn)主要依靠肺功能檢查[3]，由于肺功能儀價格昂貴，操作技術(shù)要求高，加之廣大基層醫(yī)務(wù)人員對肺功能檢查認(rèn)識有限，相關(guān)知識薄弱，使肺功能檢查在我國大部分基層和社區(qū)醫(yī)院普及程度低[10],多數(shù)患者因未及時行肺功能檢查導(dǎo)致誤漏診，錯失早期診療良機。

4 COPD早期篩查和評估方法

延誤診治是COPD久釀成患的主要原因，而COPD的早發(fā)現(xiàn)、早診斷是實現(xiàn)早期干預(yù)、逆轉(zhuǎn)病情或延緩病情進展的前提，是防控COPD的關(guān)鍵。因此，目前迫切需要尋找一種簡易、有效的方法來識別COPD風(fēng)險人群或患者。

4.1 肺功能檢查 肺功能檢查是COPD臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，在疾病嚴(yán)重程度和療效評估、病情進展及預(yù)后中具有重要指導(dǎo)意義，其中FEV1/FVC是COPD的一項敏感指標(biāo)[1,24]。該項檢查能提高COPDⅠ、Ⅱ級患者的診斷率，尤其是無癥狀或癥狀輕微易漏診者。此外，多項研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)EV1/FEV6與FEV1/FVC對診斷氣流受限程度的敏感性和特異性均較高，可提高COPD確診率，正確評估病情，有利于更好地了解COPD生理特點及發(fā)病機制[32-34]。然而，越來越多的證據(jù)表明肺功能檢查亦存在缺陷。研究顯示，當(dāng)肺功能指標(biāo)出現(xiàn)異常時，可能已有30%的患者肺功能破壞，故其早期診斷價值有限[16]，在老年人中可能出現(xiàn)過度診斷，在年輕人中可能出現(xiàn)漏診等問題[24,30]。疾病負(fù)擔(dān)研究項目調(diào)查顯示患者肺功能檢測率僅為6.5%[35]，可能與儀器價格昂貴，技術(shù)要求高，基層醫(yī)務(wù)人員對肺功能檢查意識相對薄弱有關(guān)，不易在臨床推廣應(yīng)用[10]。

4.2 篩查問卷和(或)量表 COPD全球防治創(chuàng)意指南推薦，當(dāng)肺功能檢查不能被充分利用時,COPD的診斷可依靠所有能用的工具[36]。篩查問卷和(或)量表是發(fā)現(xiàn)機會性病例的有效工具，具有經(jīng)濟、簡單、有效等特點。目前，國外主要通過篩查前問卷調(diào)查對COPD進行風(fēng)險評估，結(jié)果呈陽性者則進一步行肺功能檢查，二者聯(lián)合使用可明確受試者現(xiàn)有癥狀及危險暴露史，有效提高早期診斷率，降低篩查成本[37]。國外研究證實，COPD篩查問卷(COQ)[38]、COPD人群篩查問卷(COPD-PS)[39]及肺功能問卷(LFQ)[40]的綜合診斷能力較好，已用于初級保健機構(gòu)對COPD的篩查[37]。此外，Dirven等[41]設(shè)計的COPD篩查量表，具有較好的靈敏性和特異性。López等[42]編制的COPD 7項評分量表，對疾病早期具有較好的鑒別診斷力度，其中COQ已獲得廣泛認(rèn)可，被國際初級保健氣道組織(IPCRG)等推薦使用[43]。研究發(fā)現(xiàn),COQ在中國同樣具有較好的適用性，進行調(diào)整后其篩查力度更強[44]。

4.3 呼吸峰流速儀 呼氣峰流速(PEF)是指用力呼氣的最高流量，能反映氣道的通暢性，與肺功能診斷相關(guān)性強，可重復(fù)性好，且峰流速儀價格便宜，使用簡便，易于掌握，是社區(qū)及基層醫(yī)院篩查氣流阻塞的有效手段[45]。有研究顯示，PEF占預(yù)計值百分比(PEF%pred)<80%對氣流受限的檢測有較高的敏感性和特異性，可篩查無癥狀的氣流受限患者[45]。Jithoo等[46]研究發(fā)現(xiàn)，PEF預(yù)測COPD的敏感性為83%～84%，其中僅19%～22%的受試者需行肺功能檢查以進一步驗證，而嚴(yán)重的COPD患者其敏感性可達91%～93%，僅有<9%的受試者需通過肺功能檢查以補充驗證。田佳[47]研究顯示，峰流速儀可篩查出76.8%的氣流受限患者，其特異性、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值分別為83.8%、97%和35.1%；PEF%pred<60%時可篩查出全部重度、極重度氣流受限者。有研究建議，篩查問卷聯(lián)合PEF測定可共同用于無法行肺功能檢查的地區(qū)，甚至可作為40歲以上人群COPD的初篩工具[48]。

4.4 影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查能提供詳細的肺解剖結(jié)構(gòu)，高分辨率CT(HRCT)在觀察肺氣腫、氣道壁增厚及空氣潴留方面具有獨特的優(yōu)勢。有研究顯示低劑量胸部CT可將COPD的診斷時相提至10%肺功能損害時[16]。Bajc等[49]研究發(fā)現(xiàn)，在FEV1尚未下降時，通氣-灌注單光子發(fā)射計算機斷層顯像(V/P SPECT)能早期發(fā)現(xiàn)功能性氣道異常，提示肺功能檢查在鑒定COPD小氣道(直徑<2 mm的氣道)病變方面敏感性相對較低。Lutchmedial等[50]研究發(fā)現(xiàn)，部分CT可發(fā)現(xiàn)肺氣腫且存在呼吸道癥狀的COPD患者，若肺功能檢查陰性，肺氣腫可為COPD的早期診斷提供依據(jù)。McDonough等[51]研究顯示，顯微CT先于螺旋CT發(fā)現(xiàn)COPD患者早期肺氣腫，并證實小葉中央型肺氣腫和全小葉型肺氣腫的COPD患者的廣泛氣道狹窄及小傳導(dǎo)氣道丟失發(fā)生早于肺氣腫。上述研究表明，影像學(xué)檢查在發(fā)現(xiàn)早期COPD方面具有較高的敏感性，可為COPD的早期病變提供更多的參考依據(jù)。

4.5 相關(guān)運動試驗 研究發(fā)現(xiàn)，早期COPD患者運動耐量明顯下降，且運動肺功能試驗較其他肺功能檢測更為敏感，提示其可協(xié)助篩查早期COPD[52]。6分鐘步行試驗(6MWT)與心肺運動試驗具有明顯相關(guān)性，可評估COPD患者的心肺功能及運動耐量[53]。Alhamad[54]發(fā)現(xiàn)6分鐘步行的距離越短，F(xiàn)EV1%pred越低，是目前公認(rèn)的評價COPD患者生活質(zhì)量及運動能力的有效方法。

5 早期干預(yù)措施

研究證實，早期COPD病情進展緩慢，如及時處理，病情可逆轉(zhuǎn)，即使確診為有癥狀的COPD，若及早采取有效預(yù)防措施，可延緩病情進展，減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。根據(jù)目前居高不下的患病率和死亡率，推測我國對早期COPD的干預(yù)嚴(yán)重不足。因此，2016年有學(xué)者提出將COPD治療戰(zhàn)略前移，指出COPD的防治可效仿高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或糖尿病的防治策略，當(dāng)相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)異常時，即使無任何癥狀，也應(yīng)積極干預(yù)和治療[3]。有研究顯示，沙美特羅聯(lián)合氟替卡松或單一藥物治療，可降低中重度COPD患者FEV1的下降率，延緩疾病進展[14]。有學(xué)者對Ⅰ、Ⅱ級無癥狀或僅有輕微癥狀的COPD患者進行為期2年的噻托溴銨治療，發(fā)現(xiàn)患者的肺功能有明顯改善，且肺功能下降率較對照組明顯減緩[3]。然而，關(guān)于COPD早期藥物治療的研究較少，國外尚無相關(guān)報道，需進一步開展更多的臨床研究，為COPD早期藥物治療提供證據(jù)和可行性治療方案。

6 小結(jié)

COPD早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)對延緩病情進展起關(guān)鍵作用，從認(rèn)識COPD的嚴(yán)重危害性、明確COPD是可預(yù)防和治療的疾病開始，中國對COPD的防治進行了多方面的研究和探討，取得了較大進展，但目前對早期COPD的防治水平還遠遠不夠，面臨眾多待解決的關(guān)鍵問題，如提高醫(yī)務(wù)人員及大眾對COPD的認(rèn)識，建立更為完善的防控體系；研究COPD的有效預(yù)防措施；探討具有高敏感性和特異性的早期診斷指標(biāo)；尋找早期干預(yù)的可行性治療方案等。隨著對COPD研究的不斷深入，上述問題均會得到妥善解決，廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樹立防治COPD的信心，并朝著這個方向不斷努力。

[1] Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (updated 2016)[EB/OL].(2016-01-05)[2016-04-05].http://www.goldcopd.org.

[2] 衛(wèi)生部醫(yī)政司．慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范(2011年版)[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2012,4(1):69-76．

[3] 鐘南山.早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)應(yīng)是我國慢性阻塞性肺疾病防治的主要研究方向[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(4):243-245．

[4] Zhong N, Wang C, Yao W,etal. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China: a large, population-based survey[J]．Am J Respi Crit Care Med, 2007,176(8):753-760．

[5] 包鶴齡,方利文,王臨虹.1990—2014年中國40歲及以上人群慢性阻塞性肺疾病患病率Meta分析[J].中華流行病學(xué)雜志,2016,37(1):119-124.

[6] GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015[J].Lancet, 2016,388(10053):1545-1602.

[7] Yang G, Wang Y, Zeng Y,etal. Rapid health transition in China, 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet, 2013,381(9882):1987-2015.

[8] 鐘南山.呼吸病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2014:58.

[9] Jones R C, Price D, Ryan D,etal． Opportunities to diagnose chronic obstructive pulmonary disease in routine care in the UK: a retrospective study of a clinical cohort[J].Lancet Respir Med, 2014,2(4):267-276．

[10]鐘南山.呼吸病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2014:59.

[11]張榮葆，譚星宇，何權(quán)瀛.從流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果看我國慢性阻塞性肺疾病診斷不足問題[J]．中華健康管理學(xué)雜志，2013，7(1):44-47．

[12]姚婉貞,朱紅,沈?qū)?等.無癥狀慢性阻塞性肺疾病患者特點分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(8):513-515.

[13]Vestbo J, Edwards L D, Scanlon P D,etal. Changes in forced expiratory volume in 1 second over time in COPD[J].N Engl J Med, 2011,365(13):1184-1192．

[14]Celli B R, Thomas N E, Anderson J A,etal. Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease: results from the TORCH study[J]．Am J Respir Crit Care Med, 2008,178(4)：332-338．

[15]張富強,鄭勁平,王佳泓,等．慢性阻塞性肺疾病支氣管舒張試驗后肺容量和呼氣流量反應(yīng)的差別[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志,2010,33(2):109-113.

[16]Grouse L. New studies address urgent need for early COPD diagnosis[J].J Thorac Dis, 2012,4(1):19-21.

[17]鐘南山.必須重視COPD早期干預(yù)[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2012,41(12):1.

[18]紀(jì)春東,于秀芹,賴永新,等.某區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者認(rèn)知和診療現(xiàn)狀的分析[J].中國醫(yī)藥指南,2016,14(2):142-143.

[19]亓梅,韓其政,賈曰林,等.山東省慢性阻塞性肺疾病患者疾病認(rèn)知水平及治療現(xiàn)狀[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2015,33(6):656-657.

[20]Thorn J, Tilling B, Lisspers K,etal. Improved prediction of COPD in at-risk patients using lung function pre-screening in primary care: a real-life study and cost-effectiveness analysis[J].Prim Care Respir J, 2012,21(2):159-166.

[21]周玉民,王辰,姚婉貞,等.中國農(nóng)村慢性阻塞性肺疾病患病及防治現(xiàn)狀[J]．中華內(nèi)科雜志,2009,48(5):358-361．

[22]周恩飛,羅勇,徐衛(wèi)國,等.上海市郊縣基層醫(yī)生慢性阻塞性肺疾病規(guī)范診療知曉情況調(diào)查[J].臨床誤診誤治,2010,23(1):9-11.

[23]馮淬靈,徐麗英,于會勇,等.北京城區(qū)社區(qū)醫(yī)生對慢性阻塞性肺疾病的認(rèn)知及管理狀況調(diào)查[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2011,34(3):213-216.

[24]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J]．中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2014,6(2):67-80．

[25]Pleasants R A, Ohar J A, Croft J B,etal. Chronic obstructive pulmonary disease and asthma-patient characteristics and health impairment[J].COPD, 2014,11(3):256-266.

[26]Tinkelman D G, Price D B, Nordyke R J,etal. Misdiagnosis of COPD and asthma in primary care patients 40 years of age and over[J].J Asthma, 2006,43(1):75-80.

[27]金哲,王廣發(fā).慢性阻塞性肺疾病全球倡議(2014更新版)解讀[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2014,6(2):94-97.

[28]Chapman K R, Tashkin D P, Pye D J. Gender bias in the diagnosis of COPD[J].Chest, 2001,119(6):1691-1695.

[29]Agusti A, Calverley P M, Celli B,etal. Characterisation of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort[J]．Respir Res, 2010,11:122．

[30]柳濤,蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略(2011年修訂版)介紹[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2012,11(1):1-12.

[31]王廣發(fā).2011年美國穩(wěn)定期慢性阻塞性肺病診療指南解讀[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2011,3(4):12-14.

[32]Beier J, Kirsten A M, Mroz R,etal. Efficacy of safety of aclidinium bromide compared with placebo and tiotropium in patients with moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease: results from a 6-week, randomized, controlled Phase Ⅲb study[J].COPD, 2013,10(4):511-522.

[33]Bhatt S P, Kim Y I, Wells J M,etal． FEV(1)/FEV(6)to diagnose airflow obstruction． Comparisons with computed tomography and morbidity indices[J].Ann Am Thorac Soc, 2014,11(3):335-341．

[34]Perez-Padilla R, Wehrmeister F C, Celli B R,etal． Reliability of FEVl/FEV6 to diagnose airflow obstruction compared with FEVl/FVC: the PLATINO longitudinal study[J].PLoS One, 2013,8(8):67960．

[35]Buist A S, McBurnie M A, Vollmer W M,etal. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study[J].Lancet, 2007,370(9589):741-750.

[36]Vestbo J, Hurd S S, Agusti A G,etal. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary[J].Am J Respir Crit Care Med, 2013,187(4):347-365.

[37]Guirguis-Blake J M, Senger C A, Webber E M,etal. Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force[J].JAMA, 2016,315(13):1378-1393．

[38]Price D B, Tinkelman D G, Halbert R J,etal. Symptom-based questionnaire for identifying COPD in smokers[J].Respiration, 2006,73(3):285-295.

[39]Martinez F J, Raczek A E, Seifer F D,etal.Development and initial validation of a self-scored COPD Population Screener Questionnaire (COPD-PS)[J].COPD, 2008,5(2):85-95.

[40]Yawn B P, Mapel D W, Mannino D M,etal. Development of the Lung Function Questionnaire (LFQ) to identify airflow obstruction[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2010,5:1-10.

[41]Dirven J A, Tange H J, Muris J W,etal. Early detection of COPD in general practice: patient or practice managed? A randomised controlled trial of two strategies in different socioeconomic environments[J].Prim Care Respir J, 2013,22(3):331-337.

[42]López Varela M V, Montes de Oca M, Rey A,etal. Development of a simple screening tool for opportunistic COPD case finding in primary care in Latin America: The PUMA study[J].Respirology, 2016,21(7):1227-1234.

[43]Levy M L, Fletcher M, Price D B,etal. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: diagnosis of respiratory diseases in primary care[J].Prim Care Respir J, 2006,15(1):20-34.

[44]石喆,王石林,汪海燕,等.適宜國人BMI分級的慢性阻塞性肺疾病篩查問卷的檢驗與評價[J].中華全科醫(yī)師雜志,2014,13(3):184-187.

[45]Tian J, Zhou Y, Cui J,etal． Peak expiratory flow as a screening tool to detect airflow obstruction in a primary health care setting[J]．Int J Tuberc Lung Dis, 2012,16(5):674-680．

[46]Jithoo A, Enright P L, Burney P,etal. Case-finding options for COPD: results from the Burden of Obstructive Lung Disease study[J].Eur Respir J, 2013,41(3):548-555．

[47]田佳.成人呼氣峰流速預(yù)計值公式建立及其在COPD患者氣流受限初篩中的作用研究[D].廣東:廣州醫(yī)學(xué)院,2010.

[48]Cui J, Zhou Y, Tian J,etal. A discriminant function model as an alternative method to spirometry for COPD screening in primary care settings in China[J].J Thorac Dis, 2012,4(6):594-600.

[49]Bajc M, Markstad H, Jarenback L,etal. Grading obstructive lung disease using tomographic pulmonary scintigraphy in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and long-term smokers[J].Ann Nucl Med, 2015,29(1):91-99.

[50]Lutchmedial S M, Creed W G, Moore A J,etal. How Common Is Airflow Limitation in Patients With Emphysema on CT Scan of the Chest[J].Chest, 2015,148(1):176-184.

[51]McDonough J E, Yuan R, Suzuki M,etal. Small-airway obstruction and emphysema in chronic obstructive pulmonary disease[J].N Engl J Med, 2011,365(17):1567-1575.

[52]Ofir D, Laveneziana P, Webb K A,etal. Mechanisms of dyspnea during cycle exercise in symptomatic patients with GOLD stage Ⅰ chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Respir Crit Care Med, 2008,177(6):622-629.

[53]Diaz O, Morales A, Osses R,etal. Six-minute-walk test and maximum exercise test in cycloergometer in chronic obstructive pulmonary disease. Are the physiological demands equivalent[J].Arch Bronconeumol, 2010,46(6):294-301．

[54]Alhamad E H. The six-minute walk test in patients with pulmonary sarcoidosis[J].Ann Thorac Med, 2009,4(2):60-64．

延安市科技發(fā)展攻關(guān)項目(2015KW-09)

716000 陜西 延安，延安大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科

張彩蓮，E-mail：cailiangirl@163.com

R563.9

A

1002-3429(2017)06-0112-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.038

2017-03-08 修回時間：2017-04-10)