原發(fā)性開角型青光眼(POAG)是一種發(fā)病隱匿的、不可逆的致盲性眼病，主要的治療方法是通過降低眼壓控制視野損害的的進(jìn)展。降眼壓藥物因其安全性高、副作用小，一直是POAG的一線治療方法。隨著激光技術(shù)的發(fā)展，無創(chuàng)的青光眼激光治療技術(shù)，如選擇性激光小梁成形術(shù)(selective laser trabeculoplasty,SLT)，因其不但能取得與降眼壓藥物相同的降壓效果，而且無并發(fā)癥發(fā)生，因此得到越來越廣泛的應(yīng)用。微脈沖小梁激光成形術(shù)(micropulse laser trabrculoplasty,MLT)是在SLT基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一種新型激光治療技術(shù)。通過對(duì)小梁組織施以高頻重復(fù)脈沖形式的域下激光治療，達(dá)到降低眼壓的目的。本研究即觀察MLT在治療原發(fā)性開角型青光眼中的作用及不良反應(yīng)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2016年9～10月于我院就診并長期隨訪的POAG患者23例，選取其中病情稍重的1只眼進(jìn)行MLT治療。其中男性15例，女性8例，年齡(61.17±14.47)歲。

入組標(biāo)準(zhǔn)：符合國際地域性和流行病學(xué)眼科學(xué)會(huì)(ISGEO)關(guān)于POAG的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前均只接受前列腺素類藥物治療，眼壓≤25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，視野為進(jìn)展期的患者。所有患者治療前用藥方案持續(xù)至少3個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾行ALT、SLT或?yàn)V過手術(shù)治療的患者；(2)晚期POAG患者；(3)具有眼部其他器質(zhì)性病變的患者；(4)具有除高血壓外的其他全身系統(tǒng)疾病患者。

二、研究方法

所有患者均接受360度前房角小梁網(wǎng)MLT治療。治療后觀察1 h，觀察是否出現(xiàn)一過性高眼壓。在治療前進(jìn)行視力、前房、眼壓檢查，治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨診，復(fù)查視力、眼壓，并觀察前房是否存在炎癥反應(yīng)。

MLT治療儀：MicroPulse○R IRIDEX IQ 577TMnm激光系統(tǒng)(科林公司)，激光波長為577 nm，光斑大小300 μm，持續(xù)時(shí)間300 ms，能量1000 mV，脈沖模式15%占空比。

治療方法：奧布卡因滴眼液表面麻醉后，放置MLT專用Ritch 4-Mirror前房角鏡，瞄準(zhǔn)光束聚焦于色素小梁網(wǎng)，開始進(jìn)行激光擊射。Ritch 4-Mirror前房角鏡設(shè)計(jì)有可旋轉(zhuǎn)有指標(biāo)定位環(huán)，將360度房角平均分為12等分，根據(jù)其刻度指示，每個(gè)鐘點(diǎn)位進(jìn)行10點(diǎn)MLT激光治療，全周360度房角共進(jìn)行120點(diǎn)MLT激光治療。

MLT術(shù)后用藥：全部20例患者均未發(fā)生治療后一過性高眼壓。在術(shù)后6個(gè)月的觀察期內(nèi)，所有患者繼續(xù)維持治療前的藥物治療方案，未增加或減少治療藥物。

觀察指標(biāo)：遠(yuǎn)視力及最佳矯正視力：采用LogMAR視力表，小數(shù)記錄方法。眼壓使用Goldmann眼壓計(jì)測量眼壓3次取平均值，測量眼壓均為上午8:00～10:00之間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、眼壓

患者治療前平均眼壓(21.5±2.50)mmHg，范圍18～25 mmHg，治療后1周眼壓(18.83±1.83)mmHg，較治療前平均下降(3.42±1.73)mmHg，降幅15.89%；治療后1個(gè)月眼壓(18.75±1.66)mmHg，較治療前下降(2.83±1.85)mmHg，降幅13.18%；治療后3個(gè)月眼壓為(18.83±1.59)mmHg，較治療前下降(2.67±1.67)mmHg，降幅12.40%；治療后6個(gè)月眼壓為(18.83±1.70)mmHg，較治療前下降2.50±1.45 mmHg，降幅11.63%。治療后各監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)眼壓下降的幅度較治療前均有下降，差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但在治療后各時(shí)間點(diǎn)之間的眼壓下降差異，無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、最佳矯正遠(yuǎn)視力

治療前視力為0.62±0.31；治療后6個(gè)月的視力為0.60±0.25。差異無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

三、前房炎癥反應(yīng)

治療后各次隨訪，均未發(fā)現(xiàn)患者有明顯的前房炎癥反應(yīng)。

討 論

在POAG眾多的危險(xiǎn)因素中，控制眼壓是目前公認(rèn)的控制青光眼病情進(jìn)展最為有效的方法。激光治療是降低眼壓的基本方法之一。POAG的激光治療方法主要有氬激光小梁成形術(shù)(argon laser trabeculoplasty,ALT)和SLT。

ALT是通過氬激光對(duì)小梁組織的燒灼作用，激光作用局部的小梁組織形成瘢痕，瘢痕收縮后擴(kuò)張周邊的小梁網(wǎng)，促進(jìn)房水外流。這種激光治療方式屬于有創(chuàng)的激光治療方法，限制了激光治療的重復(fù)應(yīng)用和進(jìn)一步治療的效果[1]。

在1983年，Anderson等[2]發(fā)現(xiàn)特定的光輻射可以選擇性的作用于色素結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生破壞作用。1995年Latina等[3]利用這一概念，發(fā)現(xiàn)含特定波長的激光可以選擇性地?fù)糁泻猩氐男×航M織。SLT是利用Q開關(guān)倍頻532 nm Nd:YAG激光對(duì)小梁網(wǎng)進(jìn)行治療，利用色素小梁細(xì)胞可以吸收能量，而非色素小梁細(xì)胞及周圍組織不受激光影響這一特性達(dá)到治療目的。

MLT是在SLT基礎(chǔ)上的一種新型的小梁激光治療方法。MLT采用的也是Nd: YAG激光，但在作用方式上，由持續(xù)的作用方式改為脈沖的作用方式，激光作用時(shí)間與間隔時(shí)間-占空比-為15%。這種治療方法繼續(xù)降低了激光對(duì)小梁網(wǎng)細(xì)胞可能產(chǎn)生的損害，以及可能誘發(fā)瘢痕化及其他副損傷的可能性。提高了激光治療的安全性。事實(shí)也證明，在本組患者中，在進(jìn)行MLT治療后，無一例患者發(fā)生前房炎癥反應(yīng)。

在SLT治療POAG的臨床觀察中，研究結(jié)果顯示，SLT具有明確的降眼壓效果。接受360度SLT治療的降壓效果與前列腺素眼液的降壓效果相當(dāng)[4，5]。其治療效果的長期療效也得到了肯定。Lai等[6]對(duì)中國人新診斷POAG或高眼壓癥患者進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，SLT治療后5年眼壓下降8.6 mmHg，降低率為32.1%。Weinand等[7]報(bào)道52例POAG接受180度前房角小梁網(wǎng)SLT治療術(shù)后1、2、3和4年后的成功率分別為60%、53%、44%和44%。其重復(fù)治療的作用也得到了肯定。Hong等[8]研究發(fā)現(xiàn)，首次360度前房角小梁網(wǎng)SLT治療失敗后，重復(fù)360度前房角小梁網(wǎng)的SLT治療仍然安全、有效。

MLT的激光原理與SLT治療相同，但是其更改了激光作用模式，改為了微脈沖的形式。新的治療方法能否維持或提高SLT的降壓作用，以及能夠降低激光可能帶來的潛在損傷，還需要進(jìn)一步的觀察。Jacky等[9]觀察發(fā)現(xiàn)，MLT能夠?qū)OAG的眼壓下降19.5%，成功率為72.9%。其眼壓下降程度與本研究結(jié)果相似。但也有研究顯示[10]，MLT的安全性雖高，但其治療效果欠佳，其降眼壓的效果較差。

本研究結(jié)果雖然顯示MLT具有較為明顯降眼壓的效果，但是其降壓幅度與SLT的降壓幅度比較，明顯不足。MLT的微脈沖模式明顯降低了對(duì)前房角小梁網(wǎng)產(chǎn)生的潛在的損害，降低了治療風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也降低了治療效力。其更遠(yuǎn)期的療效及不良反應(yīng)，還需要更多的研究進(jìn)行觀察。

[1] Hollo G. Argon and low energy, pulsed Nd: YAG laser trabeculoplasty. A prospective, comparative clinical and morphological study. Acts Ophthalmol Scand, 1996,74:126-131.

[2] Anderson RR, Parrish JA. Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science, 1983,220:524-527.

[3] Latina MA, Park C, Selective targeting of trabecular meshwork cells :in vitro studies of pulsed and CW laser interactions.Exp Eye Res, 1995,60:359-371.

[4] Nagar M, Luhishi E, Shah N. Intraocular pressure control and fluctuation: the effect of treatment with selective laser trabeculoplasty.Br J Ophthalmol，2009,93:497-501.

[5] Katz LJ, Steinmann WC, Kabir A, et al. Selective laser trabeculoplasty versus medical therapy as initial treatment of glaucoma: a prospective, randomized trial. J Glaucoma,2012,21:460-468.

[6] Lai JS, Chua JK, Tham CC, et al. Five-year follow up of selective laser trabeculoplasty in Chinese eyes.Clin Exp Ophthalmol, 2004,32:368-372.

[7] Weinand FS, Althen F. Long-term clinical results of selective laser trabeculoplasty in the treatment of primary open angle glaucoma. Eur J Ophthalmol, 2006,16:100-104.

[8] Hong BK, Winer JC, Martone JF, et al. Repeat selective laser trabeculoplasty. Glaucoma, 2009,18:180-183.

[9] Lee JW, Yau GS, Yick DW, et al. micropulse laser trabeculoplasty for the treatment of open-angle glaucoma.Medicine 2015,94:2075.

[10] Chudoba T, Sempiriska-Szewczyk J, Filipiak E, et al. Micropulse 577nm laser trabeculoplasty-a prospective pilot study.Klin Ocnza,2014,116:174-179.