白內(nèi)障手術(shù)期間保持前房穩(wěn)定具有重要意義，若手術(shù)過程中出現(xiàn)前房變淺現(xiàn)象，開展撕囊時(shí)易導(dǎo)致前囊產(chǎn)生放射狀撕裂，同時(shí)在手術(shù)器械進(jìn)至眼內(nèi)時(shí)易觸及角膜內(nèi)表面及虹膜，加重術(shù)后炎癥反應(yīng)、角膜水腫[1]。目前，多數(shù)眼科醫(yī)師為維持深前房多采用黏彈劑，白內(nèi)障手術(shù)過程中應(yīng)用黏彈劑能維持前房，并對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行覆蓋，從而有效保護(hù)角膜，減少角膜水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但研究報(bào)道，應(yīng)用黏彈劑可使熱損傷加重，黏彈劑殘留可導(dǎo)致術(shù)后眼壓上升及感染風(fēng)險(xiǎn)增加，引起更多角膜內(nèi)細(xì)胞丟失[2]。因此部分眼科醫(yī)師提倡應(yīng)用前房維持器(anterior chamber maointainer,ACM)，在白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)內(nèi)應(yīng)用前房維持器能在有效維持前房深度基礎(chǔ)上，便于撕囊，減少黏彈劑應(yīng)用；同時(shí)通過灌注前房維持器能不斷清除晶狀體皮質(zhì)及滲出物，改善術(shù)后炎癥反應(yīng)，維持相對(duì)穩(wěn)定的前房壓力，減少術(shù)后黃斑囊樣水腫、脈絡(luò)膜上腔出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3，4]。但少數(shù)醫(yī)師認(rèn)為在白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)內(nèi)應(yīng)用ACM連續(xù)保持前房下灌注，可產(chǎn)生渦流并引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損[5]。本研究為改善白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)效果，在手術(shù)過程中應(yīng)用多孔灌注前房維持器，進(jìn)一步分析其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、入選標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選患者均經(jīng)臨床檢查確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障；②患者年齡≥40歲；③無凝血障礙；④本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑤所有患者對(duì)本研究均知情，簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他眼內(nèi)疾??；②存在晶狀體脫位或不全脫位現(xiàn)象；③眼壓>21 mmHg；④角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)<1500個(gè)/mm2，前房深度<2.25 mm，散瞳充分后瞳孔直徑<7.5 mm；⑤存在眼部手術(shù)既往史、激光手術(shù)既往史。

二、一般資料

選取我院2015年1月至2016年8月收治的80例(80只眼)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者作為研究對(duì)象，均符合年齡相關(guān)性白內(nèi)障入選標(biāo)準(zhǔn)，均實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)治療。將手術(shù)中應(yīng)用黏彈劑40例患者納入對(duì)照組，其中男性21例，女性19例，年齡40～75歲，平均年齡(60.59±9.74)歲；右眼25例，左眼15例；Emery晶狀體核硬度分級(jí)：8例Ⅱ級(jí)，13例Ⅲ級(jí)，19例Ⅳ級(jí)。將手術(shù)中應(yīng)用多孔灌注前房維持器的40例患者納入研究組，其中男性22例，女性18例，年齡40～78歲，平均年齡(60.68±10.18)歲；右眼23例，左眼17例；Emery晶狀體核硬度分級(jí)：10例Ⅱ級(jí)，14例Ⅲ級(jí)，16例Ⅳ級(jí)。兩組患者在年齡、性別等基本資料上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

三、方法

對(duì)照組患者應(yīng)用黏彈劑持續(xù)維持前房下環(huán)形撕囊，輔助超聲乳化方式將混濁晶狀體、皮質(zhì)吸出；研究組患者在超聲乳化吸出術(shù)中應(yīng)用ACM，應(yīng)用連接灌注液(復(fù)方氯化鈉注射液，遼源市泓源制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22026305)的前房維持器持續(xù)維持前房下環(huán)形撕囊，輔助超聲乳化方式將混濁晶狀體、皮質(zhì)吸出。研究組患者在顳下方角膜邊緣處行前房穿刺口1.5 mm，手術(shù)過程中放置多孔灌注ACM，并在角膜邊緣10點(diǎn)鐘位置做前房穿刺口1.2 mm實(shí)施灌注液下撕囊。兩組患者均常規(guī)性的在角膜邊緣2點(diǎn)鐘位置做角膜側(cè)切口1.2 mm，并在10:30點(diǎn)鐘位置行透明角膜切口3.0 mm。手術(shù)中應(yīng)用Infiniti超聲乳化儀的ozil針頭，實(shí)施囊袋內(nèi)超乳劈核技術(shù)吸出白內(nèi)障。吸出白內(nèi)障手術(shù)完成后，對(duì)照組患者將黏彈劑注入前房、囊袋內(nèi)，兩組患者均將折疊型非球面人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，形成前房，水密切口。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成操作，手術(shù)實(shí)施過程順利，術(shù)中未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，詳細(xì)記錄手術(shù)時(shí)間及超聲乳化時(shí)間、超聲乳化能量。術(shù)后給予兩組患者3個(gè)月隨訪。

四、觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、超聲乳化時(shí)間、超聲乳化能量)、手術(shù)前后視力水平、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、內(nèi)皮細(xì)胞丟失率、角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積變異系數(shù)、中央角膜厚度、角膜散光、術(shù)源性散光水平。①角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、角膜散光：采用角膜地形圖儀、非接觸式的角膜內(nèi)皮顯微鏡觀察。②術(shù)源性散光水平：根據(jù)患者手術(shù)前后角膜曲率、應(yīng)用Vector分析法計(jì)算。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、手術(shù)指標(biāo)

兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、平均超聲乳化時(shí)間、平均超聲乳化能量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

二、視力與眼壓

術(shù)后3個(gè)月兩組患者視力水平均高于術(shù)前，眼壓水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月兩組患者視力、眼壓水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

三、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、內(nèi)皮細(xì)胞丟失率

術(shù)后3個(gè)月兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于術(shù)前，內(nèi)皮細(xì)胞丟失率均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、內(nèi)皮細(xì)胞丟失率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

四、角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積變異系數(shù)與中央角膜厚度

術(shù)后3個(gè)月兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積變異系數(shù)、中央角膜厚度均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積變異系數(shù)、中央角膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

五、角膜散光、術(shù)源性散光水平

術(shù)后3個(gè)月兩組患者角膜散光水平均高于術(shù)前，術(shù)源性散光水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月兩組患者角膜散光、術(shù)源性散光水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表3 兩組患者手術(shù)前后視力、眼壓水平比較

表4 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、內(nèi)皮細(xì)胞丟失率比較

表5 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積變異系數(shù)、中央角膜厚度比較

表6 兩組患者手術(shù)前后角膜散光、術(shù)源性散光水平比較

討 論

研究顯示，白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、切口小、術(shù)中組織損傷小等優(yōu)勢(shì)，術(shù)后患者視力能快速恢復(fù)，采用白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)能有效降低術(shù)后玻璃體溢出及前房出血、晶狀體皮質(zhì)殘留等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)術(shù)中撕囊、植入人工晶狀體，加之黏彈劑的應(yīng)用，能有效保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞，維持眼內(nèi)正常結(jié)構(gòu)[9]。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)內(nèi)應(yīng)用黏彈劑能在角膜內(nèi)皮細(xì)胞的表面形成一層保護(hù)膜，減輕術(shù)中機(jī)械性損傷，減少灌注液直接接觸，維持前房深度，在臨床手術(shù)中得到廣泛開展與應(yīng)用[10，11]。少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，超聲乳化中應(yīng)用黏彈劑可導(dǎo)致超聲乳化引起的角膜熱損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，手術(shù)過程中黏彈劑能由切口處溢出，導(dǎo)致眼壓無法維持動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，術(shù)后黏彈劑殘留可造成感染風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。若在手術(shù)期間應(yīng)用前房維持器能在最大程度維持前房深度情況下，維持前房深度動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，盡管存在切口滲漏風(fēng)險(xiǎn)，但在恒定壓力下灌注液能及時(shí)補(bǔ)充，保持前房深度不變；于超聲乳化吸出期間連續(xù)多孔灌注前房維持器，能減輕超聲乳化引起的角膜熱損傷。同時(shí)在應(yīng)用黏彈劑保持前房深度過程中，若在無灌注狀況下超聲乳化手柄從切口自主進(jìn)入眼內(nèi)，可增加前房塌陷風(fēng)險(xiǎn)，超聲乳化易觸及角膜、虹膜，在超聲乳化頭反復(fù)多次進(jìn)出眼內(nèi)后，極易引起前房變淺，增加手術(shù)操作難度。本研究在白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)中應(yīng)用多孔灌注前房維持器，具備2套ACM、超聲乳化頭灌注系統(tǒng)，能預(yù)防在無灌注狀況下超聲乳化頭進(jìn)入眼內(nèi)，避免前房涌動(dòng)、晶狀體抖動(dòng)，安全性高。

白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)作為臨床常用手術(shù)，療效顯著，但在手術(shù)過程中可因患者年齡、超聲乳化時(shí)間、晶狀體核硬度、超聲乳化能量、人工晶狀體植入等多種因素導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損，造成術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞缺失，引發(fā)角膜水腫、角膜失代償?shù)炔涣挤磻?yīng)。因此在實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)前應(yīng)采取合理方法控制上述危險(xiǎn)因素，以減少手術(shù)研究誤差，避免或減輕角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷。Jain[13]等研究發(fā)現(xiàn)，在超聲乳化手術(shù)過程中應(yīng)用黏彈劑、前房維持器維持前房，手術(shù)期間實(shí)驗(yàn)組患者整個(gè)過程均采用前房維持器保持前房灌注，術(shù)后30 d前房維持器組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為7.38%，黏彈劑組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為7.47%，兩組比較無明顯差異。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)后3個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于術(shù)前，內(nèi)皮細(xì)胞丟失率均高于術(shù)前，存在顯著性差異；但兩組患者術(shù)后3個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、內(nèi)皮細(xì)胞丟失率相近；提示在白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)過程中應(yīng)用多孔灌注前房維持器、黏彈劑均能有效減輕角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷，調(diào)節(jié)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、內(nèi)皮細(xì)胞丟失率。但有研究顯示[14]，在超聲乳化手術(shù)中致密性晶狀體核硬度可導(dǎo)致角膜內(nèi)膜細(xì)胞丟失風(fēng)險(xiǎn)增加。若人們出現(xiàn)年齡相關(guān)性白內(nèi)障可隨著年齡的增加而減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量，晶狀體核硬度分級(jí)增高，超聲乳化能量增大，延長(zhǎng)超聲乳化時(shí)間，增加角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致術(shù)后患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失增多。

角膜內(nèi)皮細(xì)胞的面積變異系數(shù)能對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積變異程度進(jìn)行較好的反映，角膜內(nèi)皮細(xì)胞的面積變異系數(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的代謝應(yīng)激反應(yīng)具有更高的敏感性，是目前臨床醫(yī)學(xué)判定角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損的重要的靈敏性指標(biāo)；中央角膜厚度改變能對(duì)角膜角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損程度進(jìn)行直接反映[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者視力、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積變異系數(shù)、中央角膜厚度、角膜散光、術(shù)源性散光水平恢復(fù)效果比較，無明顯差異；提示應(yīng)用多孔灌注前房維持器能有效促進(jìn)視力水平恢復(fù)，調(diào)節(jié)眼壓，改善眼部形態(tài)學(xué)。術(shù)后角膜厚度增加分析原因可能是因角膜內(nèi)皮細(xì)胞的屏障功能、泵水功能減弱，手術(shù)期間多種物理、化學(xué)因素引起的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷是造成中央角膜厚度增加的主要原因。術(shù)后早期術(shù)源性散光增大的原因和切口處水腫、角膜增厚、眼壓波動(dòng)等情況存在關(guān)聯(lián)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，切口處水腫不斷消退，術(shù)源性散光不斷減小。但本研究存在一定不足，選取樣本量較少，觀察時(shí)間較短，未對(duì)患者遠(yuǎn)期療效及安全性進(jìn)行觀察，后面增加樣本量進(jìn)行深入性研究，強(qiáng)化研究結(jié)果可信度。

綜上所述，在白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)中應(yīng)用多孔灌注前房維持器療效顯著，臨床應(yīng)用價(jià)值高，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重性并發(fā)癥，安全性高；能在維持前房深度動(dòng)態(tài)穩(wěn)定基礎(chǔ)上，提高患者視力水平，調(diào)節(jié)眼壓，控制眼壓穩(wěn)定，減輕角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷，利于患者視覺功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量。

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