何 靖

術中應用琥珀酰明膠注射液致過敏性休克一例

何 靖

琥珀酰明膠；過敏反應；休克

琥珀酰明膠為麻醉和手術過程中常用的一種血漿膠體代用品，主要通過增加血容量提高動脈壓和外周灌注壓，用于低血容量休克、手術創(chuàng)傷及燒傷等患者的血容量補充以及椎管內(nèi)麻醉后患者低血壓的預防[1]。琥珀酰明膠最常見不良反應是過敏反應，嚴重時會引起過敏性休克。本文回顧性分析掌骨骨折切開復位內(nèi)固定術中應用琥珀酰明膠注射液致過敏性休克1例的臨床資料報告如下。

1 病例資料

男，50歲。因右手外傷伴疼痛不適1周入院。門診X線檢查診斷右手第五掌骨骨折，收入院擇期手術。體重90 kg，身高175 cm；有高血壓病病史5年和2型糖尿病病史2年，自服尼群地平和二甲雙胍治療，血壓和血糖控制良好；有慢性腎功能不全病史1年；有龍蝦過敏史，否認藥物過敏史。術前血常規(guī)檢查提示輕度貧血(血紅蛋白105 g/L)，肝功能正常，尿素、肌酐和空腹血糖輕度升高(尿素8.5 mmol/L，肌酐165 μmol/L，空腹血糖7.0 mmol/L)，血清電解質正常，心電圖及胸部X線檢查未見明顯異常。擬在臂叢神經(jīng)阻滯下行右手第五掌骨骨折切開復位內(nèi)固定術，術前評估美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉耐受力(ASA)分級Ⅱ級，麻醉耐受良好。患者入室后常規(guī)行心電監(jiān)測，血壓145/90 mmHg，心率89/min，經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)0.99。靜脈給予咪達唑侖1 mg鎮(zhèn)靜，乳酸鈉林格液每小時10～12 ml/kg預注。高頻超聲儀引導下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，超聲探頭置于腋窩掃描腋動脈和腋靜脈,清晰分辨橈、尺、正中神經(jīng)圍繞腋動脈排列，采用平面內(nèi)穿刺技術直接進針沿腋動脈分別向橈、尺、正中神經(jīng)注入0.5%羅哌卡因和1.5%利多卡因局部麻醉藥混合液共20 ml。操作完成后30 min患者橈、尺、正中神經(jīng)阻滯完善。術中持續(xù)面罩吸氧2 L/min。術程40 min時，考慮患者術前禁食和禁飲時間較長(手術時間傍晚)，為預防術中低血容量致重要器官缺血、缺氧，予琥珀酰明膠注射液500 ml靜脈滴注。靜脈滴注約30 ml(10 min)時患者血壓從140/85 mmHg驟降至70/45 mmHg，心率由89/min升至120/ min，SpO2由0.99降至0.80，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、呼吸困難，但四肢和胸部并未出現(xiàn)紅斑，排除局部麻醉藥物中毒和抗生素過敏(術前未預防性使用抗生素)等因素后考慮琥珀酰明膠所致過敏性休克。立即停止靜脈滴注琥珀酰明膠，改以每小時15 ml的速度靜脈輸注乳酸鈉林格液，靜脈推注0.1%腎上腺素 0.2 ml，靜脈滴注氫化可的松200 mg。2 min后患者血壓升至90/55 mmHg，維持5 min后又降至60/30 mmHg，再次靜脈推注0.1%腎上腺素 0.2 ml、異丙嗪 25 mg，并多次靜脈推注去氧腎上腺素共500 μg。20 min后患者血壓升至90～100/45～69 mmHg，心率降至90～110/min，SpO2升至0.88，此時患者面部潮紅，胸口紅色皮疹，體溫39℃，大汗淋漓，雙肺聽診呼吸音粗并可聞及少量濕啰音。15 min后患者血壓再次降至80/55 mmHg，改去甲腎上腺素每小時0.05 μg/kg靜脈泵注。急查血氣分析：pH 7.30，二氧化碳分壓(PaCO2)33.70 mmHg，氧分壓(PaO2) 46.00 mmHg，剩余堿-9.2 mmHg；血鉀3.19 mmol/L；血糖7.1 mmol/L。立即中斷手術轉入ICU繼續(xù)治療。術后當日床旁胸部X線檢查示雙肺滲出，雙側胸腔積液；查血白細胞 18.7×109/L，降鈣素原(3 ng/ml)和C反應蛋白(200 mg/L)升高。術后診斷：肺部感染，I型呼吸衰竭，過敏性休克?？垢腥就瑫r繼續(xù)給予抗過敏治療，并予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。術后4 h患者胸口皮疹逐漸消退。術后7 d患者血氣分析指標恢復正常，胸部X線檢查提示雙肺滲出較前好轉，轉入普通病房。

2 討論

琥珀酰明膠過敏性休克發(fā)生率1/(6000～13 000)，機制可能與琥珀酰明膠和肥大細胞相互作用有關[1]。琥珀酰明膠可引起組胺等血管活性物質釋放致過敏性休克；也可能是明膠分子或明膠分子與血液中某些分子結合激活補體引起過敏性休克[2]。

2015年修訂的“過敏反應的診斷和處理指南”及世界過敏組織(world allergy organization， WAO)[3]指出，嚴重過敏反應的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)，血清學檢測可以對其進行進一步驗證。過敏反應主要包括皮膚、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)及胃腸道反應等。既往文獻報道，琥珀酰明膠引起的過敏反應一般發(fā)生在用藥過程中，特別是用藥后30 min內(nèi)，很少發(fā)生在當天靜脈滴注結束后和連續(xù)用藥過程中，以速發(fā)型過敏反應為主，難以預測，程度嚴重[1，4]。發(fā)生過敏性休克的患者大部分伴有皮膚損害，部分還有局部水腫、發(fā)熱、心率加快、惡心及嘔吐等癥狀。過敏反應血清學檢測包括類胰蛋白酶、組胺及血小板活化因子等。血清類胰蛋白酶的測定可以幫助確診嚴重過敏反應，一般血清中檢測到類胰蛋白酶的時間在發(fā)生嚴重過敏反應后30 min，1 h達高峰，后緩慢下降，過敏反應發(fā)生后24 h其濃度可降至正常水平[5]。

本例靜脈滴注琥珀酰明膠約30 ml(10 min)時出現(xiàn)血壓下降、心率增快，相繼出現(xiàn)寒戰(zhàn)、呼吸困難、低氧血癥及皮疹等臨床表現(xiàn)，胸部X線檢查提示雙肺滲出，患者有龍蝦過敏史，術前未使用抗生素，行超聲引導下腋路臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉操作過程順利，無穿刺入血管可能，操作完成后30 min內(nèi)沒有局部麻醉藥物中毒表現(xiàn)，故考慮琥珀酰明膠所致過敏性休克。該患者術后早期出現(xiàn)肺部感染及胸腔積液等與手術應激及術前存在慢性腎功能不全、2型糖尿病病史導致免疫功能低下有關。因此，該患者按照過敏性休克進行治療，首選腎上腺素，同時給予異丙嗪、糖皮質激素，并給予抗感染、物理降溫及無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸等處理肺部感染，患者預后良好。

琥珀酰明膠引起過敏性休克可顯著增加麻醉和手術風險，故醫(yī)護人員在應用此藥前應仔細詢問患者過敏史。對術前存在肝腎功能不全患者，應慎用琥珀酰明膠。對有明膠或肉類過敏史患者使用琥珀酰明膠前應行皮膚點刺試驗[1]。對已出現(xiàn)休克患者，可通過迅速檢測血清類胰蛋白酶水平來明確是否過敏反應。本例因我院條件有限未行血清類胰蛋白酶水平檢測。本例提示臨床在使用琥珀酰明膠過程中應仔細觀察患者臨床表現(xiàn)，注意過敏反應，一旦發(fā)生過敏反應要做到及早發(fā)現(xiàn)、及時診斷，并盡早治療。

[1] 劉紅，史蕤，李然，等.琥珀酰明膠致過敏性休克案例報道及文獻調(diào)研[J].中國新藥雜志，2016，25(19):2272-2276.

[2] 黃月瑩，高欣濤，劉弘.琥珀酰明膠注射液致過敏性休克1例[J].藥物流行病學雜志，2016，25(1):62-63.

[3] Simons F E, Ebisawa M, Sanchez Borges M,etal. 2015 update of the evidence base: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines[J].World Allergy Organ J, 2015,8(1):32.

[4] 袁海浪，吳晶，甘戈.59例琥珀酰明膠注射液不良反應報告分析[J].臨床合理用藥雜志，2016，9(3):163-164.

[5] Krishna M T, York M, Chin T,etal. Multi-centre retrospective analysis of anaphylaxis during general anaesthesia in the United Kingdom: aetiology and diagnostic performance of acute serum tryptase[J].Clin Exp Immunol, 2014,178(2):399-404.

211100 南京，江寧醫(yī)院麻醉科

R593.1

B

1002-3429(2017)11-0053-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.017

2017-08-19 修回時間：2017-09-12)