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        食管內(nèi)尖銳異物致食管瘺誤診為百草枯中毒

        2017-03-07 02:19:15劉文格靳海峰
        臨床誤診誤治 2017年11期
        關(guān)鍵詞:棗核百草病史

        劉 貞,劉 宗,劉文格,靳海峰

        食管內(nèi)尖銳異物致食管瘺誤診為百草枯中毒

        劉 貞,劉 宗,劉文格,靳海峰

        異物;食管;食管瘺;誤診;中毒

        近年來誤服棗核患者逐漸增多,因棗核尖銳,嵌頓于消化道內(nèi)可引起感染、消化道出血及穿孔等并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道在美國由于吞咽異物及食團(tuán)嵌頓每年死亡例數(shù)可達(dá)1500例[1]。當(dāng)誤服棗核后出現(xiàn)不適時,患者經(jīng)常就近到基層醫(yī)院就診,由于基層醫(yī)院醫(yī)師對其危害性認(rèn)識不足或檢查條件有限,容易造成誤漏診。解放軍白求恩國際和平醫(yī)院消化內(nèi)科近期診治誤服棗核致食管瘺1例,早期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診誤診為百草枯中毒,給患者造成嚴(yán)重不良后果,現(xiàn)回顧分析其臨床資料報(bào)告如下。

        1 病例資料

        男,68歲。因咽痛及下咽困難3 d入院?;颊? d前進(jìn)食后自感咽痛,伴下咽困難、口干,有咳嗽、咳痰、反酸、胃灼熱,有時有胸悶、氣短,自訴次日出現(xiàn)發(fā)熱(體溫不詳),在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,行上消化道X線造影檢查示食管中段黏膜中斷、胃炎;雙肺紋理增多、左下肺囊性變。患者自訴出現(xiàn)上述不適前曾噴灑百草枯,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按百草枯中毒治療(具體不詳)無效。入我院當(dāng)日行毒物分析示膽堿酶活力100%,送檢血液中未檢出百草枯及其他毒物成分,尿液百草枯定性試驗(yàn)陰性。胸部CT檢查示食管中上段壁增厚,食管內(nèi)可疑異物(約主動脈弓水平);雙肺炎癥,部分為陳舊性病變,左肺下葉支氣管擴(kuò)張;雙側(cè)胸膜肥厚。有糖尿病病史5年,皮下注射胰島素治療;有冠心病病史2年,間斷服用保心丸等治療。查體:體溫37℃,脈搏96/min,血壓158/86 mmHg。頸部及胸前無皮下氣腫。雙肺呼吸音粗。腹軟,上腹壓痛,無反跳痛。急查血白細(xì)胞12.77×109/L,中性粒細(xì)胞0.824,血紅蛋白138 g/L,血小板171×109/L;凝血酶原時間12.6 s,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.14,部分凝血酶原時間26.6 s,纖維蛋白原含量5.91×109/L;血糖15 mmol/L;肝腎功能、心肌酶及電解質(zhì)檢查未見明顯異常。為明確診斷,入院次日行電子內(nèi)鏡檢查,進(jìn)鏡至距門齒26 cm可見一棗核橫向嵌頓于食管,兩端均扎入食管較深,可見較多膿液溢出,用異物鉗取出棗核一端使棗核轉(zhuǎn)為順食管方向,用圈套器套取后取出體外;再次進(jìn)鏡可見食管距門齒26 cm處2處相對應(yīng)黏膜破損,兩端可見食管瘺,有膿液溢出,創(chuàng)面未見活動性出血。術(shù)后診斷:食管異物,食管瘺。追問病史,患者訴3 d前曾進(jìn)食含大棗年糕。術(shù)后予以禁食水,給予抑酸、抗感染、補(bǔ)液及營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后第2日患者上腹壓痛消失;術(shù)后第3日患者咽痛消失,無咳嗽、咳痰。入院后未出現(xiàn)發(fā)熱。術(shù)后1周復(fù)查血白細(xì)胞8.21×109/L,中性粒細(xì)胞0.646,血紅蛋白146 g/L,血小板336×109/L。食管泛影葡胺X線造影檢查示造影劑經(jīng)過食管各段,無狹窄及梗阻,管壁柔軟,食道中段右側(cè)壁可見少量造影劑滲出管腔外。食管X線造影檢查后次日患者不遵醫(yī)囑,自行進(jìn)流食,下午出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱,體溫最高38.2℃,伴胸悶。心電圖檢查示竇性心動過速,測血糖27.1 mmol/L,給予吸氧、退熱及降糖等對癥處理。分析患者出現(xiàn)發(fā)熱及寒戰(zhàn)與食管瘺有關(guān)。住院后第9日患者及其家屬放棄治療出院,后失訪。

        2 討論

        食管棗核嵌頓為消化科常見急癥之一,尤其是棗核較長且兩端較尖銳嵌頓者,如就診不及時,常會導(dǎo)致食管穿孔及縱隔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,重者可危及患者生命。消化道異物通常需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)、消化道內(nèi)鏡檢查結(jié)果等明確診斷。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為食管異物患者吞鋇劑后內(nèi)鏡檢查時有誤吸風(fēng)險(xiǎn),影響操作視野,可導(dǎo)致操作時間延長及取出困難[2]。本例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行消化道造影檢查未發(fā)現(xiàn)棗核,延誤治療。但如果該患者吞鋇劑后行胃鏡前小口進(jìn)水沖洗鋇劑,或可避免誤診。臨床上對懷疑有食管異物者應(yīng)在24 h內(nèi)行CT檢查,CT檢查診斷食管異物的敏感性及特異性優(yōu)于食管鋇劑造影檢查,對存在食管穿孔及縱隔積氣等并發(fā)癥患者作用更大,尤其是CT三維成像技術(shù)的應(yīng)用[3]。2016年歐洲消化內(nèi)鏡會指南不推薦食管異物患者行鋇劑檢查,對懷疑已經(jīng)出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥者建議行CT檢查[4]。另外,臨床上對懷疑上消化道異物者可直接行電子胃鏡檢查,無嚴(yán)重并發(fā)癥者可直接行內(nèi)鏡下異物取出術(shù)。

        有文獻(xiàn)報(bào)道,80%~90%的消化道異物可自行排出,10%~20%的消化道異物可經(jīng)內(nèi)鏡取出,僅1%消化道異物需外科手術(shù)治療[5]。本例來我院就診時發(fā)病時間超過72 h,已出現(xiàn)食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。2002年美國消化內(nèi)鏡學(xué)會指南建議體內(nèi)所有異物均應(yīng)在24 h內(nèi)取出[5];2016年歐洲消化內(nèi)鏡會指南建議胃內(nèi)尖銳異物24 h內(nèi)取出,食管尖銳異物2 h內(nèi)取出,最遲不超過6 h[4],但需考慮到在食管異物取出過程中,有可能落入未排空的胃內(nèi),導(dǎo)致取出困難。Loh等[6]報(bào)道食管異物患者異物嵌頓超過24 h,并發(fā)癥將增加14倍,可出現(xiàn)出血、穿孔、感染、縱隔及皮下氣腫、膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。本例異物嵌頓時間長,且棗核尖銳,出現(xiàn)感染及食管瘺等并發(fā)癥,經(jīng)積極治療后病情好轉(zhuǎn),但患者強(qiáng)烈要求出院。以往文獻(xiàn)報(bào)道,如食管異物患者異物經(jīng)內(nèi)鏡下取出困難或出現(xiàn)內(nèi)科難以治療的并發(fā)癥時需考慮外科手術(shù)治療[7]。另有文獻(xiàn)報(bào)道食管異物嵌頓十二指腸遠(yuǎn)端超過1周時間需手術(shù)介入[8]。

        分析本例誤診原因:①臨床表現(xiàn)不典型:本例臨床表現(xiàn)與百草枯中毒部分臨床表現(xiàn)相似,且患者自訴出現(xiàn)上述不適前曾噴灑百草枯,加之百草枯中毒多病情比較嚴(yán)重,很容易限制臨床醫(yī)師診斷思維,從而導(dǎo)致誤診。②病史采集不詳細(xì):本例就診初期接診醫(yī)生未全面認(rèn)真采集病史,未能發(fā)現(xiàn)食管異物相關(guān)病史。③未及時進(jìn)行相關(guān)檢查:本例就診初期接診醫(yī)生懷疑百草枯中毒時未建議患者到上級醫(yī)院行毒物分析,行上消化道造影檢查發(fā)現(xiàn)食管中段黏膜中斷時未進(jìn)一步行電子胃鏡檢查,且在患者按百草枯中毒治療病情不緩解時,未進(jìn)一步追問病史及分析病情。本例提示臨床醫(yī)師應(yīng)拓展診斷思維,遇及咽痛及腹痛患者時要詳細(xì)追問有無誤服異物史,并完善相關(guān)檢查,以避免食管異物延誤診斷造成食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

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        050082 石家莊,解放軍白求恩國際和平醫(yī)院消化內(nèi)科

        靳海峰,電話:18033826720;E-mail:jinhfhfjin@163.com

        R649.4

        B

        1002-3429(2017)11-0023-02

        10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.008

        2017-07-28 修回時間:2017-08-29)

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