李文婷，黨 彤，王覓柱，武金寶

反復(fù)發(fā)作的闌尾蛔蟲病一例報(bào)告

李文婷，黨 彤，王覓柱，武金寶

蛔蟲病;闌尾；誤診；腸易激綜合征

由于經(jīng)濟(jì)水平不斷提高，人們健康意識(shí)逐漸增強(qiáng)，蛔蟲病在我國越來越少見，闌尾蛔蟲病更是罕見，導(dǎo)致部分臨床醫(yī)生(尤其青年醫(yī)生)對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，易漏誤診。本文對(duì)2016年11月包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科收治的曾誤診的闌尾蛔蟲病1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期引起臨床醫(yī)生對(duì)該病的重視。

1 病例資料

女，23歲，蒙古族。曾久居農(nóng)村。因反復(fù)腹脹及便秘2年就診?；颊?年前出現(xiàn)左下腹腹脹及便秘，輕度腹痛，便后腹痛可稍緩解，伴食欲下降、晨起乏力，偶有頭暈，無上腹及右下腹疼痛，無惡心及嘔吐。2年前就診于某市中心醫(yī)院，診斷為腸易激綜合征，予乳果糖口服等對(duì)癥處理，自訴停止口服藥物后癥狀再發(fā)。1年前以腹脹及便秘1年，晨起乏力1個(gè)月就診于我院，行腹部彩色多普勒超聲檢查示肝、膽、胰及脾未見異常，診斷為腸易激綜合征，予口服乳果糖、莫沙必利及小麥纖維素等治療，停止服藥后癥狀仍未完全緩解。為求進(jìn)一步診治再次就診我院。既往身體健康，無過敏性疾病史。查體：生命體征正常。無貧血貌。心及肺部查體未見異常。臍周壓痛，無反跳痛，右下腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音4/min。查血紅蛋白134 g/L，嗜酸粒細(xì)胞0.051，嗜堿粒細(xì)胞0.013。胃鏡檢查示慢性非萎縮性胃炎。結(jié)腸鏡檢查示闌尾可見一蛔蟲，頭部在闌尾孔外，尾部指向蚯蚓狀闌尾尖端。診斷為闌尾蛔蟲病。追問病史，發(fā)現(xiàn)患者喜食零食，4～8歲有2次排蟲史，有夜間磨牙癥狀，就診前1周服用通便茶(具體不詳)后出現(xiàn)腹痛，后停用。于結(jié)腸鏡下行異物鉗闌尾孔蛔蟲取出術(shù)，蛔蟲取出順利。術(shù)后予阿苯達(dá)唑400 mg每日1次頓服，連服3 d后排出蛔蟲2條，出院。2個(gè)月后隨訪，患者腹脹及便秘癥狀消失，食欲好轉(zhuǎn)，晨起乏力癥狀改善。

2 討論

20世紀(jì)90年代，在我國蛔蟲病屬多發(fā)病，蛔蟲病在熱帶和亞熱帶地區(qū)常見，特別是在衛(wèi)生狀況較差的地區(qū)[1]。近年隨著亞洲和拉丁美洲部分國家經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，蛔蟲病發(fā)病率出現(xiàn)了一個(gè)激降的趨勢(shì)[2]，我國就屬于其中之一?；紫x是一種土源性線蟲，主要通過糞口途徑傳播。人類是蛔蟲永久宿主，蟲卵從感染個(gè)體的糞便中排出，污染了水、土，甚至食物，當(dāng)人吞食含有蛔蟲卵食物后，蛔蟲卵先進(jìn)入小腸，在小腸孵化成幼蟲后從腸黏膜進(jìn)入血流，經(jīng)過腸肝循環(huán)進(jìn)入門靜脈、肝和肺泡，然后肺泡膜被破壞，氣道受刺激后產(chǎn)生嗆咳，蛔蟲到達(dá)氣管和咽喉部，并且在咽喉部吞咽后重新進(jìn)入小腸，在小腸發(fā)育為成蟲，后可經(jīng)口、鼻、肛門排出。蛔蟲成蟲24 d性發(fā)育成熟，雌性成蟲每天可以產(chǎn)200 000個(gè)蟲卵，成蟲可以長到長15～30 cm，寬3～6 mm。整個(gè)循環(huán)從蟲卵被吞入到形成新蟲卵，共需要2～3個(gè)月。

Wani等[3]研究表明蛔蟲遷移可能會(huì)引起假性闌尾炎，但很少引起真正闌尾炎，且闌尾中蛔蟲體位為頭部指向闌尾根部，尾部指向蚯蚓狀闌尾尖端，這樣利于隨時(shí)逃走。本例結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)闌尾炎表現(xiàn)，且在取蟲過程中發(fā)現(xiàn)蛔蟲頭部在盲腸，尾部在闌尾孔內(nèi)，與上述結(jié)論一致?；紫x常寄生在人體空腸部分,當(dāng)有腹瀉或驅(qū)蟲治療不當(dāng)時(shí),腸道內(nèi)環(huán)境改變,導(dǎo)致蛔蟲竄動(dòng),可進(jìn)入膽管或闌尾引起膽管炎及闌尾炎。本例1周前服用通便茶后出現(xiàn)腹痛，考慮與患者在服用通便茶后改變了腸道內(nèi)環(huán)境造成蛔蟲竄動(dòng)有關(guān)。

蛔蟲病的臨床表現(xiàn)是根據(jù)蛔蟲侵入人體部位的生命周期而變化的。蛔蟲病胃腸道癥狀出現(xiàn)一般是在成蟲時(shí)期?；紫x病患者當(dāng)腸道有大量成蟲出現(xiàn)時(shí)，最常見并發(fā)癥為機(jī)械性腸梗阻，其次為膽管炎、胰腺炎、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、闌尾炎及腸壞死[4-6]。有文獻(xiàn)報(bào)道腸道寄生蟲病在我國人群感染率為9. 77%[7],兒童感染率高達(dá)54.4%[8],需高度重視。膽道蛔蟲病農(nóng)村發(fā)病率高于城市[9]。當(dāng)蛔蟲侵入膽道系統(tǒng)后，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院設(shè)備情況，行保守治療或者外科手術(shù)治療[10]。

臨床診斷蛔蟲病主要依據(jù)為便中查獲蟲卵，直接便涂片法蟲卵檢出率為80%,若僅有雄蟲寄生或蟲體未發(fā)育成熟則查不到蟲卵,免疫技術(shù)檢查蟲卵陽性率可達(dá)96.6%[11]。胃腸道X線鋇劑造影對(duì)蛔蟲病檢出也有一定幫助。B超檢查右下腹部可見指狀低回聲管腔結(jié)構(gòu),腔內(nèi)可見蛔蟲樣假體腔,旋轉(zhuǎn)探頭90°出現(xiàn)雙環(huán)征時(shí),即可確診蛔蟲病[12]。對(duì)疑似蛔蟲病患者在行B超檢查時(shí)為提高診斷準(zhǔn)確率可高頻(5.0～10.0 Hz)與低頻探頭(3.5～5.0 Hz)交替檢查[12]。電子纖維內(nèi)鏡檢查診斷蛔蟲病的準(zhǔn)確率高、創(chuàng)傷小、成本適中。本例通過結(jié)腸鏡檢查確診。

分析本例誤診原因：①缺乏對(duì)該病認(rèn)識(shí)和警惕性。目前，蛔蟲病較為少見，部分臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足。②臨床表現(xiàn)不典型。蛔蟲病患者如果以腹脹、便秘、乏力及頭暈等常見臨床癥狀就診，容易誤診為腸易激綜合征。③病史詢問不詳細(xì)。由于門診患者多，流量大，使得門診醫(yī)生易忽略患者既往史，然而蛔蟲病患者的既往史對(duì)疾病診斷有很大提示作用，若忽視，易導(dǎo)致誤診。本例前2次就診時(shí)接診醫(yī)生均未明確既往史，這是導(dǎo)致其誤診的重要原因。④溝通不到位?；颊呤敲晒抛迦耍胀ㄔ捳莆詹粔颍瑢?dǎo)致醫(yī)患之間未能有效溝通交流。⑤未及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查。本例雖曾多次就診，但由于接診醫(yī)生未考慮到該病，故未能及時(shí)行便常規(guī)及腸鏡、造影等相關(guān)檢查。

近年，蛔蟲病在我國越來越少見，但并不代表已完全不存在。通過對(duì)本例誤診原因進(jìn)行分析，我們認(rèn)為提高臨床醫(yī)生(尤其青年醫(yī)生)對(duì)該病認(rèn)識(shí)、詳細(xì)病史詢問及拓展專業(yè)知識(shí)水平可減少或避免蛔蟲病誤診誤治。當(dāng)臨床遇及反復(fù)出現(xiàn)腹脹、便秘、下腹部不適及乏力等癥狀，且服用相應(yīng)藥物無明顯改善患者時(shí)，要考慮到該病。

[1] Khuroo M S. Ascariasis[J].Gastroenterol Clin North Am, 1996,25(3):553-577.

[2] de Silva N R, Brooker S, Hotez P J,etal. Soil-transmitted helminth infections: updating the global picture[J].Trends Parasitol, 2003,19(12):547-551.

[3] Wani I, Maqbool M, Amin A,etal. Appendiceal ascariasis in children[J].T Ann Saudi Med, 2010,30(1):63-66.

[4] Mehta V, Goyal S, Pandit S,etal. Sonographic diagnosis of ascaris lumbricoides infestation as a cause of intestinal obstruction[J].Indian J Pediatr, 2010,77(7):827.

[5] Kawatra V, Arora P, Lakshmikantha A,etal. Gangrene intestine caused by ascaris lumbricoides; report of 5 cases in children[J].Pathol Res Pract, 2010,206(5):292-294.

[6] de Silva N R, Guyatt H L, Bundy D A. Morbidity and mortality due to ascaris-induced intestinal obstruction[J].Trans R Soc Trop Med Hyg, 1997,91(1):31-36.

[7] 曹漢鈞,孫鳳華,錢益新,等.江蘇省農(nóng)村人群蛔蟲感染變化及影響因素[J].中國血吸蟲病防治雜志,2007,19(2):139-142.

[8] 彭新麗.9000例患兒腸道寄生蟲卵檢測結(jié)果分析[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2008,12(2):255.

[9] 呂新生.膽道疾病[M]//吳在德.外科學(xué).5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1984：607-634.

[10] Shah O J, Zargar S A, Robbani I. Biliary ascariasis： A review[J].World J Surg， 2006，30(8):1500-1506.

[11] 白功懋.寄生蟲學(xué)及寄學(xué)蟲學(xué)檢驗(yàn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999：15.

[12] 潘紹惠,于德平,王國明,等.B超診斷闌尾內(nèi)蛔蟲1例[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2001,17(9):707.

014030 內(nèi)蒙古自治區(qū) 包頭，包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化病研究所

黨彤，E-mail:dtong999@sina.com

R532.11

B

1002-3429(2017)11-0021-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.007

2017-09-25)