李文婷，黨 彤，王覓柱，武金寶

反復(fù)發(fā)作的闌尾蛔蟲(chóng)病一例報(bào)告

李文婷，黨 彤，王覓柱，武金寶

蛔蟲(chóng)病;闌尾；誤診；腸易激綜合征

由于經(jīng)濟(jì)水平不斷提高，人們健康意識(shí)逐漸增強(qiáng)，蛔蟲(chóng)病在我國(guó)越來(lái)越少見(jiàn)，闌尾蛔蟲(chóng)病更是罕見(jiàn)，導(dǎo)致部分臨床醫(yī)生(尤其青年醫(yī)生)對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，易漏誤診。本文對(duì)2016年11月包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科收治的曾誤診的闌尾蛔蟲(chóng)病1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期引起臨床醫(yī)生對(duì)該病的重視。

1 病例資料

女，23歲，蒙古族。曾久居農(nóng)村。因反復(fù)腹脹及便秘2年就診?；颊?年前出現(xiàn)左下腹腹脹及便秘，輕度腹痛，便后腹痛可稍緩解，伴食欲下降、晨起乏力，偶有頭暈，無(wú)上腹及右下腹疼痛，無(wú)惡心及嘔吐。2年前就診于某市中心醫(yī)院，診斷為腸易激綜合征，予乳果糖口服等對(duì)癥處理，自訴停止口服藥物后癥狀再發(fā)。1年前以腹脹及便秘1年，晨起乏力1個(gè)月就診于我院，行腹部彩色多普勒超聲檢查示肝、膽、胰及脾未見(jiàn)異常，診斷為腸易激綜合征，予口服乳果糖、莫沙必利及小麥纖維素等治療，停止服藥后癥狀仍未完全緩解。為求進(jìn)一步診治再次就診我院。既往身體健康，無(wú)過(guò)敏性疾病史。查體：生命體征正常。無(wú)貧血貌。心及肺部查體未見(jiàn)異常。臍周壓痛，無(wú)反跳痛，右下腹無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音4/min。查血紅蛋白134 g/L，嗜酸粒細(xì)胞0.051，嗜堿粒細(xì)胞0.013。胃鏡檢查示慢性非萎縮性胃炎。結(jié)腸鏡檢查示闌尾可見(jiàn)一蛔蟲(chóng)，頭部在闌尾孔外，尾部指向蚯蚓狀闌尾尖端。診斷為闌尾蛔蟲(chóng)病。追問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)患者喜食零食，4～8歲有2次排蟲(chóng)史，有夜間磨牙癥狀，就診前1周服用通便茶(具體不詳)后出現(xiàn)腹痛，后停用。于結(jié)腸鏡下行異物鉗闌尾孔蛔蟲(chóng)取出術(shù)，蛔蟲(chóng)取出順利。術(shù)后予阿苯達(dá)唑400 mg每日1次頓服，連服3 d后排出蛔蟲(chóng)2條，出院。2個(gè)月后隨訪，患者腹脹及便秘癥狀消失，食欲好轉(zhuǎn)，晨起乏力癥狀改善。

2 討論

20世紀(jì)90年代，在我國(guó)蛔蟲(chóng)病屬多發(fā)病，蛔蟲(chóng)病在熱帶和亞熱帶地區(qū)常見(jiàn)，特別是在衛(wèi)生狀況較差的地區(qū)[1]。近年隨著亞洲和拉丁美洲部分國(guó)家經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，蛔蟲(chóng)病發(fā)病率出現(xiàn)了一個(gè)激降的趨勢(shì)[2]，我國(guó)就屬于其中之一。蛔蟲(chóng)是一種土源性線蟲(chóng)，主要通過(guò)糞口途徑傳播。人類是蛔蟲(chóng)永久宿主，蟲(chóng)卵從感染個(gè)體的糞便中排出，污染了水、土，甚至食物，當(dāng)人吞食含有蛔蟲(chóng)卵食物后，蛔蟲(chóng)卵先進(jìn)入小腸，在小腸孵化成幼蟲(chóng)后從腸黏膜進(jìn)入血流，經(jīng)過(guò)腸肝循環(huán)進(jìn)入門(mén)靜脈、肝和肺泡，然后肺泡膜被破壞，氣道受刺激后產(chǎn)生嗆咳，蛔蟲(chóng)到達(dá)氣管和咽喉部，并且在咽喉部吞咽后重新進(jìn)入小腸，在小腸發(fā)育為成蟲(chóng)，后可經(jīng)口、鼻、肛門(mén)排出?；紫x(chóng)成蟲(chóng)24 d性發(fā)育成熟，雌性成蟲(chóng)每天可以產(chǎn)200 000個(gè)蟲(chóng)卵，成蟲(chóng)可以長(zhǎng)到長(zhǎng)15～30 cm，寬3～6 mm。整個(gè)循環(huán)從蟲(chóng)卵被吞入到形成新蟲(chóng)卵，共需要2～3個(gè)月。

Wani等[3]研究表明蛔蟲(chóng)遷移可能會(huì)引起假性闌尾炎，但很少引起真正闌尾炎，且闌尾中蛔蟲(chóng)體位為頭部指向闌尾根部，尾部指向蚯蚓狀闌尾尖端，這樣利于隨時(shí)逃走。本例結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)闌尾炎表現(xiàn)，且在取蟲(chóng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)蛔蟲(chóng)頭部在盲腸，尾部在闌尾孔內(nèi)，與上述結(jié)論一致。蛔蟲(chóng)常寄生在人體空腸部分,當(dāng)有腹瀉或驅(qū)蟲(chóng)治療不當(dāng)時(shí),腸道內(nèi)環(huán)境改變,導(dǎo)致蛔蟲(chóng)竄動(dòng),可進(jìn)入膽管或闌尾引起膽管炎及闌尾炎。本例1周前服用通便茶后出現(xiàn)腹痛，考慮與患者在服用通便茶后改變了腸道內(nèi)環(huán)境造成蛔蟲(chóng)竄動(dòng)有關(guān)。

蛔蟲(chóng)病的臨床表現(xiàn)是根據(jù)蛔蟲(chóng)侵入人體部位的生命周期而變化的?；紫x(chóng)病胃腸道癥狀出現(xiàn)一般是在成蟲(chóng)時(shí)期?；紫x(chóng)病患者當(dāng)腸道有大量成蟲(chóng)出現(xiàn)時(shí)，最常見(jiàn)并發(fā)癥為機(jī)械性腸梗阻，其次為膽管炎、胰腺炎、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、闌尾炎及腸壞死[4-6]。有文獻(xiàn)報(bào)道腸道寄生蟲(chóng)病在我國(guó)人群感染率為9. 77%[7],兒童感染率高達(dá)54.4%[8],需高度重視。膽道蛔蟲(chóng)病農(nóng)村發(fā)病率高于城市[9]。當(dāng)蛔蟲(chóng)侵入膽道系統(tǒng)后，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院設(shè)備情況，行保守治療或者外科手術(shù)治療[10]。

臨床診斷蛔蟲(chóng)病主要依據(jù)為便中查獲蟲(chóng)卵，直接便涂片法蟲(chóng)卵檢出率為80%,若僅有雄蟲(chóng)寄生或蟲(chóng)體未發(fā)育成熟則查不到蟲(chóng)卵,免疫技術(shù)檢查蟲(chóng)卵陽(yáng)性率可達(dá)96.6%[11]。胃腸道X線鋇劑造影對(duì)蛔蟲(chóng)病檢出也有一定幫助。B超檢查右下腹部可見(jiàn)指狀低回聲管腔結(jié)構(gòu),腔內(nèi)可見(jiàn)蛔蟲(chóng)樣假體腔,旋轉(zhuǎn)探頭90°出現(xiàn)雙環(huán)征時(shí),即可確診蛔蟲(chóng)病[12]。對(duì)疑似蛔蟲(chóng)病患者在行B超檢查時(shí)為提高診斷準(zhǔn)確率可高頻(5.0～10.0 Hz)與低頻探頭(3.5～5.0 Hz)交替檢查[12]。電子纖維內(nèi)鏡檢查診斷蛔蟲(chóng)病的準(zhǔn)確率高、創(chuàng)傷小、成本適中。本例通過(guò)結(jié)腸鏡檢查確診。

分析本例誤診原因：①缺乏對(duì)該病認(rèn)識(shí)和警惕性。目前，蛔蟲(chóng)病較為少見(jiàn)，部分臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足。②臨床表現(xiàn)不典型?；紫x(chóng)病患者如果以腹脹、便秘、乏力及頭暈等常見(jiàn)臨床癥狀就診，容易誤診為腸易激綜合征。③病史詢問(wèn)不詳細(xì)。由于門(mén)診患者多，流量大，使得門(mén)診醫(yī)生易忽略患者既往史，然而蛔蟲(chóng)病患者的既往史對(duì)疾病診斷有很大提示作用，若忽視，易導(dǎo)致誤診。本例前2次就診時(shí)接診醫(yī)生均未明確既往史，這是導(dǎo)致其誤診的重要原因。④溝通不到位?；颊呤敲晒抛迦?，普通話掌握不夠，導(dǎo)致醫(yī)患之間未能有效溝通交流。⑤未及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查。本例雖曾多次就診，但由于接診醫(yī)生未考慮到該病，故未能及時(shí)行便常規(guī)及腸鏡、造影等相關(guān)檢查。

近年，蛔蟲(chóng)病在我國(guó)越來(lái)越少見(jiàn)，但并不代表已完全不存在。通過(guò)對(duì)本例誤診原因進(jìn)行分析，我們認(rèn)為提高臨床醫(yī)生(尤其青年醫(yī)生)對(duì)該病認(rèn)識(shí)、詳細(xì)病史詢問(wèn)及拓展專業(yè)知識(shí)水平可減少或避免蛔蟲(chóng)病誤診誤治。當(dāng)臨床遇及反復(fù)出現(xiàn)腹脹、便秘、下腹部不適及乏力等癥狀，且服用相應(yīng)藥物無(wú)明顯改善患者時(shí)，要考慮到該病。

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014030 內(nèi)蒙古自治區(qū) 包頭，包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化病研究所

黨彤，E-mail:dtong999@sina.com

R532.11

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1002-3429(2017)11-0021-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.007

2017-09-25)