劉佳，陳霖，朱恒志，王淑英，李沛然，卞成蓉，李伯安

(1.中國(guó)人民解放軍第302醫(yī)院輸血科，北京100039；2.中國(guó)人民解放軍第302醫(yī)院臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，北京100039；3.中國(guó)人民解放軍第266醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 承德067000)

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ICU肝病患者PCT水平在判斷血流感染和指導(dǎo)抗生素使用中的臨床價(jià)值

劉佳1，陳霖2，朱恒志3，王淑英1，李沛然2，卞成蓉2，李伯安2

(1.中國(guó)人民解放軍第302醫(yī)院輸血科，北京100039；2.中國(guó)人民解放軍第302醫(yī)院臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，北京100039；3.中國(guó)人民解放軍第266醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 承德067000)

目的 研究動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)降鈣素原(PCT)水平在診斷ICU肝病患者早期血流感染及指導(dǎo)抗生素使用的臨床價(jià)值。方法 監(jiān)測(cè)中國(guó)人民解放軍第302醫(yī)院2013年4月至2015年4月30例健康對(duì)照者體檢當(dāng)日和530例新轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的肝病患者當(dāng)日血清PCT濃度，對(duì)懷疑存在血流感染的肝病患者監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)入ICU后第1、2、3天清晨空腹血PCT濃度、WBC計(jì)數(shù)、血培養(yǎng)和細(xì)菌鑒定。結(jié)果 有致病菌生長(zhǎng)組266例，PCT均值8.0μg/L，陽(yáng)性率94.3%(251/266)；無(wú)致病菌生長(zhǎng)組264例，PCT均值0.4μg/L，陽(yáng)性率為35.6%(94/264)；30例對(duì)照組血培養(yǎng)均陰性，PCT均＜0.05μg/L，陽(yáng)性率為0；真菌生長(zhǎng)組40例，PCT均值2.8μg/L，陽(yáng)性率為60.0%(24/40)；革蘭氏陽(yáng)性菌生長(zhǎng)組82例，PCT均值6.1μg/L，陽(yáng)性率為85.4%(70/82)；革蘭氏陰性菌生長(zhǎng)組144例，PCT均值15.1μg/L，陽(yáng)性率為95.8% (138/144)。有致病菌生長(zhǎng)組、無(wú)致病菌生長(zhǎng)組的PCT濃度均較對(duì)照組高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；革蘭氏陽(yáng)性菌生長(zhǎng)組、革蘭氏陰性菌生長(zhǎng)組、真菌生長(zhǎng)組的PCT濃度比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而白細(xì)胞(WBC)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；抗生素治療有效組和治療無(wú)效組在抗生素治療后第2天和第3天PCT濃度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；抗生素治療有效組在血流感染后第3天的PCT濃度與峰值PCT濃度相比，下降幅度為87.8%，而抗生素治療無(wú)效組在血流感染后第3天的PCT濃度與峰值PCT濃度相比下降不超過(guò)3%，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝病ICU患者的PCT水平將有助于膿毒血癥的早期干預(yù)和合理使用抗生素的用藥指導(dǎo)，從而降低病死率。

重癥監(jiān)護(hù)病房；降鈣素原；血培養(yǎng)；血流感染；抗生素

膿毒血癥嚴(yán)重危及患者的生命安全，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，且膿毒血癥的致死率頗高，在美國(guó)每年大約有75萬(wàn)人患有嚴(yán)重膿毒癥，其病死率在過(guò)去的20年里增加了90%[1]。嚴(yán)重的細(xì)菌感染和膿毒血癥成為重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者的主要生存威脅。目前，血培養(yǎng)是血液感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其培養(yǎng)時(shí)間為24～48 h，同時(shí)不能杜絕假陽(yáng)性結(jié)果[2]，容易導(dǎo)致病情延誤。因此，膿毒血癥的早期診斷至關(guān)重要。降鈣素原(PCT)是診斷膿毒血癥的生物學(xué)指標(biāo)之一[3]，作為一種全身細(xì)菌感染的早期診斷指標(biāo)，與其他臨床指標(biāo)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)，超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)相比顯示出了較高的特異性與敏感性[4]。已有研究證明PCT在心臟術(shù)后、腹腔感染及顱內(nèi)感染中的早期診斷及預(yù)后價(jià)值[5-7]，由于肝病患者的特殊性，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝病ICU患者的PCT水平是否有助于膿毒血癥的診治，提高ICU患者生存率，有待研究。本文研究PCT、WBC及血培養(yǎng)等炎性指標(biāo)對(duì)膿毒癥的早期診斷價(jià)值及與預(yù)后的相關(guān)性，旨在有效地將PCT和血培養(yǎng)結(jié)合起來(lái)，為臨床醫(yī)療救治ICU患者，降低膿毒血癥的死亡率，并為細(xì)菌感染的早期診斷、指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物治療及評(píng)估預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究方法，隨機(jī)選擇中國(guó)人民解放軍第302醫(yī)院2013年4月至2015年4月收治的ICU肝病患者530例，男性336例，女性194例，年齡15～87歲。其中血流感染者266例，均符合2012年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。選擇同期在我院體檢的健康人群30例作為正常對(duì)照組，其中男性17例，女性13例，年齡32～65歲。對(duì)照組體檢者無(wú)肝炎病史，血清甲、乙、丙型肝炎標(biāo)志物為陰性，肝功能指標(biāo)檢測(cè)正常。

1.2 研究方法 采集對(duì)照組檢測(cè)當(dāng)日、新轉(zhuǎn)入ICU的肝病患者當(dāng)日和懷疑存在血流感染患者的第1、2、3天清晨空腹血清5 mL，檢測(cè)血清PCT濃度，乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝全血檢測(cè)分析全血細(xì)胞，采集上述患者第1、2、3天的血液標(biāo)本10 mL進(jìn)行血培養(yǎng)。記錄患者姓名、性別、年齡、原發(fā)疾病、住院時(shí)間和轉(zhuǎn)歸。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，將患者分為有致病菌生長(zhǎng)組和無(wú)致病菌生長(zhǎng)組，與對(duì)照組比較PCT濃度、陽(yáng)性率及WBC計(jì)數(shù)差異；將有致病菌生長(zhǎng)組分為革蘭氏陽(yáng)性菌生長(zhǎng)組、革蘭氏陰性生長(zhǎng)組、真菌生長(zhǎng)組，比較其PCT濃度及WBC計(jì)數(shù)；將有致病菌生長(zhǎng)的所有病例分為抗生素治療有效組和無(wú)效組，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT變化，評(píng)估抗生素療效。

1.3 儀器與試劑(1)使用羅氏Roche Cobas 6 000全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑、校準(zhǔn)物及血清基質(zhì)復(fù)合質(zhì)控物；將血液標(biāo)本以1 000×g，離心7 min后上機(jī)，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PCT，陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為＞0.5μg/L，最低檢測(cè)限0.05μg/L。(2)使用日本SYSMEX公司的全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及專(zhuān)用配套試劑檢測(cè)EDTA-K2抗凝全血；采用電阻抗及流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)全血WBC，陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為＞12.00×109/L；(3)使用法國(guó)梅里埃BACT-ALERT 3D120全自動(dòng)血液培養(yǎng)系統(tǒng)儀器做血培養(yǎng)，梅里埃VITEK-2 COMPACT 30全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)做細(xì)菌鑒定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)結(jié)果與PCT檢測(cè)結(jié)果530例患者標(biāo)本血培養(yǎng)結(jié)果顯示，有致病菌生長(zhǎng)組266例、無(wú)致病菌生長(zhǎng)組264例，PCT陽(yáng)性分別為251例(94.34%)、94例(35.6%)，而30例對(duì)照組標(biāo)本中未出現(xiàn)致病菌。有致病菌生長(zhǎng)組、無(wú)致病菌生長(zhǎng)組PCT陽(yáng)性率均高于對(duì)照組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=244.2，P＜0.01)。有致病菌生長(zhǎng)組PCT濃度為(8.0±3.3)μg/L，無(wú)致病菌生長(zhǎng)組PCT濃度為(0.4±0.3)μg/L，兩組間比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=37.6，P＜0.01)。在有致病菌生長(zhǎng)組中，真菌生長(zhǎng)40例，革蘭氏陽(yáng)性菌生長(zhǎng)82例，革蘭氏陰性菌生長(zhǎng)144例，PCT陽(yáng)性分別為24例(60.0%)、70例(85.4%)和138例(95.8%)，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.4，P＜0.01)。

2.2 血流感染患者WBC和PCT水平比較 經(jīng)單因素方差分析，真菌生長(zhǎng)組、革蘭氏陽(yáng)性菌生長(zhǎng)組和革蘭氏陰性菌生長(zhǎng)組的PCT水平差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而三組間的WBC計(jì)數(shù)差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 血流感染患者WBC和PCT水平比較(±s)

表1 血流感染患者WBC和PCT水平比較(±s)

菌株P(guān)CT(μg/L)WBC(109/L)真菌生長(zhǎng)(n=40)革蘭氏陽(yáng)性菌生長(zhǎng)(n=82)革蘭氏陰性菌生長(zhǎng)(n=144) F值P值2.8±0.8 6.1±4.0 15.12±2.1 42.0＜0.01 8.8±4.4 7.9±4.2 7.3±4.0 2.2 0.1

2.3 PCT水平變化與抗生素療效比較 將有致病菌生長(zhǎng)的所有患者分為抗生素治療有效組和無(wú)效組，見(jiàn)表2。轉(zhuǎn)入ICU當(dāng)天和第1天時(shí)兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。第2天和第3天時(shí)兩組間比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。同時(shí)治療有效組下降幅度達(dá)87.8%，無(wú)效組下降幅度僅3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.44，P＜0.01)。

表2 PCT水平變化與抗生素療效比較(±s)

表2 PCT水平變化與抗生素療效比較(±s)

組別PCT(μg/L)有效組(n=129)無(wú)效組(n=11) t值P值入ICU當(dāng)天0.1±0.1 0.2±0.1 0.9 0.4 1 d 10.0±6.6 11.2±5.2 0.6 0.6 2 d 3.2±2.9 9.9±3.6 7.277＜0.01 3 d 1.2±1.2 10.9±6.2 15.2＜0.01

3 討論

血清PCT作為一種新的炎癥指標(biāo)，在細(xì)菌感染性疾病的早期診斷中起到了一定的作用，敏感度、特異度均優(yōu)于傳統(tǒng)指標(biāo)[8-9]。研究表明，嚴(yán)重感染早期，PCT即可升高，與感染程度相關(guān)，且與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，隨著病情的好轉(zhuǎn)會(huì)隨之下降[10]。血培養(yǎng)是診斷膿毒癥病原體的最準(zhǔn)確方法，但目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院血培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率不高，且需要3～5 d以上才能得出結(jié)果，因此降低了及時(shí)對(duì)癥應(yīng)用抗菌藥物的可能。

本文重點(diǎn)研究肝病ICU患者血培養(yǎng)、PCT和WBC之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示有致病菌生長(zhǎng)和無(wú)致病菌生長(zhǎng)患者的PCT陽(yáng)性率的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，真菌生長(zhǎng)組、革蘭氏陽(yáng)性菌生長(zhǎng)組及革蘭氏陰性菌生長(zhǎng)組PCT陽(yáng)性率及PCT水平的差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；革蘭氏陰性菌生長(zhǎng)組PCT均值明顯高于其他菌生長(zhǎng)組，可能是因?yàn)楦锾m氏陰性菌無(wú)論是存活階段，還是菌體死亡都會(huì)釋放內(nèi)毒素，存在二次刺激導(dǎo)致PCT濃度較高[11]。而真菌生長(zhǎng)組、革蘭氏陽(yáng)性菌生長(zhǎng)組及革蘭氏陰性菌生長(zhǎng)組WBC結(jié)果在三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可見(jiàn)PCT結(jié)果還可以用來(lái)鑒別是何種病原體感染，對(duì)于有基礎(chǔ)疾病(肝病)的ICU患者來(lái)說(shuō)，PCT是一個(gè)較WBC更為敏感的提示感染的指標(biāo)。原因是以病毒性肝炎為基礎(chǔ)疾病的ICU患者，由于存在病毒感染導(dǎo)致WBC降低，在細(xì)菌感染的早期，免疫功能降低的患者體內(nèi)雖也存在WBC升高的現(xiàn)象，但要升高到足以診斷細(xì)菌感染的數(shù)值仍需一段時(shí)間，且在不同致病菌感染時(shí)，WBC水平無(wú)明顯差異。嚴(yán)重感染時(shí)，由于骨髓抑制，白細(xì)胞反而不升高，不能客觀(guān)的反映感染的真實(shí)情況[2]。本文數(shù)據(jù)也顯示，在感染的早期診斷價(jià)值上，PCT更優(yōu)于WBC。

抗生素治療有效組和治療無(wú)效組在未發(fā)生致病菌感染和血流感染初期的PCT濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而在抗生素治療后第2天和第3天，有效組和無(wú)效組間PCT濃度的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。根據(jù)SSC2012推薦，低水平的PCT值提示臨床醫(yī)師停止經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，PCT從峰濃度下降≥80%或濃度≥0.25 μg/L且＜0.5 μg/L建議停用抗生素，PCT濃度＜0.25 μg/L強(qiáng)烈建議停用抗生素[12]。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平，有助于早期診斷，指導(dǎo)抗生素治療、評(píng)估病情進(jìn)展程度和判斷預(yù)后結(jié)果[13-14]。同樣，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝病ICU患者的血清PCT水平可評(píng)估抗生素的使用效果。

總之，由于PCT只是在全身細(xì)菌性感染或膿毒血癥時(shí)合成，而不在局部炎癥或輕微感染中合成，因此可以通過(guò)PCT監(jiān)護(hù)有感染危險(xiǎn)的重癥患者。肝病ICU患者由于存在基礎(chǔ)性疾病，以往用來(lái)監(jiān)測(cè)細(xì)菌感染的指標(biāo)(如WBC)受病情影響，不能真實(shí)反映出是否感染及感染的程度。因此，建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝病ICU患者的PCT水平聯(lián)合微生物培養(yǎng)鑒定感染菌種的診斷預(yù)警模型，將有助于膿毒血癥的早期干預(yù)和合理使用抗生素的用藥指導(dǎo)，從而降低病死率。

[1]Angus DC,Linde-Zwirble WT,Lidicker J,et a1.Epidemiologyof severesepsisin the UnitedStates:analysisofincidence,outcome,and associated costs ofcare[J].Crit Care Med,2001,29(7):1303-1310.

[2]陸一鳴.降鈣素原PCT感染診治新技術(shù)[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2013,34(20):2641-2642.

[3]Egea-Guerrero JJ,Martínez-Fernández C,Rodríguez-Rodríguez A,et al.The utility of C-reactive protein and procalcitonin for-sepsis-diagnosis in critically burned patients:a preliminary study[J].Plast Surg (Oakv),2015,23(4):239-243.

[4]Lee WJ,Woo SH,Kim DH,et al.Are prognostic scores and biomarkers such as procalcitonin the appropriate prognostic precursors for elderly patients with sepsis in the emergency department?[J].Aging Clin Exp Res,2016,28(5):917-924.

[5]王曉萍,羅向東.顱內(nèi)感染患者降鈣素原和C反應(yīng)蛋白變化及其與預(yù)后的關(guān)系[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(18):2752-2754.

[6]周兵,趙湛元,毛凱紅,等.血降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白對(duì)成人心臟術(shù)后早期感染的診斷價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué),2015,25(9): 1306-1309.

[7]汪運(yùn)節(jié),韓江,陳益鳴,等.血清乳酸及降鈣素原在腹腔感染中的臨床意義[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(2):206-208.

[8]保勇,史夢(mèng),喻華,等.檢測(cè)血清降鈣素原對(duì)感染性疾病及膿毒癥的診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2012,9(1):94-96.

[9]張晶,劉建,龍麗,等.血清降鈣素原鑒別慢性痛風(fēng)患者發(fā)熱原因的價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(31):2556-2559.

[10]Becker KL,Snider R,Nylen ES.Procalcitonin in sepsis and systemic inflammation:a harmful biomarker and a therapeutic target[J].Br J Pharmaeol,2010,159(2):253-264.

[11]Hettwer S,Wilhelm J,Schürmann M,et al.Mikrobiologische diagnostik bei patienten mit schweren infektionen in der notaufnahme[J]. Med Klin Intensivmed Notfmed,2012,107(1):53-62.

[12]Bouadma L,Luyt CE,Tubach F,et al.Use of procalcitonin to reduce patients'exposure to antibiotics in intensive care units(PRORATA trial):a multicentre randomised controlled trial[J].Lancet,2010,375 (9713):463-474.

[13]Ruiz-Rodríguez J,Rello J.Predicting treatment failure in severe sepsis and septic shock[J].Crit Care,2013,17(5):180.

[14]Schuetz P,Maurer P,Punjabi V,et al.Procalcitonin decrease over 72 hours in US critical care units predicts fatal outcome in sepsis patients[J].Crit Care,2013,17(3):R115.

Clinical value of dynamic monitoring of procalcitonin levels in judgment of blood flow infection and antibiotic usein ICU patients with hepatopathy.

LIU Jia1,CHEN Lin2,ZHU Heng-zhi3,WANG Shu-ying1,LI Pei-ran2,BIAN Cheng-rong2,LI Bo-an2.1.Department of Blood Transfusion,the No.302 Hospital of Chinese PLA,Beijing 100039, CHINA;2.Center of Clinical Laboratory,the No.302 Hospital of Chinese PLA,Beijing 100039,CHINA;3.Clinical Laboratory,the No.266 Hospital of Chinese PLA,Chengde 067000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo investigate the role of monitoring procalcitonin(PCT)levels for diagnosis of early blood flow infection and judgment of use of antibiotics in ICU patients with hepatopathy.MethodsFrom April 2013 to April 2015,530 ICU patients with hepatopathy and 30 healthy controls in the No.302 Hospital of Chinese PLAwere randomly selected and tested for PCT levels at admission to ICU.The ICU patients with hepatopathy suspected of blood flow infection then underwent PCT levels monitoring,WBC counts and blood cultures and bacterial identification with the fasting blood in the morning on day 1,day 2,day 3.ResultsAmong the 530 ICU patients with hepatopathy,266 were detected with pathogens(pathogen group),and 264 were not(non-pathogen group).The average PCT level,PCT positive rate were 8.0μg/L,94.3%(251/266)in pathogen group and 0.4μg/L,35.6%(94/264)in non-pathogen group. The blood cultures of 30 subjects in the control group all showed negative results,with PCT＜0.05μg/L,and the positive rate was 0.In the pathogen group,there were 40 cases with fungi(fungi group:average PCT was 2.8μg/L,and PCT positive rate was 60.0%),82 cases with Gram-positive bacteria(Gram-positive bacteria group:6.1μg/L,85.4%),and 144 cases with Gram-negative bacteria(Gram-negative bacteria group:15.1μg/L,95.8%).The PCT levels in pathogen group and non-pathogen group were significantly higher than those in the control group(P＜0.01).The differences were significant in PCT levels among fungi group,Gram-positive bacteria group,Gram-negative bacteria group(P＜0.01),but not in WBC counts(P＞0.05).In addition,the difference in PCT levels was statistically significant between antibiotics effective group and antibiotics ineffective group on day 2 and day 3 after antibiotic therapy(P＜0.01).Compared with the peak PCT concentrations,PCT concentrations in antibiotics effective group on day 3 were decreased by 87.8%,but PCT concentrations in antibiotics ineffective group were decreased by 3%,with statistically significant difference between the two groups(P＜0.05).ConclusionDynamic monitoring of PCT concentrations in ICU patients with hepatopathy would be helpful to the early intervention of sepsis and the guidance of reasonable use of antibiotics,thus would reduce the mortality.

ICU;Procalcitonin;Blood culture;Blood flow infection;Antibiotics

R575

A

1003—6350（2017）02—0246—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.02.025

2016-03-11)

李伯安。E-mail：lba@263.net