楊濤

(云南省楚雄州人民醫(yī)院 麻醉二科,云南 楚雄 675000)

0 引言

剖腹產(chǎn)是產(chǎn)科最常采用的分娩方式，其中手術(shù)麻醉選擇關(guān)乎手術(shù)效果，臨床廣泛應(yīng)用的麻醉方法包括腰硬聯(lián)合麻醉及硬膜外麻醉，硬膜外麻醉的優(yōu)勢(shì)是減少了腰硬聯(lián)合麻醉方式中聯(lián)合用藥增加的不良反應(yīng)，但該方法麻醉起效較慢，且術(shù)中肌松效果常不滿意，術(shù)中易出現(xiàn)阻滯不完全情況；腰硬聯(lián)合麻醉優(yōu)勢(shì)是麻醉起效迅速，阻滯效果滿意，因此臨床已逐漸將腰硬聯(lián)合麻醉作為首選的麻醉方法[1-2]。本次研究選取了2016年5月-2017年5月期間我院收治的擬行剖腹產(chǎn)的54例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，進(jìn)一步比較研究了腰硬聯(lián)合麻醉及硬膜外麻醉兩種麻醉方法的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月-2017年5月期間我院收治的擬行剖腹產(chǎn)的54例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，隨機(jī)將產(chǎn)婦分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，每組27例，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦年齡介于19-45歲，平均（31.27±2.56）歲，孕期38-41周，平均（39.65±0.47）周，體重57-86kg，平均（68.47±3.87）kg；對(duì)照組產(chǎn)婦年齡介于17-44歲，平均（32.45±2.62）歲，孕期39-41周，平均（39.87±0.52）周，體重55-85kg，平均（69.51±3.79）kg，參與此次研究所有產(chǎn)婦均符合所行麻醉及剖腹產(chǎn)手術(shù)指征，所有產(chǎn)婦ASA均為Ⅰ-Ⅱ級(jí)，需排除存在妊娠期合并癥產(chǎn)婦，排除凝血功能異常產(chǎn)婦，排除心、肝、腎等重要臟器功能障礙的產(chǎn)婦，將兩組產(chǎn)婦的一般資料進(jìn)行比較，組間數(shù)據(jù)未見(jiàn)顯著差異，P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方法

產(chǎn)婦在進(jìn)入手術(shù)室前30min，常規(guī)予以100mg苯巴比妥鈉及0.5mg阿托品肌肉注射，產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后連接麻醉機(jī)及監(jiān)測(cè)設(shè)備，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦心電、血壓、心率、血氧飽和度等生命體征指標(biāo)[3]。護(hù)理人員為產(chǎn)婦建立靜脈通道，并遵醫(yī)囑靜脈輸注500mL乳酸林格液，其后為產(chǎn)婦佩戴面罩并吸氧，氧氣濃度控制在3-4L/min。選擇L2-3間隙作為穿刺入路位置，常規(guī)消毒鋪手術(shù)巾后實(shí)施穿刺[4]。

對(duì)照組采用硬膜外麻醉方式，即應(yīng)用空氣阻力法明確穿刺位置，如穿刺過(guò)程中阻力突然消失，則認(rèn)為穿刺進(jìn)入至硬膜外腔，穿刺成功后常規(guī)置入導(dǎo)管及頭端置管，以3-4cm深度為宜，將導(dǎo)管予以充分固定，其后回抽腦脊液，如未見(jiàn)血液、腦脊液則推注2%利多卡因5ml作為試驗(yàn)劑量，期間注意觀察產(chǎn)婦有無(wú)腰硬聯(lián)合麻醉跡象，如未發(fā)生則繼續(xù)推注0.75%羅哌卡因7-10ml。

實(shí)驗(yàn)組則采用腰硬聯(lián)合麻醉，方法如下：穿刺至硬膜外腔后按對(duì)照組方法注藥，其后進(jìn)一步穿刺至硬脊膜及軟膜，見(jiàn)流出腦脊液后，則認(rèn)為成功穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔，選擇重比重布比卡因3ml緩慢推注至患者體內(nèi)，其后予以頭端置管并固定導(dǎo)管。

麻醉起效后，將產(chǎn)婦體位轉(zhuǎn)換為仰臥位，將麻醉平面調(diào)整至T4-T6，其中兩組產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)術(shù)中如彌散效果不滿意，可追加0.75%羅哌卡因5ml至硬膜外，并注意監(jiān)測(cè)心率、血壓等指標(biāo)水平，與基礎(chǔ)血壓相比較，如收縮壓指標(biāo)降低30%，則需給予產(chǎn)婦靜脈注入5-10mg麻黃素，如每min心率不足50次，則酌情靜脈給予0.2-0.5mg阿托品[5-6]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：（1）感覺(jué)阻滯時(shí)間：即產(chǎn)婦感覺(jué)阻滯達(dá)到最高平面所用時(shí)間。（2）運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分：采用改良Bromage法進(jìn)行評(píng)價(jià)。（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物加用情況。（4）麻醉效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：產(chǎn)婦安靜無(wú)痛感，肌松良好，麻醉效果符合手術(shù)需求；Ⅱ級(jí)：產(chǎn)婦有輕微痛感，肌松尚可，麻醉基本符合手術(shù)要求；Ⅲ級(jí)：產(chǎn)婦術(shù)中有痛感，肌松效果差，出現(xiàn)躁動(dòng)，經(jīng)輔助用藥后好轉(zhuǎn)，麻醉效果未完全符合手術(shù)需求；Ⅳ級(jí)：麻醉效果不滿意，追加藥物或輔助用藥后情況未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，不能繼續(xù)手術(shù)，需改為其他麻醉方法后方可繼續(xù)手術(shù)。（5）麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本組研究采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析和處理，計(jì)數(shù)資料采用（n/%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦麻醉相關(guān)情況比較

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦的感覺(jué)阻滯時(shí)間明顯短于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組改良Bromage評(píng)分明顯高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物發(fā)生率（18.52%）明顯低于對(duì)照組術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物發(fā)生率（51.85%），組間數(shù)據(jù)差異顯著，P＜0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦麻醉相關(guān)情況比較[±s/n/%]

組別 n 感覺(jué)阻滯時(shí)間（min） 運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分（分） 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物加用情況實(shí)驗(yàn)組 27 3.45±0.87 2.54±0.48 5（18.52）對(duì)照組 27 7.76±1.16 1.87±0.24 14（51.85）T/χ2值 15.4451 6.4872 6.5774 P值 0.0000 0.0000 0.0103

2.2 兩組產(chǎn)婦的麻醉效果比較

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦的麻醉效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)差異顯著，P＜0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的麻醉效果比較[n/%]

2.3 兩組產(chǎn)婦麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦頭暈發(fā)生率略高于對(duì)照組，但兩組產(chǎn)婦的麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率差異不顯著，P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n/%]

3 討論

剖腹產(chǎn)屬于輔助分娩常用術(shù)式，常用麻醉方法包括硬膜外麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺點(diǎn)一般選擇L2-3間隙。其中硬膜外麻醉方法對(duì)于胸段及腰段的麻醉效果較好，但阻滯骶段神經(jīng)的效果往往不滿意，因此剖腹產(chǎn)術(shù)采用硬膜外麻醉易出現(xiàn)麻醉阻滯不完全情況，且肌松效果常不滿意，患者術(shù)中可能出現(xiàn)牽拉反應(yīng)，不利于胎兒的順利娩出。腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中除了對(duì)硬膜外麻醉外，還繼續(xù)深入至蛛網(wǎng)膜下腔實(shí)施麻醉，該麻醉方法具有藥物彌散快、神經(jīng)尤其是骶神經(jīng)阻滯效果好等優(yōu)勢(shì)，且麻醉起效迅速，術(shù)中能維持良好的肌松效果，可較好的滿足手術(shù)需求。本次研究中顯示采用腰硬聯(lián)合麻醉的產(chǎn)婦麻醉藥物加用率低于對(duì)照組，且麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明腰硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)痛效果更佳。本次研究的結(jié)論與樊梅,程斌,歐英余等[7]的研究結(jié)論基本一致；其中本次研究中腰硬聯(lián)合麻醉18.52%的鎮(zhèn)痛藥物加用率與劉野,徐銘軍等[8]19.24%的鎮(zhèn)痛藥物加用率差別不大。腰硬聯(lián)合麻醉麻醉效果更佳，可能與腰硬聯(lián)合麻醉軟膜及硬脊膜均被刺破，更利于麻醉藥物擴(kuò)散相關(guān)。兩種麻醉方法的不良反應(yīng)發(fā)生率差異不大，但實(shí)驗(yàn)組的頭暈發(fā)生率更高，麻醉醫(yī)師在術(shù)中監(jiān)測(cè)期間需加以重視。

綜上所述，剖腹產(chǎn)手術(shù)麻醉中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉的效果優(yōu)于硬膜外麻醉方式，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳，但麻醉期間還需注意監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，預(yù)防麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

[1] 李恒然,孔連梅,姜春華等.麻黃堿用于腰硬聯(lián)合椎內(nèi)麻醉下剖腹產(chǎn)手術(shù)的效果觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(8):169-170.

[2] 鄭紅波,陳曄凌,羅愛(ài)林等.不同溫度的布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于剖腹產(chǎn)手術(shù)的效果比較[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2017,36(5):501-504.

[3] Tan Zuying, Ma Jie, Hou Fang et al. Sufentanil combined spinal epidural anesthesia in cesarean section anesthesia analgesia in the application of [J]. Chinese Med, 2016,18 (6): 607-609.

[4] 柏學(xué)民,喬建軍,王婕等.不同分娩及鎮(zhèn)痛方式對(duì)產(chǎn)婦泌乳及新生兒的影響[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2015,37(12):1113-1115.

[5] Li Jianbin, Hui Jianwei, He Wanwen, et al. Effects of combined spinal epidural anesthesia on coagulation, RAAS activity and postoperative analgesia in cesarean section [J]. International Journal of laboratory medicine, 2017,38 (7): 930-932,935.

[6] 沈虹春,蔡利.剖宮產(chǎn)術(shù)后不同濃度羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2015,27(10):1273-1275.

[7] 樊梅,程斌,歐英余等.剖腹產(chǎn)采用腰硬聯(lián)合與硬膜外麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,19(5):711-713,716.

[8] 劉野,徐銘軍.曲馬多靜脈自控給藥與腰硬聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,12(5):63-66,76.