徐同光

（蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

0 引言

受到建筑施工損傷、交通事故等多種因素的共同作用，骨折病癥的骨科的發(fā)生率正以極快的速度在增加。其中，CraigⅡB型鎖骨遠端骨折為各類骨折類型中較為特殊種類，其存在有較強不穩(wěn)定性，且在胸鎖乳突肌以及喙鎖韌帶斷裂等因素的作用下，該部分患者在后續(xù)恢復過程中，其骨折部位存在有較大的后張力[1-2]。按照非手術治療的方式綜合治療效率偏低，故此手術治療依舊為該部分患者最為主要的治療方式。同時，因鎖骨鉤鋼板在該部分患者治療中可促使患者盡快得到恢復，已成為臨床針對該類骨折最為主要的治療對策[3]。多數(shù)臨床報道指出，在愈合良好的情況下，將鋼板盡快取出，可促使該部分患者關節(jié)功能進一步得到恢復，如不及時將鋼板取出，極有可能會使患者出現(xiàn)骨溶解，從而導致骨折再次發(fā)生的情況出現(xiàn)。本研究就側重針對在該治療對策下患者鋼板取出前后肩關節(jié)功能情況加以分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究涉及病例30例，均為本院在2011年2月至2017年9月按照鎖骨鉤鋼板展開治療的CraigⅡB型鎖骨遠端骨折患者，針對兩組患者鋼板取出前后關節(jié)功能情況展開對比。從患者構成可知，本組由男性18例，女性12例構成，年齡32-67歲，平均（45.34±1.02）歲。本組患者經過影像學檢查分析中均不存在術后出現(xiàn)感染、骨折沒有愈合或者愈合延遲等，并且沒有出現(xiàn)合并其他不良現(xiàn)象如肱骨骨折、肩胛骨骨折、肩關節(jié)脫位、肩頸部出現(xiàn)血管神經損傷等。

1.2 方法

對患者采取麻醉措施，讓其保持仰臥狀態(tài)，選擇鎖骨遠端體表投影做切口，中點選擇骨折線，長約為8cm，切開皮下并將鎖骨遠端的骨折部位暴露出來，對斷端進行清理，復位并且進行臨時固定，鎖骨鉤鋼板選擇長度適合的并且進行預彎，在肩峰后下方處的骨膜插入鋼板鉤，將鋼板板面進行下壓，使其與鎖骨遠端貼緊，從而將骨折斷端和肩鎖關節(jié)進行復位，近端選擇3枚鎖定釘固定，遠端選擇1枚鎖定釘固定，手術中進行透視可以確定對位對線、內固定位置是否良好，再將切口進行沖洗，進行止血、進行引流留置，再將其進行縫合。手術后將肩關節(jié)進行3周的吊帶固定，在此期間可以做一些肘、腕關節(jié)的主動被動功能訓練，3周后進行肩關節(jié)被動功能訓練，4周后展開肩關節(jié)主動功能訓練。

1.3 觀察指標

對所有患者進行隨訪，對其取出鋼板時距離內固定手術時間為10-29個月，平均（11.5±1.8）個月，最后一次進行隨訪離內固定手術時間為21-71個月，平均（55.1±4.8）個月，最后一次隨訪距離取板手術時間為12-65個月，平均（40.2±4.7）個月[4-5]。同時對全部患者進行隨訪時，采取關節(jié)X線復查，對患者的骨折端愈合具體狀況、肩鎖關節(jié)、內固定物和內固定物周圍骨質具體情況進行觀察，同時還需要對患者的肩關節(jié)功能進行評估，其中包括肩關節(jié)疼痛、關節(jié)力量、關節(jié)活動等3個方面的評估。

1.4 統(tǒng)計學方法

在對得到的數(shù)據進行醫(yī)學統(tǒng)計軟件SPSS17.0的統(tǒng)計，計量數(shù)據以（±s）表示，t檢測，若取得數(shù)值P＜0.05，則表明數(shù)據間差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影像診斷分析

對所有患者都進行影像學分析，主要為X線復查，其骨折端均愈合良好，有少數(shù)出現(xiàn)鎖骨鉤周圍溶解影，有4例出現(xiàn)肩鎖關節(jié)炎癥，關節(jié)間隙得到減小，關節(jié)面為不平整，同時關節(jié)下骨質出現(xiàn)硬化，可見，取出鋼板的效果良好。

2.2 關節(jié)功能評分分析

對患者取出鋼板前后的肩關節(jié)功能進行評分，取出鋼板后，患者的肩功能疼痛評分、關節(jié)力量評分、活動程度評分改善情況均優(yōu)于取出鋼板前。取出前患者肩關節(jié)功能總評為（75.3±9.1）分，取出后患者肩關節(jié)功能總評為（88.2±16.4）分，取出后患者肩關節(jié)功能得到明顯改善，前后對比差異顯著，詳細數(shù)據比較見下表1。

表1 患者在取出鋼板前后肩關節(jié)功能改善情況比較（±s）

表1 患者在取出鋼板前后肩關節(jié)功能改善情況比較（±s）

例數(shù) 疼痛評分 關節(jié)力量評分 活動程度評分 總評取出鋼板前取出鋼板后t P 30 30 8.5±2.4 13.2±2.5 7.428 0.000 15.3±3.1 18.7±3.6 3.919 0.000 29.5±3.6 35.5±3.8 6.278 0.000 75.3±9.1 88.2±16.4 3.767 0.000

3 討論

CraigⅡB型鎖骨遠端骨折屬于一類具有不穩(wěn)定性質的骨折，鎖骨骨折十分常見，鎖骨遠端骨折屬于其中一類，但是發(fā)生數(shù)量在鎖骨骨折中不占多數(shù)。CraigⅡB型鎖骨遠端骨折主要是患者的錐狀韌帶撕裂，斜方韌帶連續(xù)，其會出現(xiàn)喙鎖韌帶斷裂以及胸鎖乳的牽引，在骨折得到復位后受到的張力較大，對于患者的日常活動及生活質量造成嚴重的影響，以往采取非手術即傳統(tǒng)方法進行治療，其達不到理想的效果，骨折之后不容易愈合，還會對肩鎖關節(jié)等造成影響。因此隨著醫(yī)療技術水平的不斷發(fā)展，目前更多的是采取手術療法進行治療，常用的就是鎖骨遠端切除重建韌帶、克氏釘張力帶固定等方法，但這些方法通常在術后會出現(xiàn)內固定松脫、斷裂的情況，從而造成患者術后疼痛、關節(jié)活動受到阻礙[6-7]。近幾年，在進行鎖骨遠端骨折治療中逐漸運用到鎖骨鉤鋼板，鎖骨鉤鋼板在該部分患者治療中可促使患者盡快得到恢復，已成為臨床針對該類骨折最為主要治療對策，主要是其根據杠桿原理，對胸鎖乳突肌在鎖骨的向上牽引作用起到平衡的效果，有利于對骨折斷端的復位，并且在之后最大程度地避免移位的情況，相對其他手術方式而言，其固定效果更加，對于術后患者的早期功能訓練也起到促進的作用。同時，該手術方式的固定支點選擇肩峰，有效地將肩鎖關節(jié)避開，從而不會對肩鎖關節(jié)的結構造成人為破壞，使其功能喪失，因此，屬于一類可以優(yōu)先考慮的手術方式。

有研究表明[8]，在對鎖骨遠端骨折進行治療時選用鎖骨鉤鋼板進行，具有極高的愈合效果，本次研究證實了這一結論，本次研究治療后愈合率高達100%，并且沒有患者出現(xiàn)愈合延遲、骨不連的情況。因此其臨床效果得到廣泛認可，但是在術后會出現(xiàn)部分并發(fā)癥，引起關注。在進行治療時如鋼板使用不當，也容易造成脫鉤、斷鉤，嚴重的情況下還會造成鎖骨近端骨折。同時有文獻表示，當患者帶板時間超過5個月則會出現(xiàn)一些如肩部疼痛的癥狀。而本次研究中患者帶板時間大概為11-12個月，取出板后，患者肩部出現(xiàn)的疼痛得到明顯的改善。可見，患者肩部出現(xiàn)疼痛的主要原因之一就是鎖骨鉤鋼板，主要是鋼板應用不當，其中出現(xiàn)應用不當?shù)那闆r普遍分三種，（1）選擇鋼板的置入位置不適合，會將肩峰下囊刺破從而出現(xiàn)大面積的炎癥反應；（2）在患者進行肩部活動時，鋼板會出現(xiàn)輕微移動，從而使得鉤和肩峰下表面發(fā)生摩擦，或是撕裂肩袖以及對其進行撞擊，一般出現(xiàn)該情況時患者在進行患側臥位狀態(tài)、抬高上肢時會出現(xiàn)疼痛；（3）選擇不良的遠折塊和肩峰的對位對線，其處于長期畸形固定的狀態(tài)，再加上肩部運動時會引起摩擦，會使肩鎖關節(jié)出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，從而引發(fā)疼痛[9-10]。

在臨床中，是否將鎖骨鉤鋼板取出一直有較大的爭議，沒有對患者的長遠生活質量考慮，優(yōu)先考慮患者在近期愈合狀況和功能康復狀況考慮，通常會認為鋼板可以不用取出。但從患者的長遠生活質量上看，如不及時取出鋼板，其長期在體內留存，會使得鉤周圍發(fā)生骨溶解，長期情況下會對患者造成不利影響，因此有必要將鋼板取出。本研究表明患者處于長期帶板生存的狀態(tài)下會對其肩部疼痛造成加重的情況，同時還會大大限制了患者的功能活動，對于患者的生活質量來說造成了嚴重的不利影響，最后只能將其鋼板取出，才能讓患者的肩關節(jié)功能恢復。

綜上可知，鎖骨鉤鋼板具有不均勻的力學分布，因此在固定復位時還會出現(xiàn)鎖骨遠端骨塊下沉的情況，對治療效果造成影響，而骨折在得到愈合之后，在鎖骨鉤鋼板和鎖骨、肩峰之間會有一定的應力作用，鎖骨愈合后再次發(fā)生骨折的危險因素極有可能就是鎖骨鉤鋼板本身，因此在患者骨折愈合后應當對其采取有效的健康指導，讓其在接受的狀態(tài)下盡快將鎖骨鉤鋼板取出，有利于肩關節(jié)功能的恢復和提高患者骨折愈合后的生活質量，具有良好的應用意義。

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[4] 馬文明,曹成,王昆,等.鎖骨遠端鎖定鋼板與鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ鎖骨遠端骨折的療效比較[J].重慶醫(yī)學,2016,45(29):4139-4141.

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