申衛(wèi)東 楊開炎 張欣欣 韓維舉 戴撲 韓東一 楊仕明

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

【簡要病史】

患者杜某，男性，6歲，小學(xué)生。主因“間斷腹痛、嘔吐40余天，頭痛30余天，口眼歪斜20天”之主訴入院。

患兒于2010年11月14日無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，肚臍周圍顯著，按揉后稍緩解，伴惡心、嘔吐，吐后緩解，每日2-3次，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“胃腸型感冒”，給予“酚麻美敏”治療，3日后好轉(zhuǎn)。2周后再次出現(xiàn)腹痛及惡心、嘔吐，并出現(xiàn)頭痛，以出現(xiàn)左額部頭痛，疼痛劇烈難忍，每次持續(xù)數(shù)分鐘，沒有時間規(guī)律。12月12日家長發(fā)現(xiàn)左側(cè)口角歪斜，眼歪，并出現(xiàn)視物重影。就診于山西省兒童醫(yī)院，診斷為“腦炎？”，給予抗病毒、抗炎、脫水等治療2周，癥狀無改善。為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)內(nèi)科，診斷為“腦靜脈竇栓塞、左側(cè)面癱、左側(cè)乳突炎”，繼續(xù)給予抗生素、甘露醇等治療，患兒頭痛、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀緩解，但面癱無改善，住院期間檢查顳骨CT發(fā)現(xiàn)“左側(cè)顳骨占位？”，遂轉(zhuǎn)入我科。病程中患兒無昏迷、抽搐、耳流膿等癥狀。發(fā)病以來食欲差，睡眠一般，精神差?；純荷谏轿魇。珿1P1，足月，剖宮產(chǎn)（胎位不正），生后無異常。專科檢查情況：左側(cè)鼓膜完整，向外膨隆，表面血管擴(kuò)張，有搏動。乳突無紅腫、壓痛。粗測視力正常，左側(cè)上瞼下垂，雙側(cè)眼裂不等大，左側(cè)眼球外展受限。左側(cè)面部痛溫覺、觸覺減弱，結(jié)膜反射減弱。皺眉時左側(cè)額紋消失，左眼裂閉合不全，左側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角右側(cè)偏斜，鼓腮左側(cè)漏氣，伸舌時無偏移。

【初步診斷】

左側(cè)顳骨占位性質(zhì)待定？左側(cè)乳突炎、左側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹

【實(shí)驗(yàn)室檢查及解讀】（血常規(guī)及腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)和涂片檢查）

血常規(guī)：中性粒細(xì)胞0.766，淋巴細(xì)胞0.132，單核細(xì)胞0.062，嗜酸性粒細(xì)胞0.032，嗜堿性粒細(xì)胞0.008，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.30x109/L。

腦脊液（2010.12.16，山西省兒童醫(yī)院）：無色透明，細(xì)胞總數(shù)6X106/L，蛋白0.22g/L，葡萄糖3.90mmol/L，氯化物128.8mmol/L。

尿便常規(guī)：正常。

腦脊液常規(guī)（2010.12.27，解放軍總醫(yī)院）：無色透明、細(xì)胞總數(shù)15X106/L，白細(xì)胞總數(shù)3X106/L，蛋白定性（-）。

腦脊液生化（2010.12.27，解放軍總醫(yī)院）：葡萄糖3.3mmol/L，蛋白252mg/L，氯化物127 mmol/L。

腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)（2010.12.27，解放軍總醫(yī)院）：普通培養(yǎng)無細(xì)菌生長。

腦脊液涂片（2010.12.27，解放軍總醫(yī)院）：無細(xì)菌、真菌、抗酸桿菌、新型隱球菌。

【影像學(xué)及其它檢查的解讀】（耳鏡、外觀像、聽力學(xué)、顳骨CT、顱腦MR和MRA、MRV）

圖14 -1.耳鏡、外觀及影像學(xué)檢查結(jié)果：14-1a.鼓膜像示左側(cè)鼓室內(nèi)腫物，鼓膜膨??；14-1b.周圍性面癱(H-B IV級）；14-1c.純音測聽示左耳全聾；14-1d.顳骨軸位CT示左側(cè)巖部、中耳、乳突軟組織影，伴骨質(zhì)破壞；14-1e-f.顱腦MR顯示腫瘤累及左側(cè)顳骨、巖尖、鞍旁，強(qiáng)化明顯。

腹部B超（2010-10-25，解放軍總醫(yī)院）：肝膽胰脾、腹膜后超聲未見明確異常。

頸部B超（2010-10-25，解放軍總醫(yī)院）：雙側(cè)頸部及鎖骨上窩未見異常淋巴結(jié)。

頭顱血管MRV（2010-12-22，清華大學(xué)玉泉醫(yī)院）：左側(cè)乙狀竇、橫竇略顯變細(xì)。

STD（2010-12-22，解放軍總醫(yī)院）：雙側(cè)大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎動脈及基底動脈流速均在正常范圍，頻譜形態(tài)及結(jié)構(gòu)均正常。

腦電圖（2010-12-22，解放軍總醫(yī)院）：正常范圍腦電圖。

顳骨CT掃描（2010-12-30，解放軍總醫(yī)院）：雙側(cè)外耳道壁骨質(zhì)未見明顯異常。雙側(cè)乳突氣化尚可，左側(cè)乳突、中耳腔及鼓竇內(nèi)可見軟組織樣密度影，聽小骨及內(nèi)耳道未見明顯異常。耳蝸、前庭、前庭導(dǎo)水管、半規(guī)管未見異常。左側(cè)顳骨巖尖部見不規(guī)則形骨質(zhì)破壞區(qū)，累及左側(cè)頸動脈管，左側(cè)圓孔后、枕骨斜坡左側(cè)及左側(cè)內(nèi)聽道前壁受累。[印象]左側(cè)中耳乳突炎。左顳骨巖尖部骨質(zhì)破壞，建議進(jìn)一步檢查（圖14-1d）。

顱腦MRI增強(qiáng)掃描（2010-12-30，解放軍總醫(yī)院）：左側(cè)顳骨及蝶骨大翼處可見實(shí)性占位性病變，大小約為2.7cmx3.1cmx3.7cm，增強(qiáng)掃描病變明顯均勻強(qiáng)化，左側(cè)頸內(nèi)動脈水平段被包繞，鄰近顳葉受壓推移，鄰近腦膜增厚強(qiáng)化，腦膜尾征可見。余腦實(shí)質(zhì)及所見頸部間隙未見異常強(qiáng)化。[印象]：左側(cè)顳骨及蝶骨大翼處占位性病變，考慮良性腫瘤或腫瘤樣病變，嗜酸性肉芽腫可能性大（圖14-1e-f）。

表14 -1兒童顳骨腫物的鑒別診斷

【診斷與鑒別診斷】

病歷特點(diǎn)：（1）男性兒童，病情進(jìn)展較快；（2）主要癥狀為頭痛、腹痛伴持續(xù)發(fā)熱，午后較重，最高39.5℃；（3）主要陽性體征：左側(cè)眼球外展受限，皺眉時左側(cè)額紋消失，左眼露白明顯，左側(cè)鼻唇溝稍變淺，鼓腮左側(cè)漏氣，伸舌時無偏移。（4）影像學(xué)提示：顱腦CT和MRI檢查均發(fā)現(xiàn)左側(cè)顳骨及蝶骨大翼處可見實(shí)性占位性病變，均勻強(qiáng)化。

發(fā)病以來，患兒先后按“胃腸型感冒”、“腦炎？”、“癲癇”、“腦靜脈竇栓塞、左側(cè)面癱、左側(cè)乳突炎”等診斷就診于多家醫(yī)院，給予抗感染、脫水、對癥等治療，雖然其它癥狀有所改善，但頭痛無法緩解，腦脊液常規(guī)和生化檢查、顱腦MR檢查不支持腦炎的診斷。最后根據(jù)影像學(xué)檢查提示顳骨占位，診治過程才出現(xiàn)轉(zhuǎn)折。

根據(jù)患者的病史特點(diǎn)和影像學(xué)資料，罹患顳骨惡性腫瘤可能性大。該部位原發(fā)性惡性腫瘤包括橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、軟骨肉瘤、朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥等，但這些病變?nèi)狈μ禺愋缘谋憩F(xiàn)，很難從影像學(xué)進(jìn)行鑒別，確診還需要病理學(xué)證據(jù)。另外白血病、淋巴瘤等也可以轉(zhuǎn)移到顳骨，加之患兒伴有腹痛病史，故需要進(jìn)行血液系統(tǒng)、頸部淋巴結(jié)、腹部B超等檢查，以排除轉(zhuǎn)移性腫瘤的可能。

雖然顳骨腫物可以解釋面癱、復(fù)視、頭痛等相關(guān)癥狀，但患兒始發(fā)的腹痛和發(fā)熱等癥狀仍然無法解釋。MRV上顯示的左側(cè)橫竇、乙狀竇變細(xì)可能是變異的表現(xiàn)。

表14-1列出了兒童顳骨常見腫物的鑒別診斷疾病。根據(jù)本例的特點(diǎn)，擬初步診斷：1.顳骨腫瘤，橫紋肌肉瘤？2.周圍性面癱（H-B1級）；3、腹痛待查？

【治療】（手術(shù)、同步放化療及圍手術(shù)期處理）

本例病變原發(fā)于顳骨，但病變廣泛，侵及腦膜、頸內(nèi)動脈和海綿竇，很難徹底手術(shù)切除。該病例的診治過程中，首先應(yīng)該明確診斷、確定病理類型，為進(jìn)一步的治療提供依據(jù)。根據(jù)查體和影像學(xué)檢查，病變累及乳突和中耳，故可經(jīng)乳突活檢，這樣傷口愈合后不會影響到后續(xù)的放化療。

患者于2011-01-17在全麻下行左側(cè)乳突開放、顳骨腫瘤活檢術(shù)。術(shù)中見乳突腔內(nèi)充滿暗紅色魚肉狀腫物，易出血，破壞乳突、中耳結(jié)構(gòu)，侵及腦膜。手術(shù)順利，術(shù)中冰凍切片提示“小圓細(xì)胞惡性腫瘤”。術(shù)后病理組織學(xué)檢查（2011-1-17）報告：上皮下見呈巢狀的小細(xì)胞惡性腫瘤，免疫組化顯示：muscle(+)，CD56(+)，Ki-67(+50-70%)，Vimen?tin(+)，CK(-)，myOD1(-)，Syn(-)，Myoglobin(-)，符合胚胎性橫紋肌肉瘤。

患兒術(shù)后一周傷口愈合拆線后開始同步放、化療，方案如下：

2011-01-24開始行化療，方案：長春新堿+依托泊甘+異環(huán)磷酰胺，每隔21天行1次化療。2011-02-07開始放療，使用Elekta Synergy放射治療系統(tǒng)，放療總量60Gy，分30次完成(PTV=60Gy/30F)。計(jì)劃設(shè)計(jì)方案見圖2。該系統(tǒng)具有調(diào)強(qiáng)放射治療和影像引導(dǎo)方式治療（Image Guided Radia?tion Therapy,IGRT)功能的直線加速器。

患兒放療過程中出現(xiàn)全身性水皰、局部色素沉著，水皰經(jīng)局部治療后好轉(zhuǎn)。但無其它嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，堅(jiān)持全程放、化療。

圖14 -2.左側(cè)顳骨腫瘤的適形、調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃設(shè)計(jì)方案

【最后診斷】

1、左側(cè)顳骨橫紋肌肉瘤，侵犯腦膜、海綿竇、頸內(nèi)動脈（T2bN0M0）；2、左側(cè)周圍性面癱。

【預(yù)后和隨訪】（術(shù)后及放化療后隨訪及病情變化）

2011-03月復(fù)查（化療第3個療程，放療20次時）：頭痛明顯緩解，左側(cè)上瞼可活動，左側(cè)眼球外展仍受限，但無復(fù)視。左側(cè)面部痛溫覺、觸覺稍有改善，結(jié)膜反射減弱。皺眉時左側(cè)額紋消失，左眼裂露白明顯減小，約0.3毫米，左側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角右側(cè)偏斜，鼓腮左側(cè)漏氣，伸舌時無偏移。

2011-05月復(fù)查（化療第5個療程，放療已結(jié)束）查體：左側(cè)眼裂較右側(cè)稍小，仍有外展受限。左側(cè)面部痛溫覺、觸覺有改善，結(jié)膜反射減弱。皺眉時左側(cè)額紋消失，左眼裂露白明顯減小，露白約0.2毫米，左側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角右側(cè)偏斜，鼓腮左側(cè)漏氣。

圖14 -3.放化療前后病變的影像學(xué)對照。14-3 a,b（同圖14-1e、f）為治療前強(qiáng)化的軸位和冠狀位MR圖像；14-3c,d為治療后復(fù)查的結(jié)果，可見治療后腫瘤明顯縮小，描述詳見正文

放化療結(jié)束后復(fù)查顱腦MRI（2011-5-1，解放軍總醫(yī)院）：左側(cè)顳骨可見等T1長T2信號，增強(qiáng)掃描病變呈輕度對比強(qiáng)化，左側(cè)顳部硬膜略增厚并輕度強(qiáng)化。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明確異常信號或異常強(qiáng)化。腦室系統(tǒng)及腦溝、裂、池未見擴(kuò)大或閉塞，未見明確復(fù)發(fā)征象。

針對本例患者，術(shù)后近期應(yīng)該密切觀察體溫的變化，觀察有無術(shù)腔和顱內(nèi)感染的跡象及有無腦脊液漏的發(fā)生，遠(yuǎn)期應(yīng)該定期進(jìn)行顱腦MR（強(qiáng)化）掃描隨訪，觀察有無局部復(fù)發(fā)。另外尚需觀察面神經(jīng)和外展神經(jīng)功能的恢復(fù)。

【該病例的診療上的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、啟示】

本例最終經(jīng)病理證實(shí)為“顳骨胚胎性橫紋肌肉瘤”，但發(fā)病初期出現(xiàn)腹痛、嘔吐、劇烈頭痛等不典型癥狀，先后在當(dāng)?shù)貎和t(yī)院和我院神經(jīng)內(nèi)科就診，曾懷疑為“胃腸型感冒”、“腦炎”、“癲癇”、“顱內(nèi)腦靜脈竇栓塞”等進(jìn)行了相應(yīng)的檢查和治療，直到影像學(xué)檢查提示“顳骨腫物”轉(zhuǎn)至耳鼻喉科才得到確診。事實(shí)上這些癥狀都是“癌性腦膜炎”（neo?plastic meningitis）的表現(xiàn)[1]。

但患兒在病程中出現(xiàn)了面癱伴耳痛、外耳道血性溢液或有息肉樣腫物，不能用中耳炎來解釋，應(yīng)及早請耳科醫(yī)生會診，行CT甚至MRI檢查來明確診治。因顳骨RMS可繼發(fā)炎性肉芽、息肉，即使外耳道內(nèi)活檢為陰性，亦不能除外RMS及其它惡性腫瘤。在兒童顳骨RMS的治療中，如果發(fā)生硬腦膜、腦實(shí)質(zhì)或頸內(nèi)動脈受累或遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，如發(fā)生在腦膜旁區(qū)域的腫瘤，應(yīng)采取放化療為主、姑息性切除為輔的治療方案，手術(shù)僅限于活檢、明確診斷，盲目擴(kuò)大切除范圍無助于提高生存率，而且會降低患兒的生存質(zhì)量。

本例患兒病變廣泛，侵犯腦膜、海綿竇、頸內(nèi)動脈及面神經(jīng)，無法徹底切除，經(jīng)手術(shù)活檢明確診斷后轉(zhuǎn)耳內(nèi)科進(jìn)行同步放化療，經(jīng)過5個療程、總量60Gy調(diào)強(qiáng)放射治療，腫瘤得到了完全的緩解，且未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。

【相關(guān)知識及文獻(xiàn)總結(jié)】

橫紋肌肉瘤來源于具有分化為骨骼肌潛能的原始間質(zhì)的高度惡性腫瘤[2]，本病罕見，好發(fā)于兒童，占兒童惡性腫瘤的4-8%，占兒童軟組織肉瘤的50-60%。

胚胎型橫紋肌肉瘤常見于頭頸部(尤其是眼眶、鼻咽、中耳和口腔)，腹膜后，膽道和泌尿生殖道，少部分發(fā)生于四肢，且伴有高復(fù)發(fā)率和低生存率。此瘤絕大多數(shù)發(fā)生于3～12歲的兒童。早期即可沿血管、淋巴引起廣泛轉(zhuǎn)移。源于顳骨者約占全身橫紋肌肉瘤的7%。表14-2列出了原發(fā)性橫紋肌肉瘤按發(fā)病部位統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率[3]，可以看出近40%的新發(fā)病例發(fā)生在頭頸部（包括眼眶、腦膜旁區(qū)域和頭頸部其它區(qū)域），其中發(fā)生在腦膜旁區(qū)域（Parameningeal）（包括起自鼻腔、鼻竇、顳下窩、鼻咽或中耳-乳突）的橫紋肌肉瘤(parameningeal rhabdomyosarcoma,PM-RMS)約占所有病例的16%，而這些部位的腫瘤被認(rèn)為是“不利的”（unfa?vorable），往往早期復(fù)發(fā)和預(yù)后不佳。

表14 -2原發(fā)RMS按部位的發(fā)病率（%）

橫紋肌肉瘤也是顳骨最常見的原發(fā)性惡性腫瘤。顳骨的橫紋肌肉瘤通常表現(xiàn)耳周不斷增大的包塊，外耳道肉芽、外耳道流膿或出血、耳痛、中耳炎、聽力下降、頸淋巴結(jié)腫大或面癱。

以面癱為首發(fā)癥狀的顳骨/中耳橫紋肌肉瘤往往被診斷為Bell面癱而延誤治療，Grundfast等報道了在8年期間因?yàn)槊姘c而住院檢查的25個患兒中，有1例最終診斷為顳骨橫紋肌肉瘤[4]。Durve的一組病例中，14例中耳和顳骨橫紋肌肉瘤患兒中，9（64%）例出現(xiàn)面癱，從出現(xiàn)癥狀到診斷的時間為21周（4-78周）。本例患者早期即出現(xiàn)面癱，而面癱在治療后有所恢復(fù)[5]。

表1列出了兒童顳骨常見病變，在臨床診斷中需要仔細(xì)甄別，詳細(xì)的影像學(xué)評估有助于橫紋肌肉瘤診斷的建立，但確診往往需要組織病理學(xué)證據(jù)。橫紋肌肉瘤的病理學(xué)分型

橫紋肌肉瘤是由一組與骨骼?。╯keletal mus?cle lineage）有關(guān)的多個腫瘤家族組成，其分類在不斷的改進(jìn)。目前使用較多的國際分類（Internation?al Classification for Rhabdomyosarcoma）方法可以反映患者的預(yù)后[6]。

胚胎型橫紋肌肉瘤往往需要與其它惡性小圓細(xì)胞腫瘤（Malignant Small Round Cell Tumor，MS?RCT）如細(xì)胞黏液樣脂肪肉瘤、嬰幼兒色素性神經(jīng)外胚層瘤、間葉性軟骨肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞癌、小細(xì)胞性骨肉瘤、淋巴瘤等進(jìn)行鑒別，免疫組織化學(xué)染色通?？梢詭椭b定。幾乎所有病例、不同類型的橫紋肌肉瘤Desmin染色多為陽性[7]，故可以作為一種有效的篩選手段，但其它平滑肌來源的腫瘤也可呈陽性，更特異的是myogenin和MyoD1[8]。

橫紋肌肉瘤的分子生物學(xué)

70%～80%的ARMS患者中可以檢測到位于13號染色的FOXO1基因與2號染色體上PAX3基因易位(t(2;13)(q35;q14))（60%），或與1號染色體的PAX7基因易位(t(1;13)(p36;q14))（20%），分別形成PAX3-FOXO1和PAX7-FOXO1融合基因。與PAX7基因有關(guān)的腺泡型橫紋肌肉瘤多發(fā)生在年齡較小的患者，并且與更長的無病生存率相關(guān)聯(lián)，往往預(yù)后較好；而與PAX3相關(guān)的患者往往年齡較大且更具侵襲性。根據(jù)這些研究結(jié)果有作者提出了“腺泡型橫紋肌肉瘤是由單一染色體重排引起”的假說。

胚胎型RMS缺乏特異性的遺傳學(xué)改變，胚胎型RMS的染色體分析發(fā)現(xiàn)約36%的患者存在11號染色體短臂的缺失（11p15），提示該區(qū)域可能編碼抑癌基因。文獻(xiàn)報道的基因改變還包括MYCN、MDM2、CDK4、IGF-R1基因表達(dá)的上調(diào)等。另外胚胎型腫瘤患者，與RAS通路有關(guān)的基因如NRAS、KRAS和HRAS基因出現(xiàn)突變。但在腺泡型橫紋肌肉瘤中沒有發(fā)現(xiàn)RAS通路突變。

這些分子生物學(xué)的發(fā)現(xiàn)提示胚胎型和腺泡型RMS之間存在顯著的不同，可能具有不同的細(xì)胞來源。分子診斷為橫紋肌肉瘤的分類、臨床治療和預(yù)后評估提供了分子生物學(xué)標(biāo)記。

橫紋肌肉瘤的臨床分期（Staging）和臨床危險性分組（Clinical Risk Groups）

因與膽脂瘤中耳炎表現(xiàn)極為相似而易誤診。CT和MRI有助于早期確診、分期和制定治療方案。以往治療Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率僅為7.6%，目前治療Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率大于80%。Ⅰ、Ⅱ期的5年生存率明顯高于Ⅲ、Ⅳ期，故早期診斷和綜合性治療對預(yù)后至關(guān)重要。

表14 -3國際橫紋肌肉瘤協(xié)作組制定的RMS的病理分期

表14 -4 RMS的病理學(xué)亞型（Newton et al.1995）

鑒于TNM分期主要是基于臨床和影像學(xué)資料，不能完全反映橫紋肌肉瘤的危險因素和預(yù)后，國際橫紋肌肉瘤協(xié)作組（Intergroup Rhabdomyosar?coma Group，IRSG)根據(jù)腫瘤的手術(shù)情況和病理學(xué)證據(jù)、腫瘤的預(yù)后因素和疾病危險分期（Rhabdo?myosarcoma Risk Group），把橫紋肌肉瘤患者分為四組（group），表14-5是前三屆國際橫紋肌肉瘤協(xié)作研究組使用的臨床病理學(xué)分組方法，該系統(tǒng)主要依據(jù)的是初次手術(shù)切除的范圍和切緣情況，能夠反映腫瘤的預(yù)后[9]。

表14 -5新發(fā)RMS病例手術(shù)-病理學(xué)臨床分組系統(tǒng)

2000年之后，IRS與其它兒科腫瘤研究小組合并成兒童腫瘤協(xié)作組（the Children's Oncology Group，COG），為便于比較，在此列出了COG對橫紋肌肉瘤的臨床危險性進(jìn)行的分層分組的辦法（表11-6），該系統(tǒng)是確定橫紋肌肉瘤放療劑量的依據(jù)，詳見兒童橫紋肌肉瘤的治療部分的表11-7。

兒童橫紋肌肉瘤的治療

兒童橫紋肌肉瘤的治療以化療為主，另外根據(jù)腫瘤的部位和大小，往往需要聯(lián)合手術(shù)和放療。對懷疑為腦膜旁部位如顳骨橫紋肌肉瘤的患兒，最緊要的不是立即手術(shù)，而是詳細(xì)的影像學(xué)評估，選擇合適的入路進(jìn)行活檢以便確診病變并為綜合治療提供依據(jù)。

活檢術(shù)可以經(jīng)皮下穿刺、切開活檢和腫瘤切除活檢三種方式。對顳骨腫瘤而言，如果經(jīng)外耳道取材，往往送檢的是肉芽組織而難以定性。鼓膜完整時，通過鼓膜穿刺還會導(dǎo)致術(shù)后外耳道流水不止。推薦的辦法是經(jīng)耳后切口、乳突切除的方法，切除大部分腫瘤并送檢，傷口愈合后也不會影響隨后的輔助放療。

局部控制腫瘤可以通過手術(shù)，也可以選擇放療。如果可能，應(yīng)該首選手術(shù)切除腫瘤，但前提是切除后不會引起嚴(yán)重的功能障礙或?qū)е職荨?/p>

橫紋肌肉瘤治療失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)，應(yīng)該認(rèn)識到外科手術(shù)在橫紋肌肉瘤治療中的作用有限，單靠手術(shù)無法治愈兒童腦膜旁部位橫紋肌肉瘤。應(yīng)避免冒險擴(kuò)大手術(shù)，以免引起術(shù)后腦脊液漏、術(shù)腔感染等并發(fā)癥，影響患兒的生活質(zhì)量。沒有證據(jù)顯示與活檢相比，腫瘤挖出（debulking sur?gery）會改善預(yù)后。初次手術(shù)術(shù)后鏡下切緣殘留，在化療前再次手術(shù)如果能達(dá)到腫瘤全切，則有可能改善預(yù)后。

有研究表明只有15%的Group I患者能夠做到腫瘤全切，故大部分病例都需要術(shù)后輔助性的放療。對于鏡下/肉眼殘留、手術(shù)初治后，或者化療后的病例，放療都是局部控制的有效手段。完整切除的胚胎型橫紋肌肉瘤不做放療效果也很好。50%Group II的患者局部復(fù)發(fā)是因?yàn)闆]有遵從指南或錯過放療。

國際橫紋肌肉瘤協(xié)作研究組的早期病例中，絕大多數(shù)橫紋肌肉瘤的患兒能夠接受高達(dá)6000Gy劑量的放療，雖然腫瘤局部控制率達(dá)到85%～90%，但大劑量放療不可避免的導(dǎo)致骨骼生長抑制、內(nèi)分泌紊亂及繼發(fā)性腫瘤等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響兒童的生活質(zhì)量。對于進(jìn)展期病例，尤其是原發(fā)腫瘤不能擴(kuò)大切除者，放療是降低腫瘤局部復(fù)發(fā)的重要手段。

表14 -4 新發(fā)RMS病人根據(jù)發(fā)病部位改良的TNM臨床分期系統(tǒng)

和其它組一樣，但放療要包括所有的轉(zhuǎn)移灶（肺轉(zhuǎn)移，年齡在6歲及以上，15 Gy；6歲以下12 Gy）

對兒童患者，應(yīng)該使用三維治療計(jì)劃系統(tǒng)如適形放療(conformal radiation therapy)、調(diào)強(qiáng)放療（inten?sity-modulated radiation therapy，IMRT）、質(zhì)子束治療等技術(shù)，以減少正常組織的損傷。表14-7列出了橫紋肌肉瘤患兒標(biāo)準(zhǔn)的放療方案。放療一般安排在化療后的1-3月，并且在5-6周內(nèi)完成（1.8 Gy每天）。

對于腦膜旁區(qū)域的橫紋肌肉瘤，術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行強(qiáng)化的顱腦MR檢查，了解有無腦膜浸潤、顱底骨質(zhì)的破壞。由于部位的原因，這些區(qū)域的腫瘤無法完整切除，手術(shù)的作用僅限于活檢、幫助明確診斷。另外由于放療的并發(fā)癥，對3歲以下嬰幼兒的治療仍然面臨挑戰(zhàn)。對于不能接受手術(shù)的嬰兒，較高劑量的放療仍然是合適的，但要采用適形放療和調(diào)強(qiáng)技術(shù)，以減少正常組織的損傷。

化療是阻止橫紋肌肉瘤進(jìn)一步擴(kuò)展的基本治療，所有的橫紋肌肉瘤患兒都應(yīng)該接受化療，化療的強(qiáng)度和時程根據(jù)危險性分組（表14-6）來定?；煶Ｓ玫乃幬锇ǖ┻浒罚―acarbazine）、阿霉素（Doxorubicin）、表阿霉素（Epirubicin）、吉西他濱（Gemcitabine）、異環(huán)磷酰胺（fosfamide）等。另外分子靶向藥物如甲磺酸伊馬替尼也被用來治療RMS，但療效有待進(jìn)一步評估。

目前橫紋肌肉瘤治療的重點(diǎn)是同步放化療，通過增加化療強(qiáng)度而降低放療劑量，同時采用新的、更為精確的放療手段，既能取得良好的腫瘤局部控制，又能減少放療副作用。

橫紋肌肉瘤的預(yù)后

橫紋肌肉瘤對治療的反應(yīng)和預(yù)后差異很大，決定于組織的類型、發(fā)病的部位和腫瘤的范圍。腦膜旁橫紋肌肉瘤診斷時顱內(nèi)擴(kuò)散（intracranial exten?sion,ICE）和腦神經(jīng)受累是預(yù)后不良的高危因素。其它與預(yù)后不良相關(guān)的因素包括腺泡狀型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。采用手術(shù)、放化療聯(lián)合治療的進(jìn)步使局限性的腫瘤總的5年生存率達(dá)到80%，但進(jìn)展期的腫瘤，治療的效果沒有大的改觀，5年的無瘤生存率仍低于30%[10]。

表14 -6 COG臨床危險性分組（Clinical Risk Group）

表14 -7 COG根據(jù)橫紋肌肉瘤協(xié)作研究組、組織學(xué)和病變部位推薦的放療劑量

【問 題】

1.橫紋肌肉瘤的基本病理類型有哪些？（）

A.胚胎型；

B.腺泡狀；

C.葡萄狀；

D.未分化型；

E.多形性。

2.腦膜旁區(qū)域是指：（）

A.鼻腔、鼻竇；

B.鞍旁；

C.顳下窩；

D.鼻咽；

E.中耳-乳突。

3.需要與顳骨橫紋肌肉瘤鑒別的其它腫瘤包括：（）

A.嗜酸性肉芽腫；

B.朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥；

C.惡性外耳道炎；

D.淋巴瘤；

E.膽脂瘤。

4.與腺泡型橫紋肌肉瘤相關(guān)的基因突變是（）

A.FOXO1與PAX3基因易位；

B.11p15的缺失；

C.FOXO1與PAX7基因易位；

D.IGF2轉(zhuǎn)錄活性增加。

5.手術(shù)在腦膜旁部位橫紋肌肉瘤診治中的作用是：（）

A.腫瘤的局部控制；

B.活檢、明確診斷；

C.為完整切除腫瘤，切除受累的腦膜等組織；

D.對于無法完整切除的腫瘤，應(yīng)該盡量挖出腫瘤、減少腫瘤體積，以提高放療效果。

6.橫紋肌肉瘤在組織學(xué)上要和下列哪些腫瘤進(jìn)行鑒別：（ ）

A.細(xì)胞黏液樣脂肪肉瘤

B.嬰幼兒色素性神經(jīng)外胚層瘤

C.間葉性軟骨肉瘤

D.神經(jīng)母細(xì)胞癌

E.小細(xì)胞性骨肉瘤

F.淋巴瘤

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