劉冉冉 田永濤 吳秀云 王春華

河北省眼科醫(yī)院耳鼻喉科（邢臺(tái)054000）

1 病例資料

患者，女，28歲，主因左耳聽(tīng)力下降1個(gè)月，流膿1周，于2016-01-23收入院?；颊哂?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左耳聽(tīng)力下降，伴耳鳴、為低調(diào)持續(xù)性，無(wú)疼痛，為求診治就診于社區(qū)門(mén)診，考慮為“中耳炎”，給予藥物治療(具體藥物不詳)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，1周前出現(xiàn)耳內(nèi)流膿，伴瘙癢、流血水，偶伴疼痛，為求診治就診于我院門(mén)診，查顳骨CT(圖1)示左側(cè)中耳乳突炎，不除外繼發(fā)膽脂瘤，左側(cè)聽(tīng)小骨吸收性破壞，左側(cè)外耳道少量軟組織密度影，故門(mén)診以左側(cè)膽脂瘤性中耳炎收入院。入院后查體：生命體征正常，左側(cè)外耳道可見(jiàn)膿性分泌物及粉紅色新生物，鼓膜未窺及，左側(cè)乳突區(qū)皮膚正常，無(wú)壓痛。入院后完善各項(xiàng)檢查，局部取分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果回報(bào)為表皮葡萄球菌，對(duì)妥布霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、利福平、萬(wàn)古霉素敏感，純音測(cè)聽(tīng)示左耳傳導(dǎo)性耳聾，BC：25-20-30-20dB；AC：40-45-55-55dB，心電圖、胸片未見(jiàn)明顯異常，抽血化驗(yàn)未見(jiàn)明顯異常。于2016-01-27全麻下行左側(cè)中耳腫物切除術(shù)+鼓室成形術(shù)，術(shù)中行乳突輪廓化，開(kāi)放鼓竇，擴(kuò)大鼓竇入口，開(kāi)放上鼓室及前隱窩，見(jiàn)乳突為氣化型，蜂房?jī)?nèi)為粘稠分泌物，鼓竇、上鼓室及前隱窩可見(jiàn)粉紅色新生物，表面欠光滑，質(zhì)地較韌，觸之易出血，錘砧關(guān)節(jié)破壞并被新生物包裹，去除新生物，探查中后鼓室，見(jiàn)中后鼓室有粉紅色新生物，砧骨長(zhǎng)腳破壞，鐙骨底板上結(jié)構(gòu)完整，摘除砧骨、錘骨頭，去除術(shù)腔新生物，取帶有筋膜的耳屏軟骨覆蓋在鐙骨頭上并修補(bǔ)鼓膜穿孔處，修剪外耳道皮瓣，作耳甲腔成形，術(shù)腔填塞碘仿紗條，標(biāo)本送病理。病理結(jié)果回報(bào)為左中耳考慮多形性腺瘤(圖3)。術(shù)后給予乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.4g靜滴日1次抗感染治療7天后出院，術(shù)后12天取出左耳內(nèi)碘仿紗條，給予更換1個(gè)月，3個(gè)月后患者干耳，定期隨訪(fǎng)復(fù)查，現(xiàn)已隨訪(fǎng)1年(圖2)，無(wú)復(fù)發(fā)跡象，仍在繼續(xù)隨訪(fǎng)中。

圖1 術(shù)前顳骨CT：左側(cè)乳突蜂房、鼓室及乳突竇內(nèi)可見(jiàn)軟組織密度影，聽(tīng)小骨形態(tài)欠佳Fig.1 Preoperative CT of the temporal bone:Soft tissue density shadows could be seen in the left mastoid beehive,tympanic cavity and mastoid sinuses,and the auditory ossicles were in bad shape.

圖2 術(shù)后1年復(fù)查顳骨CT未見(jiàn)復(fù)發(fā)跡象，術(shù)腔黏膜光滑F(xiàn)ig.2 Review the temporal bone CT after one years no evidence of recurrence,smooth cavity mucosa.

圖3 HE染色病理結(jié)果Fig.3 HE Staining results

2 討論

多形性腺瘤又稱(chēng)混合瘤[1]，主要發(fā)生在腮腺、頜下腺等大涎腺及口腔、上呼吸道等處的小涎腺。耳部的多形性腺瘤絕大部分位于外耳道，認(rèn)為可能起源于外耳道的耵聹腺瘤[2]，發(fā)生于中耳的多形性腺瘤比較少見(jiàn)。

多形性腺瘤外觀為圓形或橢圓形，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀、分葉狀，腫瘤外有包膜，增大時(shí)突破包膜生長(zhǎng)有惡變的可能；切面呈現(xiàn)淡紅色或者灰白色，常見(jiàn)黃色軟骨樣、半透明粘液樣區(qū)域。HE染色顯微鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈圓形、橢圓形，多排列成腺管狀，上皮細(xì)胞周?chē)梢?jiàn)梭形肌上皮細(xì)胞。

多形性腺瘤早期多無(wú)癥狀，有些為無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。本病例直到引發(fā)聽(tīng)力下降及感染流膿才來(lái)就診。從顳骨CT上看本病與膽脂瘤中耳炎并無(wú)差別，故門(mén)診醫(yī)生以膽脂瘤性中耳炎收入院。故單純的影像學(xué)檢查很難做出診斷，確診靠術(shù)后病理。另外，住院醫(yī)生對(duì)多形性腺瘤認(rèn)識(shí)不夠，術(shù)前未能全面評(píng)估患者的狀態(tài)，未能考慮到除膽脂瘤性中耳炎以外的疾病，故再次提醒同行們術(shù)前必要時(shí)行活檢檢查，術(shù)中與術(shù)前考慮不一致時(shí)應(yīng)行術(shù)中冰凍，在確定腫物性質(zhì)的同時(shí)盡可能完整去除病變。這是我們?cè)诖舜尾±写嬖诓蛔愕牡胤?，值得引起我們和大家的重視，為以后遇到此樣的病例提供?jīng)驗(yàn)。

中耳多形性腺瘤治療上以手術(shù)切除為主，由于腫瘤細(xì)胞成熟度高，對(duì)X線(xiàn)不敏感，故不主張放療或化療，放療有誘導(dǎo)腫瘤惡變的可能[3]。因本病有復(fù)發(fā)和癌變的可能[4]，故術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查。本病在臨床上少見(jiàn)，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 Sergi B,Limongelli A,Scarano E,etal.Giant Deep Lobe Parotid Gland Pleomorphic Adenoma Involving the Parapharyngeal Space.Report of Three Cases and Review of the Diagnostic and Thera?peutic Approaches[J].Acta Otorahinolaryngol Ital.2008,28:261-265.

2 許峰,王瑾.中耳多形性腺瘤1例[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2006,20(6)：284.Xu F,Wang J.One Case of Middle Ear Plemorphic Adenoma[J].Joural of Clinical Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,2006,20(6)284.

3 于曉偉,劉利,王俠.鼻中隔多形性腺瘤5例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào).2013,27(4)：90-91.Yu XW,Liu L,Wang X.Pleomorphic Adenoma of Nasal Septum:Report of Five cases and Review of Literature[J].Journal of Otolar?yngology and Ophthalmology of Shandong University,2013,27(4)：90-91.

4 榮建勝.喉多形性腺瘤3例患者的臨床病理觀察[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2015,27(11):128-129.Rong JS.Clinicopathologic Observation of Three Patients with La?ryngeal Pleomorphic Adenoma[J].Chinal national health medicine,2015,27(11):128-129.