楊航 ，焦競(jìng) ，王俊文

1.江漢大學(xué)，湖北武漢 430056；2.江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北武漢 430056；3.武漢市第四醫(yī)院骨科，湖北武漢 430033

高能量Pilon骨折的典型特征為干骺端出現(xiàn)壓縮與粉碎性骨折、脛距關(guān)節(jié)面的高度穩(wěn)定性差、負(fù)重軸線被損壞等。是一類(lèi)程度嚴(yán)重的創(chuàng)傷，臨床上常見(jiàn)于高空墜落或車(chē)禍、外傷所致。踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與關(guān)節(jié)面平整度的修復(fù)成為其治療重點(diǎn)與難點(diǎn)。傳統(tǒng)的內(nèi)固定手術(shù)視野暴露不充分，強(qiáng)調(diào)手術(shù)醫(yī)師熟悉細(xì)微解剖，又由于個(gè)體差異的存在，加之出血量較多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，故該技術(shù)的成功率受限。近年來(lái)臨床上觀察到3D打印技術(shù)可顯著改善治療方案、優(yōu)化療效，近年來(lái)在骨科疾病治療中的應(yīng)用逐漸推廣。該研究主要目的是觀察和分析 3D打印技術(shù)輔助治療高能量Pilon骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2015年1月—2016年12月間收治住院的42例高能量Pilon骨折患者。剔除基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、腫瘤患者、免疫缺陷患者，最后共選擇42例入組，成為研究對(duì)象。將其完全隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組。對(duì)照組中男:女為 10∶11，平均年齡為（40.4±3.2）歲；研究組的男女比例為 9∶12，平均年齡為（38.4±3.4）歲。 兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。

1.2 方法

入組患者術(shù)前均需改善一般狀況，處理局部皮膚情況，常規(guī)行跟骨牽引術(shù)。使用甘露醇緩解肢體腫脹，調(diào)整控制內(nèi)科疾病，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前均攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，以及踝關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建，從不同層面和角度全面評(píng)估骨折情況，了解骨折塊移位、塌陷及骨質(zhì)缺損狀況。研究組的患者首先按CT平掃結(jié)果，經(jīng)調(diào)整格式后，輸入至mimics19.0軟件，建立骨折三維模型，把不同的骨折塊分別標(biāo)記清晰，根據(jù)骨折塊結(jié)構(gòu)的移位狀況與骨折后的情況，模擬手術(shù)過(guò)程，把復(fù)位成功的數(shù)據(jù)導(dǎo)入至3D打印系統(tǒng)，通過(guò)3D打印重建出等比例的骨折實(shí)體模型。根據(jù)實(shí)體模型選擇最為合適的內(nèi)固定方式，預(yù)彎塑形。完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中需充分展示患者骨折部位，恰當(dāng)復(fù)位骨折塊，并放置預(yù)處理鋼板；對(duì)照組患者使用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方式，復(fù)原骨折塊。

1.3 研究指標(biāo)

①手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度：參考Olerud-Molander評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，活動(dòng)度越大，分值越高[1]。

②術(shù)中、預(yù)后情況:包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前兩組患者踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，研究組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1；研究組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

3 討論

高能量Pilon骨折系臨床上常見(jiàn)的多因突發(fā)的高能量創(chuàng)傷所致的骨外傷疾病，是脛骨遠(yuǎn)端合并腓骨遠(yuǎn)端的復(fù)雜性骨折，伴關(guān)節(jié)面受累。值得注意的是，此類(lèi)型骨折更容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，致殘率顯著，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成巨大的影響[1]。這是因?yàn)榇诵偷墓钦矍袛嗔斯琴|(zhì)的血供保障，關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、關(guān)節(jié)面也出現(xiàn)原發(fā)性損傷，且骨量的丟失嚴(yán)重，較大提高了治療難度系數(shù)，因此充分完善術(shù)前準(zhǔn)備是改善預(yù)后的必要條件。骨折患者患處局部組織滲出增多，出現(xiàn)張力性水皰或大皰,這是因?yàn)檐浗M織可出現(xiàn)不同程度的挫傷所致。在積極保護(hù)軟組織的基本處理后，復(fù)原脛骨遠(yuǎn)端的粉碎關(guān)節(jié)面，對(duì)干骺端的骨缺損充分植骨，盡可能提高關(guān)節(jié)面的平整程度成為治療的關(guān)鍵。唐盛輝等學(xué)者提出：在骨外傷患者完成內(nèi)固定術(shù)后，如能盡早下床活動(dòng)，鍛煉踝關(guān)節(jié)，可明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]，故如果手術(shù)精準(zhǔn)度更高，創(chuàng)傷就越小，患者更愿意遵醫(yī)囑盡早功能鍛煉，改善疾病預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

表1 手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度[（±s），分]

表1 手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度[（±s），分]

組別 術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組（n=21）研究組（n=21）t值P值71.3±11.4 71.6±11.0 0.053 0.958 82.4±8.1 90.3±7.3 3.690 0.001

表2 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）骨折愈合時(shí)間（周）對(duì)照組（n=21）研究組（n=21）t值 P值85.47±13.65 51.22±4.73 10.585 0.000 145.97±13.49 93.64±10.28 10.398 0.000 18.32±1.26 14.95±1.21 4.371 0.000

X線片與CT平掃是過(guò)往常用的輔助檢查，可呈現(xiàn)比較完整的骨折塊移位的狀況,但無(wú)法直觀與立體地表達(dá)，從而對(duì)手術(shù)方案的評(píng)估與執(zhí)行的精準(zhǔn)性造成影響，對(duì)手術(shù)成功率不利。3D打印技術(shù)是使用塑料、金屬等多種材料，采用逐層采集-打印的模式，通過(guò)構(gòu)造出同等大小的人體骨骼系統(tǒng)，協(xié)助醫(yī)師更完整、直觀地了解病變的部位及其細(xì)節(jié)，能進(jìn)行術(shù)前演練備案，從而強(qiáng)化手術(shù)方式的合理性。同時(shí)也能很大程度減少手術(shù)失敗率，減少手術(shù)時(shí)間，避免多次術(shù)中透視，更能控制患者的出血量[4-5]，對(duì)患者潛在的身體影響也可盡量減小。另外，在術(shù)前患者、家屬談話時(shí)，3D模型更加直觀、立體地呈現(xiàn)病情，此時(shí)講解病情與治療計(jì)劃，患方也更易理解、溝通也更順利，可從患者角度考慮問(wèn)題，從而改善醫(yī)患關(guān)系。再者，治療前后分別使用3D打印技術(shù)建立患處模型進(jìn)行對(duì)照，可更直接地評(píng)判治療效果，也能指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)一步的治療計(jì)劃[6-7]。綜上所述，此技術(shù)受益于醫(yī)患雙方，因此在骨外科，特別是在針對(duì)復(fù)雜性骨折和粉碎性骨折的診療中，應(yīng)用范圍正逐步推廣。

在該次研究中，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位固定手術(shù)，研究組采用3D打印技術(shù)輔助治療，結(jié)果對(duì)比明顯，研究結(jié)果表明:3D打印技術(shù)輔助治療高能量Pilon骨折較傳統(tǒng)術(shù)式更能縮短手術(shù)時(shí)間，控制出血量，縮短術(shù)后骨骼愈合時(shí)間，提高臨床療效，改善預(yù)后，也有利于改善醫(yī)患溝通，值得臨床推廣。

[1]李巖，袁志.3D打印成型技術(shù)在復(fù)雜pilon骨折中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（1）：42-46.

[2]唐盛輝，孫永建，趙漢民，等.3D打印技術(shù)輔助治療高能量Pilon骨折的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)矯形外科雜志，2015，23（22）：2042-2046.

[3]李新春，康麟，龐淵.3D打印技術(shù)在Pilon骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，38（4）：471-473.

[4]李攀，李讓賢，夏興平，等.3D打印技術(shù)在復(fù)雜Pilon骨折治療中的應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志，2016，22（10）：939-942.

[5]韓曼曼，烏日開(kāi)西·艾依提，滕勇，等.3D打印技術(shù)在足部骨折輔助手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].機(jī)械設(shè)計(jì)與制造，2016，54（10）：36-40.

[6]彭昊，覃巍，廉凱.延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架對(duì)高能量Pilon骨折患者關(guān)節(jié)功能的影響[J].骨科，2015，6（6）：310-313.

[7]劉鵬.鎖定加壓鋼板與解剖鋼板內(nèi)固定修復(fù)Pilon骨折的療效分析與研究[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（36）：88-90.