蘭世才

四川省瀘縣第二人民醫(yī)院骨科，四川瀘縣 646105

踝骨骨折是由于外傷或病理等原因?qū)е鹿琴|(zhì)部分或完全斷裂的一種疾病，此類型的骨折是距離骨側(cè)方旋轉(zhuǎn)，外踝是從后方被擠壓的，使前脛腓和韌帶被撕裂，因此容易造成低位螺旋形骨折[1]?；颊咧饕憩F(xiàn)為腳踝局部疼痛、腫脹、青紫、畸形、功能障礙及骨擦音等，給患者的健康和生活質(zhì)量帶來了嚴(yán)重的威脅[2]。該文旨在分析后外側(cè)入路和外側(cè)入路治療外踝骨折的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2014年4月—2016年4月收治的外踝骨折患者70例為研究對(duì)象，依照不同的手術(shù)入路方法分為觀察組和對(duì)照組，觀察組35例，其中男性22例，女性 13 例，年齡 27～43 歲，平均年齡（34.12±7.82）歲，骨折原因：交通事故11例，摔倒受傷16例，跌落受傷8例；骨折AO分型：18例為A1，10例為 B1,7例為B2；對(duì)照組 35例，其中男性 24例，女性 11例，年齡26～47 歲，平均年齡（35.23±7.14）歲，骨折原因：交通事故13例，摔倒受傷15例，跌落受傷7例；骨折AO分型：19例為A1，10例為B1,6例為B2；兩組患者性別、年齡、骨折原因及病型方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：全部患者術(shù)前均行踝關(guān)節(jié)CT檢查，觀察患者骨折塊的部位、大小等情況，并選擇距脛距關(guān)節(jié)面間隙較近的橫截面圖像，計(jì)算骨折塊在脛距遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面中所占的比例。

手術(shù)方法：對(duì)照組進(jìn)行外側(cè)入路手術(shù)，行全身麻醉，患者取仰臥位，選腓骨外側(cè)做切口，約為6～10 cm，逐層將皮膚、皮下組織、深筋膜切開，充分暴露骨折部位，清理骨折斷口端，在直視下進(jìn)行牽引復(fù)位，用管狀欽板固定腓骨外側(cè)，用生理鹽水沖洗干凈后縫合切口；觀察組進(jìn)行后外側(cè)入路手術(shù)，行全身麻醉，麻醉起作用后，患者取仰臥位，選跟腱后外側(cè)做切口，切口需縱向切開，注意小隱靜脈和腓腸神經(jīng)的保護(hù)，逐層把皮膚、皮下組織、深筋膜切開，充分暴露骨折位置，直視下解剖復(fù)位，用管狀鋼板固定跟腱后方，生理鹽水沖洗干凈后逐層縫合切口。

術(shù)后處理：對(duì)照組不使用石膏固定，術(shù)后給予抗生素靜脈滴注，連續(xù)滴注3 d，抬高患肢有助于消腫，同時(shí)給予脫水劑直到腫脹消退明顯，指導(dǎo)患者做膝關(guān)節(jié)、四頭肌、趾間關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)、小腿肌群功能鍛煉；根據(jù)患者的個(gè)人情況，術(shù)后4～7周讓患者逐漸開始負(fù)重鍛煉，骨折完全愈合后做完全負(fù)重訓(xùn)練；兩組患者的跟蹤隨訪時(shí)間均為1年。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中觀察記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量情況，骨折愈合時(shí)間用視覺模擬評(píng)分表（VSA）對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，0分表示無疼痛，10分表示疼痛劇烈；術(shù)后第2天行常規(guī)X線檢查，術(shù)后6個(gè)月回院進(jìn)行復(fù)查，隨訪記錄兩組患者的術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、疼痛評(píng)分情況，應(yīng)用Olerud踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)；同時(shí)記錄比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括壞死、切口感染和再次裂開，并發(fā)癥發(fā)生率越高，說明治療效果就越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)由SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料由均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料由[n(%)]表示，組間對(duì)比由χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況及骨折愈合時(shí)間比較

兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），比較詳情見表1。

表1 兩組術(shù)中情況及骨折愈合時(shí)間比較(±s)

表1 兩組術(shù)中情況及骨折愈合時(shí)間比較(±s)

組別 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min）骨折愈合時(shí)間（周）觀察組(n=35)對(duì)照組(n=35)64.23±10.57 60.84±15.07 60.33±12.64 55.23±10.12 15.23±3.64 16.02±3.12

2.2 兩組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和疼痛評(píng)分比較

術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和疼痛評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳情見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為22.86%（8/35），明顯高于觀察組的8.57%（3/35），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表2 兩組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和疼痛評(píng)分比較[(±s)，分]

表2 兩組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和疼痛評(píng)分比較[(±s)，分]

組別 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 疼痛評(píng)分觀察組(n=35)對(duì)照組(n=35)46.23±1.57 40.34±1.07 39.13±3.21 32.16±2.12

（P＜0.05），詳情見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較情況[n(%)]

3 討論

雖然踝關(guān)節(jié)面比髖、膝關(guān)節(jié)面小，但其承受的壓力大于髖膝關(guān)節(jié)，而踝關(guān)節(jié)接近地面，使得作用于踝關(guān)節(jié)的承重力無法緩沖，因此治療踝關(guān)節(jié)骨折較其他部位要求更高，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，多種手術(shù)入路已被應(yīng)用于治療踝關(guān)節(jié)骨，無論哪種手術(shù)入路治療，都要求踝關(guān)節(jié)與距骨體的鞍狀關(guān)節(jié)面吻合一致，內(nèi)、外踝恢復(fù)其正常生理斜度，以適應(yīng)距骨后上窄、前下寬形態(tài)[3]。

該文通過比較后外側(cè)入路和外側(cè)入路治療外踝骨折的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較無明顯差異，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；跟蹤隨訪6個(gè)月后，觀察組的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及疼痛評(píng)分情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%，明顯低于對(duì)照組的22.86%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組手術(shù)入路治療外踝骨折時(shí)所需的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間相當(dāng)，都適用于治療外踝骨折，但后外側(cè)入路在踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率上顯著優(yōu)于對(duì)照組，分析原因是：外側(cè)入路因?yàn)殡韫峭鈧?cè)的軟組織覆蓋較薄弱，鋼板置入后，對(duì)于腫脹較明顯的患者，使縫合傷口較困難，由于組織強(qiáng)行關(guān)閉或閉合不良引起的組織壞死、水腫，繼而增加引發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)；而后外側(cè)入路的切口在外踝后緣與跟腱外側(cè)緣的中點(diǎn)上，腓骨后方的軟組織較厚實(shí)，傷口縫合的張力較小，術(shù)后傷口感染的幾率小，兩組出現(xiàn)切口感染的患者經(jīng)抗生素處理及積極換藥后最終全部好轉(zhuǎn)，未見內(nèi)植物松動(dòng)及深部感染現(xiàn)象[4]。此外，后外側(cè)入路的手術(shù)機(jī)制是直接用鋼板壓在腓骨遠(yuǎn)端骨折的尖齒位置，以極小的力完成解剖復(fù)位，內(nèi)植鋼板可以有效防止骨折塊移動(dòng)，把軸向負(fù)荷力轉(zhuǎn)成對(duì)骨折端的壓力，實(shí)現(xiàn)動(dòng)力加壓的目的，比外側(cè)入路具有更強(qiáng)的力學(xué)穩(wěn)定性，通過脛骨徑較厚實(shí)的部分固定遠(yuǎn)端螺釘，使固定更牢靠，同時(shí)可有效防止螺釘釘入關(guān)節(jié)腔[5]。受時(shí)間與樣本例數(shù)等因素制約，關(guān)于兩種不同手術(shù)入路治療外踝骨折的效果對(duì)比，有待臨床進(jìn)一步研究。

綜上所述，后外側(cè)入路和外側(cè)入路是兩種治療外踝骨折的有效手術(shù)方式，但選擇后外側(cè)入路治療效果更顯著，可有效改善患者的臨床癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生的概率，值得臨床推廣使用。

[1]蔣興德,計(jì)偉.X線與MRI診斷外踝骨折后三角韌帶損傷的臨床價(jià)值分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2015,25(4):754-756.

[2]向福輝,陳波濤,胡昆倫.兩種鋼板在Danis-Weber B型骨折中處理外踝骨折的比較研究[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2016,24(7):26-29.

[3]譚巧球.內(nèi)踝、外踝與后踝俯臥位聯(lián)合入路治療三踝骨折的臨床效果研究[J].現(xiàn)代診斷與治療,2017,28(11):2077-2078.

[4]孫晉客,劉曉靜,劉曉云.Acutrak螺釘治療Danis-Weber B型外踝骨折的療效分析[J].足踝外科電子雜志,2015,2(2):41-43.

[5]許斌,朱求亮,趙立來,等.后外側(cè)入路雙鋼板固定治療踝關(guān)節(jié)骨折伴后脫位的療效分析[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2014,12(5):570-571.