余虓

·專家筆談·

經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的展望

余虓

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 輸尿管軟鏡； 復(fù)雜性腎結(jié)石

尿石癥是泌尿外科臨床上的最常見疾病之一，隨著生活方式的改變，尿石癥在我國也越來越普遍，并且在治療后易復(fù)發(fā)，5～10年復(fù)發(fā)率為50.0%[1-2]，復(fù)雜性腎結(jié)石更是如此。體外沖擊波碎石術(shù) (extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)和開放性手術(shù)是治療泌尿系結(jié)石的三大方法，而經(jīng)皮腎鏡和經(jīng)尿道輸尿管鏡結(jié)合幾乎可完成全尿路結(jié)石的治療[3]，但對有尿道狹窄、輸尿管狹窄或迂曲者慎用。復(fù)雜性腎結(jié)石在治療方法的選擇或在治療效果方面，都有很多不足之處，目前尚沒有達(dá)成共識。本文對復(fù)雜性腎結(jié)石治療方法進(jìn)行比較，并且突出表現(xiàn)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡在治療復(fù)雜性腎結(jié)石的優(yōu)勢。

復(fù)雜性腎結(jié)石一般是指多發(fā)性腎結(jié) 石、 腎鹿角狀結(jié)石或直徑≥2.5 cm的腎結(jié)石、異位腎結(jié)石、馬蹄鐵形腎結(jié)石、感染石及孤立腎結(jié)石等[4-5]。其復(fù)雜程度通常與下列因素共同決定 ：結(jié)石在腎內(nèi)的分布、大小及形狀；結(jié)石的成分；腎臟功能的狀況及是否并發(fā)尿路感染[6]。無論采用何種治療方法，其治療的主要目的是有效去除結(jié)石、解除梗阻，維持長期的無石率、最低的結(jié)石復(fù)發(fā)和感染率，最大程度地保護(hù)腎功能[7]。

一、復(fù)雜性腎結(jié)石治療方法

對復(fù)雜性結(jié)石的治療，傳統(tǒng)手段通常采用開放手術(shù)切開取石或腎切除術(shù)，對患者創(chuàng)傷大、腎功損害嚴(yán)重，其平均的無石率僅為71.0%(56%～84%)[8]，結(jié)石殘留率仍然高達(dá)10.0%～20.0%，30.0%的患者術(shù)后5年出現(xiàn)結(jié)石的復(fù)發(fā)，大約40.0%的患者術(shù)后并發(fā)尿路感染。盡管腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于傳統(tǒng)的手術(shù)方式可能會減少對患者的損傷程度，目前其應(yīng)用范圍漸小，而且其長遠(yuǎn)的效果有待進(jìn)一步研究[9]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，開放手術(shù)逐漸作為其他治療方式的補(bǔ)充。ESWL的優(yōu)點是患者痛苦小，無需麻醉，恢復(fù)快，但單純的ESWL治療復(fù)雜性腎結(jié)石時，平均無石率較低，僅為54.0%(45.0%～64.0%)，易引起周圍組織粘連及纖維化甚至腎出血。研究表明，單純ESWL治療胱氨酸部分性和完全性鹿角形結(jié)石的無石率均較低，治療效果很有限，因此不推薦實施[8,10]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)自1970s開始使用[11-12]，在近些年迅速發(fā)展，已成為復(fù)雜性腎結(jié)石的主要治療方法[4,13-14]。有數(shù)據(jù)顯示，與開放取石術(shù)、ESWL比較，其在手術(shù)失血、 住院時間、 結(jié)石清除率及腎功能遠(yuǎn)期影響等方面有優(yōu)越性[15]，但PCNL治療結(jié)石也存在多種并發(fā)癥[16]。在處理復(fù)雜腎結(jié)石時，單通道有時無法清除所有結(jié)石，往往需要多個通道以提高結(jié)石清除率，但多通道的PCNL會引起術(shù)中術(shù)后諸多并發(fā)癥[17]，比如腎實質(zhì)損傷、出血等[18]。

二、PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石方法優(yōu)勢

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，國外的學(xué)者多主張采用PCNL+ESWL+PCNI的“三明治”方法聯(lián)合處理復(fù)雜性腎結(jié)石，以減少對腎組織的損傷。但對很多非腎積水型復(fù)雜性腎結(jié)石仍有待攻關(guān)。近年來有研究表明，采用PCNL或MPCNI或聯(lián)合處理，清石率率達(dá)83.0%以上[19-20]。國內(nèi)有研究認(rèn)為，依據(jù)腎結(jié)石的大小、位置和集合系統(tǒng)的解剖選擇合適準(zhǔn)確的通道，與單通道比較，多通道MPCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石大出血的發(fā)生率降低；行PCNL手術(shù)時，輔助能源的選擇也很重要。

有報道認(rèn)為，聯(lián)合不同口徑多通道PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石，結(jié)石總清除率可達(dá)90.0%左右，術(shù)后并無嚴(yán)重并發(fā)癥[21-22]。潘鐵軍等[23]研究不同口徑通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)發(fā)現(xiàn)，與微通道比較，F(xiàn)24通道腎盂內(nèi)壓均低于安全灌注壓，并且通道大、結(jié)石清除率高、手術(shù)時間短、術(shù)后感染率低、相對安全有效，在處理復(fù)雜腎結(jié)石、感染結(jié)石顯示了獨特的優(yōu)勢。采用PCNL聯(lián)合彈道超聲碎石清石系統(tǒng)治療腎結(jié)石具有碎石效率高的優(yōu)點，特別是治療直徑>2 cm腎盂結(jié)石較MPCNL有明顯優(yōu)勢；而MPCNL適合治療直徑<2 cm腎盂結(jié)石及腎盞結(jié)石；聯(lián)合使用PCNL和MPCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石可望提高結(jié)石清除率[24-25]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石時，結(jié)石清除率高達(dá)為94.7%～96.8%，而且沒有出現(xiàn)氣胸、腸道損傷、大出血或尿源性膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥[26-27]。當(dāng)然，多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡兩種方法治療復(fù)雜性腎結(jié)石均是安全、有效的，其手術(shù)治療時間基本相同，多通道取石術(shù)組的結(jié)石清除率高于聯(lián)合輸尿管軟鏡組，但聯(lián)合輸尿管軟鏡組在減少手術(shù)出血量和住院時間方面具有一定的優(yōu)勢[28-29]。盡管多通道PCNL取石時間較單通道PCNL聯(lián)合FURSl短，效率較高，但術(shù)中出血也較多。有學(xué)者也認(rèn)為，經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生，與增加穿刺通道有關(guān)[30-31]。對于復(fù)雜性腎結(jié)石，多通道PCNL，仍然是可供選擇的治療方案。單標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL聯(lián)合FURSI在減少手術(shù)出血上有明顯的優(yōu)勢，有效地利用兩種手術(shù)方法的優(yōu)點，在一定程度上能提高結(jié)石清除率并減少手術(shù)并發(fā)癥，同時對腎的短期和長期功能均不會產(chǎn)生不利影響，是處理復(fù)雜性腎結(jié)石的有效方法[32-33]。

隨著泌尿外科診療技術(shù)的飛速發(fā)展，腔鏡及微創(chuàng)技術(shù)的成熟，復(fù)雜性腎結(jié)石治療的成功率已大大提高，總的趨勢是向微創(chuàng)方向發(fā)展，并聯(lián)合輸尿管軟鏡治療，PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石，具有清石率高、損傷小、費用一般、安全有效等優(yōu)勢。開放手術(shù)可作為微創(chuàng)手術(shù)不能安全解決問題的一種基本而有效的補(bǔ)充。

[1] Sutherland JW,Parks JH,Coe FL.Recurrence after a single renal stone in a community practice[J].Miner Electrolyte Metab,1985,11(4):267-269.

[2] Trinchieri A,Ostini F,Nespoli R,et al.A prospective study of recurrence rate and risk factors for recurrence after a first renal stone[J].J Urol,1999,162(1):27-30.

[3] 葉章群.泌尿系結(jié)石研究現(xiàn)況與展望[J].中華實驗外科雜志,2005,22(3):6-7.

[4] Smith JJ,3rd,Hollowell JG,Roth RA.Multimodality treatment of complex renal calculi[J].J Urol,1990,143(5):891-894.

[5] 吳階平．吳階平泌尿外科學(xué)[M]．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：811.

[6] 鄧耀良.復(fù)雜性腎結(jié)石的外科治療[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(2):81-84.

[7] Rassweiler JJ,Renner C,Eisenberger F.The management of complex renal stones[J].BJU Int,2000,86(8):919-928.

[8] Preminger GM,Assimos DG,Lingeman JE,et al.Chapter 1：AUA guideline on management of staghorn calculi：diagnosis and treatment recommendations[J].J Urol,2005,173(6):1991-2000.

[9] Gaur DD,Trivedi S,Prabhudesai MR,et al.Retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy for staghorn stones[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2002,12(4):299-303.

[10]Ordon M,Andonian S,Blew B,et al.CUA Guideline：Management of ureteral calculi[J].Can Urol Assoc J,2015,9(11-12):E837-851.

[11]Rassweiler J,Gumpinger R,Miller K,et al.Multimodal treatment(extracorporeal shock wave lithotripsy and endourology)of complicated renal stone disease[J].Eur Urol,1986,12(5):294-304.

[12]Alken P,Hutschenreiter G,Gunther R.Percutaneous kidney stone removal[J].Eur Urol,1982,8(5):304-311.

[13]Segura JW.Surgical management of urinary calculi[J].Semin Nephrol,1990,10(1):53-63.

[14]Segura JW.The role of percutaneous surgery in renal and ureteral stone removal[J].J Urol,1989,141(3 Pt 2):780-178.

[15]Srisubat A,Potisat S,Lojanapiwat B,et al.Extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)versus percutaneous nephrolithotomy(PCNL)or retrograde intrarenal surgery(RIRS)for kidney stones[J].Cochrane Database Syst Rev,2014:CD007044.

[16]Michel MS,Trojan L,Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy[J].Eur Urol,2007,51(4):899-906; discussion 906.

[17]張兵,田力,苑克巖,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療孤立腎鹿角形結(jié)石的臨床研究[J].臨床泌尿外科雜志,2014,252(12):1075-1079.

[18]劉嘉,薛東煒,劉屹立,等.經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石的療效觀察[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,42(7):662-663.

[19]Singla M,Srivastava A,Kapoor R,et al.Aggressive approach to staghorn calculi-safety and efficacy of multiple tracts percutaneous nephrolithotomy[J].Urology,2008,71(6):1039-1042.

[20]Kapoor R,Solanki F,Singhania P,et al.Safety and efficacy of percutaneous nephrolithotomy in the pediatric population[J].J Endourol,2008,22(4):637-640.

[21]王冰峰.多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的可行性[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2015,12(1):59-62.

[22]俞蔚文,張大宏,何翔,等.聯(lián)合不同口徑多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(9):820-823.

[23]潘鐵軍,謝旭敏,李功成.不同口徑通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與術(shù)后感染的相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2015,20(3):147-150.

[24]Hamamoto S,Yasui T,Okada A,et al.Endoscopic combined intrarenal surgery for large calculi：simultaneous use of flexible ureteroscopy and mini-percutaneous nephrolithotomy overcomes the disadvantageous of percutaneous nephrolithotomy monotherapy[J].J Endourol,2014,28(1):28-33.

[25]王少剛，席啟林，葉章群，等．經(jīng)皮腎鏡與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療腎結(jié)石的效果比較[J]．中華泌尿外科雜志,2007，28(6):393-396.

[26]徐桂彬,鄭少斌,李遜,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)一期聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療腎鑄型結(jié)石38例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27(12):886-888.

[27]劉嘉,薛東煒,劉屹立,等.經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石的療效觀察[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,42(7):662-663.

[28]徐桂彬.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石臨床系列研究[D].南方醫(yī)科大學(xué),2013.

[29]蔣杰宏,徐樂,黎燦強(qiáng),等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合經(jīng)輸尿管軟鏡治療鹿角形結(jié)石的臨床研究[J].廣州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,43(6):42.

[30]Kukreja R,Desai M,Patel S,et al.Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy：prospective study[J].J Endourol,2004,18(8):715-722.

[31]樊勝海,周立權(quán),黎承楊,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中術(shù)后出血的風(fēng)險因素分析[J].臨床泌尿外科雜志,2015,253(12):1100-1104.

[32]Ramon de Fata F,Garcia-Tello A,Andres G,et al.Comparative study of retrograde intrarenal surgery and micropercutaneous nephrolithotomy in the treatment of intermediate-sized kidney stones[J].Actas Urol Esp,2014,38(9):576-583.

[33]張兵,田力,苑克巖,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療孤立腎鹿角形結(jié)石的臨床研究[J].臨床泌尿外科雜志,2014,252(12):1075-1079.

(本文編輯:徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.007

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

2017-01-15)