江嵐 陳智毅 馮素華 梁偉翔

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超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生乳腺超聲新技術(shù)教學(xué)要點(diǎn)探討

江嵐 陳智毅 馮素華 梁偉翔

近年來，超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生（簡稱規(guī)培醫(yī)生）的臨床帶教問題越來越受重視，如何在有限的規(guī)范化培訓(xùn)周期內(nèi)結(jié)合超聲新技術(shù)進(jìn)行臨床帶教，提高規(guī)培醫(yī)生的超聲掃查及診斷水平，是超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)探索的方向。本文結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，以乳腺超聲帶教為例，探討自動(dòng)乳腺三維容積成像、超聲造影、彈性成像及介入超聲等新技術(shù)的優(yōu)勢及教學(xué)應(yīng)用，分析其臨床教學(xué)要點(diǎn)，為超聲醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)方法的改進(jìn)提供參考。

超聲檢查；造影劑；自動(dòng)乳腺三維容積成像；乳腺；教學(xué)

近年來隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的普及，超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生（簡稱規(guī)培醫(yī)生）的臨床帶教問題越來越受重視。超聲醫(yī)學(xué)是一個(gè)設(shè)備和技術(shù)不斷更新的前沿學(xué)科，近年來各種新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，如自動(dòng)乳腺三維容積成像、超聲造影、聲脈沖輻射力彈性成像技術(shù)及介入超聲等，在為疾病的診斷和治療帶來新思路、新方法、新概念的同時(shí)，也為臨床教學(xué)帶來了新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。要求臨床帶教老師必須與時(shí)俱進(jìn)，不斷更新知識和經(jīng)驗(yàn)，不斷更新教學(xué)內(nèi)容和改進(jìn)教學(xué)方法。本文以乳腺超聲為例，初步探討超聲醫(yī)學(xué)新技術(shù)在我科臨床教學(xué)中的應(yīng)用和教學(xué)優(yōu)勢。

一、培養(yǎng)乳腺規(guī)培醫(yī)生的難點(diǎn)

1．規(guī)培醫(yī)師基礎(chǔ)知識差，實(shí)習(xí)時(shí)間少：目前超聲醫(yī)學(xué)相關(guān)課程較少，主要課程僅有醫(yī)學(xué)影像學(xué)、超聲診斷學(xué)等。非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)超聲醫(yī)學(xué)課時(shí)所占比例極小，甚至超聲診斷學(xué)僅作為選修課程之一，而醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的必修課超聲診斷學(xué)也因?qū)W時(shí)較少，教學(xué)效果很難得到保證。而且乳腺超聲只是作為超聲醫(yī)學(xué)的一門亞專科，很多規(guī)培醫(yī)生在課堂上更是極少接觸，解剖、生理及病理基礎(chǔ)知識差，?？茖?shí)習(xí)時(shí)間少，甚至在該方面是零基礎(chǔ)。事實(shí)上，乳腺超聲是一門專業(yè)性極強(qiáng)的亞學(xué)科，因此，在臨床帶教之前，帶教老師必須花相當(dāng)?shù)臅r(shí)間進(jìn)行基礎(chǔ)知識輔導(dǎo)與培訓(xùn)。

2．乳腺掃查難度大，漏診比率高：乳房由表面的皮膚、皮下的纖維結(jié)締組織及乳腺組織共同組成，乳腺組織內(nèi)又包含著纖維結(jié)締組織組成的間質(zhì)和乳腺的小葉導(dǎo)管系統(tǒng)所組成的實(shí)質(zhì)，乳腺組織是乳腺超聲檢查時(shí)的主要掃查部位。乳腺組織范圍大，具有一定的活動(dòng)度，特別是腺葉組織，在探頭掃查過程中，常常會(huì)滑動(dòng)到周圍而出現(xiàn)假性盲區(qū)，導(dǎo)致漏診，這是超聲初學(xué)者最容易犯的錯(cuò)誤之一。所以帶教老師在教學(xué)中，可以利用乳腺超聲的新技術(shù)指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)生的掃查方法，讓規(guī)培醫(yī)生盡可能避免漏診，提高診斷的水平。

3．鑒別診斷難，誤診比率高：乳腺疾病的病理變化比較復(fù)雜，不同的疾病超聲表現(xiàn)卻比較相似，如大多數(shù)乳腺纖維瘤和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤均呈邊界清晰、內(nèi)部回聲較均勻的低回聲團(tuán)，因此，初級醫(yī)師在經(jīng)驗(yàn)不足的情況下，常易誤診。而乳腺超聲新技術(shù)的應(yīng)用可以彌補(bǔ)這方面的不足，對提高規(guī)培醫(yī)生的診斷水平有一定幫助。所以在乳腺超聲的規(guī)培帶教中，我們更需要強(qiáng)調(diào)新技術(shù)的教學(xué)價(jià)值。

二、乳腺超聲新技術(shù)在規(guī)培醫(yī)生帶教中的應(yīng)用

1．自動(dòng)乳腺三維容積成像（automated breast volume scanning，ABVS）：是一項(xiàng)應(yīng)用于乳腺疾病檢查的新型三維立體超聲成像技術(shù)，可以從冠狀面、橫斷面及矢狀面等層面清晰顯示乳腺組織的病變特點(diǎn)，是超聲成像領(lǐng)域內(nèi)一項(xiàng)重大的技術(shù)性突破。ABVS系統(tǒng)最大的優(yōu)點(diǎn)是能觀察二維超聲不能顯示的冠狀切面，可以更直觀地顯示乳腺病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及病灶與周圍組織的關(guān)系，提高了乳腺病灶的檢出率。且ABVS系統(tǒng)自動(dòng)全容積掃查不受操作者主觀因素干擾，對同一切面掃描的重復(fù)性極高；其3D特性可以使乳腺解剖結(jié)構(gòu)更直觀，提供橫斷面、矢狀面及冠狀面三個(gè)正交切面的“鳥瞰圖”，其中的冠狀面信息是常規(guī)超聲不具備的，圖像信息更豐富且易于理解［1］。在ABVS獲取的乳腺冠狀面圖像上，乳腺癌具有顯著特征，表現(xiàn)為呈放射狀向腫塊聚集的中至高回聲與低回聲相間的“火山口”征，其可出現(xiàn)在多個(gè)甚至全部冠狀面圖像上。而且，ABVS系統(tǒng)能夠從多個(gè)層面中，逐層清晰地顯示腫瘤內(nèi)少而小的鈣化點(diǎn)，較常規(guī)超聲在診斷乳腺癌方面更有優(yōu)勢。不僅如此，在乳腺的占位性病變中，乳腺纖維腺瘤大多邊界清晰，呈中至高回聲，周圍腺體回聲正常；乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤則顯示為腫塊邊界清晰，可探及多層面與腫塊相連的擴(kuò)張導(dǎo)管回聲，擴(kuò)張導(dǎo)管后方回聲增強(qiáng)，并顯示為深部層面的條索狀高回聲［2－3］。ABVS系統(tǒng)可根據(jù)患者乳房大小自動(dòng)調(diào)節(jié)深度、頻率、聚焦的范圍及總增益，其采集的圖像質(zhì)量更高；ABVS獨(dú)有的寬屏探頭，能全面掃查乳腺的各個(gè)部位，掃查部位更全面。在臨床教學(xué)操作中，我們會(huì)要求規(guī)培醫(yī)生首先通過二維超聲掃查患者乳腺，再通過老師指導(dǎo)與ABVS對比，分析規(guī)培醫(yī)生發(fā)生漏診原因，更正掃查手法。此外，ABVS系統(tǒng)能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)回放掃查的整個(gè)觀察，并以縱切面、橫切面及冠狀切面的方式呈現(xiàn)乳腺組織，在帶教中，可以隨時(shí)回顧疑難病例為規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行解讀分析，進(jìn)行重復(fù)觀察和診斷，使其更好地理解和分析乳腺疾病，突破傳統(tǒng)的邊操作邊教學(xué)的限制，促進(jìn)了乳腺的臨床教學(xué)質(zhì)量的提升。因此，ABVS為超聲臨床帶教提供了一個(gè)新的教學(xué)方式，能有效提高規(guī)培醫(yī)生的乳腺超聲診斷水平。

2．乳腺超聲造影成像技術(shù)：乳腺腫瘤的良、惡性判斷有賴于對腫塊生長方式的正確解讀。良、惡性腫瘤的生長有賴于新生血管的形成，其兩者的形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)存在較大的差別［4－5］。乳腺超聲造影成像（contrast－enhanced ultrasound，CEUS）技術(shù)，借助超聲微泡造影劑在超聲聲場交變電壓作用下不均勻壓縮與膨脹時(shí)產(chǎn)生豐富的非線性諧波信號，增大血液的超聲背向散射，提高血液與周圍組織的信噪比，并在特定造影成像技術(shù)條件下增強(qiáng)顯示乳腺腫瘤新生血管，判斷其特征性和血流動(dòng)力學(xué)改變，從而達(dá)到鑒別乳腺腫瘤良惡性質(zhì)及評估手術(shù)方式的目的。研究［6－7］顯示超聲造影能夠提高乳腺腫瘤良惡性判斷的準(zhǔn)確性，該技術(shù)能夠更好地評估腫瘤的血管結(jié)構(gòu)，通過分析增強(qiáng)程度、腫瘤血管計(jì)數(shù)、血流形態(tài)模式及血管走行等對整個(gè)腫瘤實(shí)體進(jìn)行觀察，從而有效提高鑒別水平。此外，在對乳腺癌患者的前哨淋巴結(jié)進(jìn)行監(jiān)測和活檢的過程中，合理運(yùn)用超聲造影可極大地提高腫瘤分期的準(zhǔn)確性。常規(guī)超聲不易區(qū)別前哨淋巴結(jié)，因?yàn)槁曄駡D并無特異性，而經(jīng)皮注射造影劑能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察到從注射部位發(fā)出呈線狀增強(qiáng)的淋巴管延伸到淋巴結(jié)，從而描繪出造影劑在淋巴中流動(dòng)的路線，研究［8］顯示前哨淋巴結(jié)超聲造影的敏感性為91%。因此，我們會(huì)采用乳腺CEUS技術(shù)來指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)生更準(zhǔn)確鑒別乳腺腫瘤的良惡性性質(zhì)，再讓規(guī)培醫(yī)生仔細(xì)分析每一例教學(xué)患者乳腺腫瘤的多普勒超聲特征，使規(guī)培醫(yī)生能更好理解乳腺腫瘤的血管生長方式在多普勒超聲中的表現(xiàn)。這樣，在掌握乳腺CEUS技術(shù)的同時(shí)，也提高了對常規(guī)超聲檢查成像的理解，減少誤診率。在分析前哨淋巴結(jié)的CEUS表現(xiàn)時(shí)，不僅可指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)生理解乳腺癌的轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)的解剖，還提供了更直觀的圖像，深受歡迎。

3．聲脈沖輻射力彈性成像（acoustic radiation force impulse imaging，ARFI）技術(shù)：采用聲輻射力激勵(lì)組織，屬于振動(dòng)性彈性成像的一種，包括聲觸診組織成像（virtual touch tissue imaging，VTI）技術(shù)和聲觸診組織量化（virtual touch tissue quantification，VTQ）［9］。ARFI利用超聲診斷儀發(fā)射短時(shí)低頻聲波推進(jìn)脈沖產(chǎn)生組織內(nèi)部刺激，使感興趣區(qū)內(nèi)組織產(chǎn)生位移，追蹤獲取組織位移及產(chǎn)生的橫向剪切波速度（SWV），從而對組織的硬度進(jìn)行評價(jià)，圖像越暗，表示組織越硬；圖像越亮，表示組織越軟。Krouskop等［10］研究發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)部不同組織成分間的彈性系數(shù)從小到大依次排列為：脂肪組織、乳腺、乳腺纖維化、非浸潤性導(dǎo)管癌、浸潤性導(dǎo)管癌。因此，ARFI技術(shù)在評價(jià)乳腺腫瘤良惡性質(zhì)上具有一定價(jià)值。對ARFI技術(shù)的掌握能更好地增強(qiáng)規(guī)培醫(yī)生對腫瘤性質(zhì)的了解和組織軟硬度的直接感受，在超聲診斷中，能多方面地評估乳腺腫瘤的性質(zhì)，從而有助于提高規(guī)培醫(yī)生的綜合診斷水平。

4．介入性超聲技術(shù)：能實(shí)時(shí)準(zhǔn)確地獲取乳腺組織，繼而進(jìn)行病理診斷，能夠發(fā)現(xiàn)臨床已觸及或未觸及的乳腺腫塊，而且能在腫塊穿刺時(shí)實(shí)時(shí)觀察穿刺針尖的位置，已被公認(rèn)為安全、有效的方法。可以用于術(shù)前明確病理診斷，有效指導(dǎo)乳腺癌治療方案。介入性超聲技術(shù)操作簡便安全，穿刺活檢采用外套針抵達(dá)乳腺腫物邊緣時(shí)，利用針芯取得腫瘤組織，針芯始終在套管針里，避免了針道的種植。其穿刺活檢術(shù)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，可以避免臨床醫(yī)師盲目穿刺造成的嚴(yán)重并發(fā)癥，如氣胸、出血等的發(fā)生。而且采用介入性超聲進(jìn)行診斷和診療，傷口小、感染機(jī)會(huì)少，不遺留瘢痕，容易被患者接受［11］。對進(jìn)行介入性超聲技術(shù)的超聲醫(yī)師要求具有較高的綜合素質(zhì)，必需熟練掌握乳腺超聲的基礎(chǔ)知識和基礎(chǔ)技能。因此，能很好地培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生的綜合素質(zhì)，也是最終培養(yǎng)優(yōu)秀乳腺超聲診療醫(yī)生的一個(gè)有效方法。

綜上所述，通過運(yùn)用上述乳腺超聲診斷新技術(shù)在臨床上對規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行培養(yǎng)，與傳統(tǒng)的常規(guī)超聲檢查教學(xué)相比，規(guī)培醫(yī)生更容易理解，診斷準(zhǔn)確性更高，并且表現(xiàn)出更大的興趣。隨著智能化社會(huì)的到來，超聲新技術(shù)的發(fā)展會(huì)愈加迅猛，在臨床帶教中，如何不斷結(jié)合新的超聲技術(shù)進(jìn)行教學(xué)，不斷為規(guī)培醫(yī)生展現(xiàn)最新的超聲診斷技術(shù)，提高臨床診斷水平，是臨床教學(xué)工作需要不斷探索的課題。

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Teaching points of new breast ultrasound technologies for ultrasonic medical standardization training

JIANG Lan，CHEN Zhiyi，F(xiàn)ENG Suhua，LIANG Weixiang
Department of Medical Ultrasound，the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510150，China

In recent years，more and more attention has been paid on the clinical teaching of ultrasonic medical standardization training．How to carry out clinical teaching with the combination of ultrasound new technologies in the limited standardized training period and improve the ultrasound scanning and diagnosis ability of the residents is the exploration direction of teaching．We combined literature review with teaching experience，taking the teaching of breast ultrasound as an example，to investigate the advantages and teaching application of new technologies，such as ABVS，CEUS，ARFI，interventional ultrasound and explore those key teaching points．This paper provides a reference for the improvement of clinical teaching methods of ultrasound．

Ultrasonography；Contrast agent；ABVS；Breast；Teaching

R445.1

A

2016－09－20）

510150 廣州市，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

梁偉翔，Email：weixiangl＠163．com