明 芳

（廣西柳州市人民醫(yī)院婦科，廣西 柳州 545006）

宮腔粘連（Intrauterine adhesion，IUA）又被稱為Asherman綜合征，是宮腔手術(shù)操作、盆腔感染等各種因素所致子宮內(nèi)膜基底層損傷后發(fā)生纖維化，引起宮腔壁相互粘連，導(dǎo)致宮腔部分或全部閉塞[1]。IUA的臨床常表現(xiàn)為經(jīng)量減少、閉經(jīng)、周期性腹痛、繼發(fā)不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生育功能。而近年來隨著宮腔操作的增加，國(guó)內(nèi)外IUA的發(fā)病率都逐漸上升[2-3]，已成為危害育齡期女性身心健康的常見問題。

隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，運(yùn)用宮腔鏡可以直視下有針對(duì)性地分離或切開宮腔粘連，使治療具有直觀性、微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，所以，宮腔鏡下粘連分離術(shù)（Transcervical resection of adhesions，TCRA）成為治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方法[4]。但中重度宮腔粘連的患者子宮內(nèi)膜基底層破壞較嚴(yán)重，子宮內(nèi)膜及腺體的再生能力低下且子宮內(nèi)膜的容受性差，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，臨床預(yù)后差[5]。國(guó)內(nèi)學(xué)者[6-7]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于中重度粘連患者，宮腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為50%左右，因此，單純行TCRA的療效欠佳，中重度IUA術(shù)后預(yù)防粘連復(fù)發(fā)成了治療IUA的關(guān)鍵性問題，所以臨床上就術(shù)后粘連復(fù)發(fā)采取了一系列輔助治療措施。目前臨床多推薦應(yīng)用術(shù)后宮腔內(nèi)放置物理屏障（如球囊導(dǎo)管、宮內(nèi)節(jié)育器等）、人工周期等方法治療來防止術(shù)后新的粘連形成。但研究資料[8]顯示，即使運(yùn)用了宮腔內(nèi)放置物理屏障與人工周期的方法，重度IUA術(shù)后再粘連率仍高達(dá)57.14%，中重度再粘連所占比例為42.86%，最近有學(xué)者對(duì)147例官腔鏡宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）的中重度宮腔粘連患者進(jìn)行臨床研究[9]發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)在大劑量雌激素應(yīng)用基礎(chǔ)上，聯(lián)合小劑量阿司匹林可使中重度宮腔粘連術(shù)后子宮內(nèi)膜顯著增厚，有利于宮腔恢復(fù)及月經(jīng)的改善，并認(rèn)為小劑量阿司匹林可使中重度宮腔粘連術(shù)后子宮各級(jí)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)（PI和RI）降低，增加子宮的血供，促進(jìn)宮腔形態(tài)恢復(fù)有效率的提高。

阿司匹林具有抗炎抗風(fēng)濕，抑制血小板黏附聚集、防止血栓形成的作用，是最早被應(yīng)用于抗栓治療的抗血小板藥物，作用原理是通過與環(huán)氧化酶（Cyclooxygenase，COX）中的COX-1活性部位多肽鏈530位絲氨酸殘基的羥基發(fā)生不可逆的乙?；?，導(dǎo)致COX失活，繼而阻斷了AA轉(zhuǎn)化為血栓烷A2（TXA2）的途徑，抑制血小板的聚集[10]，已經(jīng)被確立為治療急性心肌梗死（AMI），不穩(wěn)定心絞痛及心肌梗死（MI）二期預(yù)防的經(jīng)典用藥[11]。在婦產(chǎn)科主要應(yīng)用于明確診斷為易栓征的不良孕產(chǎn)史患者、異常子宮動(dòng)脈血流灌注和胎盤血流灌注者及部分妊娠合并心臟病的不良孕產(chǎn)史患者。也有研究[12]發(fā)現(xiàn)：在促排卵周期中加用小劑量阿司匹林，可明顯提高子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注；劉萍[13]對(duì)多囊卵巢綜合征患者應(yīng)于阿司匹林后發(fā)現(xiàn)阿司匹林可以改善多囊卵巢綜合征（PCOS）患者子宮內(nèi)膜的血流狀況及內(nèi)膜的形態(tài)，提高子宮內(nèi)膜的容受性，增加患者的妊娠率。阿司匹林對(duì)子宮內(nèi)膜的影響原因，可能由于其可以抑制血小板活性，預(yù)防微血栓形成，改善子宮局部血液循環(huán)，子宮血流增加；另外由于阿司匹林還具有抗炎作用，可以抑制炎癥介質(zhì)引起的子宮血管收縮和血小板聚集而改善局部血液供應(yīng)，這兩個(gè)因素可能是促進(jìn)了子宮內(nèi)膜增厚的因素[14-16]，Zhao等臨床研究研究[17]證實(shí)阿司匹林可以有效改善子宮動(dòng)脈血流，提高孕卵的質(zhì)量，促進(jìn)妊娠成功。

阿司匹林是一種安全的臨床常用藥物，具有有效、方便服用、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)[17-18]，如果證實(shí)在宮腔粘連術(shù)后具有對(duì)促進(jìn)子宮發(fā)育、提高療效的作用后能得以廣泛應(yīng)用，不僅對(duì)臨床成功治療宮腔粘連具有重要的意義，而且可減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，具有一定的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。而阿司匹林對(duì)宮腔粘連術(shù)后子宮內(nèi)膜的發(fā)育、對(duì)再粘連及整體療效影響需要大量的臨床研究以證實(shí)，檢索2005年12月～2015年12月Medline、維普數(shù)據(jù)庫、萬方和中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)，檢索到阿司匹林用于宮腔粘連術(shù)后促進(jìn)子宮內(nèi)膜的發(fā)育和恢復(fù)的臨床研究報(bào)道兩篇[19-20]，所以本課題組擬對(duì)宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)患者應(yīng)用小劑量阿司匹林進(jìn)行治療，觀察阿司匹林對(duì)子宮及療效的影響，為宮腔粘連的治療提供理論依據(jù)、也為阿司匹林的應(yīng)用拓寬思路。

[1] Kim MJ,Lee Y,Lee C,et al.Accuracy of three dimensional ultrasound and treatment outcomes of intrauterine adhesion in infertile women.Taiwan J Obstet Gynecol,2015,54(6):737-741.

[2] Hooker AB,Lemmers M,Thurkow AL,et al.Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage: prevalence,risk factors and long-term reproductive outcome.Hum Reprod Update,2014,20(2):262-278.

[3] 李紅英,王 燕,郎 雁,等.2003例不孕癥患者宮腔鏡檢查結(jié)果分析.生殖與避孕,2014,34(10):847-851

[4] Tao Z,Duan H.Expression of adhesion-related cytokines in the uterine fl uid after transcervical resection of adhesion.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi,2012 Oct;47(10):734-737

[5] Xiao S,Wan Y,Xue M,et al .Etiology,treatment,and reproductive prognosis of women with moderate-tosevere intrauterine adhesions.Int J Gynaecol Obstet,2014 May;125(2):121-4.

[6] 李黎明,劉長(zhǎng)艷,楊 艷.雙腔導(dǎo)尿管聯(lián)合賽必妥宮腔注射及宮血寧治療中重度宮腔粘連的臨床研究.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,(32):10-12.

[7] 黃建邕,李 廉,莫 堅(jiān),等.球囊聯(lián)合人工周期及重復(fù)宮腔鏡檢查預(yù)防中重度宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)的效果[J].廣西醫(yī)學(xué),2015,(6):838-839.

[8] 王 寧,李留霞,吳改英,等.重度宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的預(yù)防[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2012,39(8):16-18.

[9] 周鳳瓊.阿司匹林對(duì)中重度宮腔粘連子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)及預(yù)后的影響[D].西安:首都醫(yī)科大學(xué),2013.

[10] Di Francesco L,López Contreras LA,Sacco A,et al.New Insights into the Mechanism of Action of Aspirin in the Prevention of Colorectal Neoplasia.Curr Pharm Des,2015,21(35):5116-26.

[11] Gao Y,Masoudi FA,Hu S,et al.Trends in early aspirin use among patients with acute myocardial infarction in China,2001-2011: the China PEACE-Retrospective AMI study.J Am Heart Assoc,2014,3(5):e001250.

[12] 牟慧芳,劉春華.小劑量阿司匹林對(duì)促排卵周期子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流的影響[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2014,5(1):47-48.

[13] 劉 萍.阿司匹林對(duì)多囊卵巢綜合征患者子宮內(nèi)膜容受性及妊娠結(jié)局的影響.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2012,15(10):1521-1522.

[14] Lebovitz O,Orvieto R.Treating patients with "thin"endometrium - an ongoing challenge.Gynecol Endocrinol,2014,30(6):409-14.

[15] Chen XY1,Chen J1,Wang ZY2,Yu XH1,Wei BX1,Wu XH1.Effects of modified Shoutaiwai recipe on integrin β3 and leukemia-inhibitory factor in endometrium of controlled ovarian hyperstimulation mice during the implantation window.Genet Mol Res,2015,14(2):2970-7.

[16] Lekovi? D,Goti? M,Ljubi? A.First successful pregnancy outcome after intrauterine insemination in a woman with primary infertility and essential thrombocythemia treated with interferon-alpha and aspirin.Srp Arh Celok Lek,201,143(3-4):210-213.

[17] Zhao Y1,Du B1,Jiang x2,Ma M1,Shi L1,Zhang Q1,Zhou L1.Effects of combining low-dose aspirin with a Chinese patent medicine on follicular blood flow and pregnancy outcome.Mol Med Rep,2014,10(5):2372-2376.

[18] Alcocer F,Novak Z,Combs BR,et al.Dual antiplatelet therapy (clopidogrel and aspirin) is associated with increased all-cause mortality after carotid revascularization for asymptomatic carotid disease.J Vasc Surg,2014,59(4):950-5.

[19] 劉樹紅,高順元,朱愛武.華法林與阿司匹林對(duì)低危非瓣膜病心房顫動(dòng)患者抗栓療效比較[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(8):1625-1626.

[20] 池余剛,雷 麗,劉祿斌.小劑量阿司匹林對(duì)于重度宮腔粘連電切術(shù)后子宮內(nèi)膜的影響.重慶醫(yī)學(xué),2015,44(28):3944-3946.