羅海峰 譚廣

胰十二指腸切除術(shù)消化管吻合重建方式

羅海峰 譚廣

胰十二指腸切除； 消化道重建

1909年Walther Kausch開展了世界上首例胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)。消化管吻合重建方式為胰腸吻合、胃腸側(cè)側(cè)吻合、空腸膽囊側(cè)側(cè)吻合。由于醫(yī)學(xué)條件發(fā)展的制約，手術(shù)復(fù)雜度和外科技術(shù)的限制，此種術(shù)式并未得到廣泛開展。直到1935年，美國外科醫(yī)生Allen Whipple采用類似的方式進(jìn)行了“一步法”PD，他采用遠(yuǎn)端空腸與膽道、胰腺殘端和胃吻合的方法重建消化道。1941年，Chales Child對Whipple的消化管吻合重建方式進(jìn)行了改進(jìn)，重建的順序變?yōu)橐饶c、膽腸和胃腸吻合，減少了膽汁流經(jīng)胰腺對胰腺殘端的刺激和胰酶的激活。1943年，Cattel設(shè)計了胃、胰腺殘端和膽道分別與空腸吻合的消化管吻合重建。這三種術(shù)式奠定了胰十二指腸切除術(shù)的消化管吻合重建的基礎(chǔ)。隨著近年來醫(yī)學(xué)發(fā)展和外科技術(shù)的進(jìn)步，已經(jīng)出現(xiàn)了數(shù)十種甚至上百種消化管吻合重建方式。如何評價這些種類繁多的重建方式，無非從兩個主要方面來考慮：(1)消化管吻合重建是否能夠最大程度減少手術(shù)對病人正常生理狀態(tài)的干擾，改善術(shù)后的生活質(zhì)量；(2)是否能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)病人早期康復(fù)及長期生存。

一、PD對病人生理情況的影響和消化管吻合重建方式

PD除了需要切除病人的病變部位，還要切除整個十二指腸、膽道系統(tǒng)的膽囊和膽總管、部分胃、部分近端空腸，清掃區(qū)域淋巴結(jié)。由于胰腺癌的嗜神經(jīng)特性，為了保證R0切除，動脈周圍神經(jīng)叢等亦需要清掃。重建后改變了消化道的結(jié)構(gòu)，因此對病人的胃腸道動力、胃腸激素分泌、肝臟的脂肪代謝、胰腺內(nèi)外功能等正常生理有較大的干擾。十二指腸的切除減少了體內(nèi)胃動素水平。胃動素是由十二指腸和近端空腸內(nèi)的腸嗜鉻細(xì)胞分泌，主要調(diào)節(jié)第Ⅲ相胃腸移行運動復(fù)合波(migrating motor complex，MMC)。PD術(shù)后胃動素水平下調(diào)，可能是造成術(shù)后胃排空障礙(delayed gastric emptying，DGE)的原因之一。Naritomi等[1]報道了保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(duodenum preserving pancreatic head resection，DPPHR)病人體內(nèi)胃動素水平較保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(pylorus-preserving pancreatoduodenectomy，PPPD)病人高，術(shù)后MMC恢復(fù)時間較短，提示保留胃和十二指腸對于保留胃腸動力的重要性。Kingsnorth等[2]觀察了PPPD病人體內(nèi)胃泌素和膽囊收縮素(cholecystokinin，CCK)明顯高于PD病人，這個結(jié)果也提示PPPD后胃腸的激素分泌更加符合生理。Jang等[3]研究發(fā)現(xiàn)，PD術(shù)后使用蘭索拉唑可以提高病人體內(nèi)的胃泌素水平，在長期的隨訪過程中發(fā)現(xiàn)高胃泌素水平可以減少術(shù)后胰腺萎縮，更好的保持殘留胰腺的內(nèi)、外分泌功能。Chung等[4]指出，PD手術(shù)要求擴(kuò)大切除動脈系統(tǒng)周圍的軟組織結(jié)構(gòu)，達(dá)到R0淋巴結(jié)和神經(jīng)叢清掃，因此追求包括腸系膜上動脈、腹腔干和肝總動脈周圍切緣陰性。PD的胃切除和胰腺系膜的清掃損傷了迷走神經(jīng)和內(nèi)臟自主神經(jīng)的支配，另外加上術(shù)后局部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，會加重手術(shù)對胃腸生理的影響。

PD手術(shù)后胃腸道吻合重建方式與減重手術(shù)類似，食糜繞過近端空腸直接進(jìn)入遠(yuǎn)端空腸，增加了胰高血糖素樣肽-1(glucagon-like peptide，GLP-1)的分泌。GLP-1主要由遠(yuǎn)端回腸和結(jié)腸上皮的L細(xì)胞分泌。Wu等[5]報道，部分PD術(shù)后病人的糖尿病得到了緩解。Muscogiuri等[6]報道PPPD術(shù)后GLP-1水平明顯升高，和胃旁路術(shù)后病人相當(dāng)，這也解釋了PD術(shù)后糖尿病緩解的原因。

PD術(shù)后消化管吻合重建方式包括Billroth Ⅰ式(BⅠ式)、Billroth Ⅱ式(BⅡ式)、Roux-en-Y式(RY式)，不同的術(shù)者按照自己的經(jīng)驗和習(xí)慣可加做布朗(Braun)吻合，按照胃腸吻合和結(jié)腸的關(guān)系，還可以分為結(jié)腸前和結(jié)腸后重建等。Miyakawa等[7]報道PD術(shù)后BⅠ式重建的病人脂肪吸收好于BⅡ式的病人，這說明BⅠ式重建消化道可以更好利用胰酶，而BⅡ式的長空腸輸入袢影響了胰酶作用的發(fā)揮。但是Ohtsuka等[8]觀察了BⅠ式和BⅡ式重建的長期的營養(yǎng)狀況并未發(fā)現(xiàn)有明顯區(qū)別。

通過長期隨訪，人們發(fā)現(xiàn)PD術(shù)后胰腺的形態(tài)學(xué)發(fā)生了改變，包括殘留胰腺萎縮、胰管擴(kuò)張和殘留胰腺內(nèi)外分泌功能異常。Lemaire等[9]報道PD術(shù)后長期隨訪的病人出現(xiàn)了主胰管擴(kuò)張和胰腺實質(zhì)萎縮，糞便彈力蛋白酶-1水平下降，呈現(xiàn)胰腺外分泌功能不足的表現(xiàn)。Tomimaru等[10]報道了PD術(shù)后，胰胃吻合(pancreaticogastrostomy，PG)和胰腸吻合(pancreaticojejunostomy，PJ)的患者均出現(xiàn)了不同程度的胰腺萎縮和胰管擴(kuò)張，PG組的腺體萎縮和胰管擴(kuò)張更加明顯，但胰腺的內(nèi)外分泌功能未出現(xiàn)明顯變化。一般認(rèn)為發(fā)生這種變化有如下原因：(1)手術(shù)切除了壺腹括約肌，殘留胰腺受到消化液的反流刺激，引起慢性胰腺炎癥；(2)pH較低的胃液抑制了胰酶的激活；(3)巨大的胃黏膜皺褶可能阻擋胰管出口；(4)pH較高的腸液反流可以過早的激活胰酶，引起臨床相關(guān)胰瘺；(5)術(shù)后胃泌素水平降低，導(dǎo)致胰腺實質(zhì)萎縮等。另外，PD術(shù)后病人體內(nèi)膽堿水平降低，造成血清載脂蛋白B水平下降，直接影響了極低密度脂蛋白對肝臟內(nèi)甘油三酯的運送，引發(fā)PD術(shù)后非酒精性脂肪肝的發(fā)生。以上均是PD手術(shù)對機體生理穩(wěn)態(tài)的影響，在進(jìn)行消化道吻合重建時，要盡量減少重建方式對機體的干擾。采用合理的消化管吻合重建方式，減少PD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

二、胰腸吻合

目前，胰腸吻合大體分為三種方式：套入式胰腸吻合、導(dǎo)管對空腸黏膜吻合、捆綁式胰腸吻合。套入式胰腸吻合包括端端套入式和端側(cè)套入式吻合。套入式吻合被看作傳統(tǒng)的、經(jīng)典的胰腸吻合方式，通常文獻(xiàn)進(jìn)行術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較常常以套入式吻合作為基準(zhǔn)。Bassi等[11]報道術(shù)后胰瘺發(fā)生率為6.6%～28.5%，胰瘺發(fā)生后會使其他并發(fā)癥發(fā)生率由6.0%增加至26.0%，由于胰瘺腐蝕周圍血管，術(shù)后出血的發(fā)生率為2.0%～8.0%。人們在套入式吻合基礎(chǔ)上做了許多改進(jìn)，如陳孝平等[12]提出的貫穿胰腺U形縫合，胰瘺發(fā)生率為2.2%；Chen等[13]報道的牽拉式吻合，52例病人沒有胰瘺發(fā)生。Nakanishi等[14]報道的四針縫合法，在15例病人中也沒有出現(xiàn)胰瘺。僅有少數(shù)文章對比端端套入吻合和端側(cè)套入吻合的優(yōu)劣，一項前瞻性研究觀察了295例套入式吻合的PD病人，端端套入吻合組顯示了更高的并發(fā)癥發(fā)生率，但是尚不能做出端側(cè)套入吻合方式更優(yōu)的結(jié)論[15]。

1945年Varco等[16]報道了胰腺導(dǎo)管對黏膜空腸的吻合方法，吻合分為兩層，內(nèi)層將Wirsung管與空腸黏膜縫合，外層縫合胰腺殘端和空腸漿肌層。這樣胰腺殘端和腸壁緊貼在一起，關(guān)閉了胰腺斷面，克服了套入式吻合將胰腺殘端包埋在腸腔內(nèi)腸液激活胰酶造成胰瘺和胰腺殘端出血的缺點，減少了胰瘺發(fā)生的機會，另外解決了胰腺殘端直徑與空腸腔口徑不匹配，造成套入過松或者過緊的弊端。苗毅等[17]提出的胰腸端側(cè)寬邊單層吻合，輕柔打結(jié)，減少對胰腺組織的切割，并將空腸壁與胰腺殘端緊密貼合，簡潔、快速、可靠，可視為一種改良的導(dǎo)管對空腸黏膜吻合的方法。Chou等[18]、Bassi等[19]、Langrehr等[20]、Berger等[21]和Han等[22]通過RCT研究比較了導(dǎo)管對黏膜胰腸吻合和套入式吻合的胰瘺發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥及死亡率的情況。只有Berger的試驗觀察到導(dǎo)管對黏膜胰腸吻合有更高的胰瘺發(fā)生率。Bai等[23]通過Meta分析比較了232例導(dǎo)管對黏膜式胰腸吻合和235例套入式吻合病人，結(jié)果顯示在胰腺導(dǎo)管直徑大于3 mm和胰腺纖維化的人群中，導(dǎo)管對黏膜式胰腸吻合術(shù)后并發(fā)癥較低，而小口徑胰管和胰腺質(zhì)地較軟的人群中，采用套入式吻合，并發(fā)癥較少。

彭淑牖等[24]報道了1996年～2003年227例PD手術(shù)的病人，首次提出采用捆綁式吻合方法，病人無一例發(fā)生胰瘺。他主張胰瘺發(fā)生是由于縫針穿過胰腺和打結(jié)造成了胰腺的損傷，胰瘺是從針孔發(fā)生的。隨后還報道了自己的RCT結(jié)果，111例病人行傳統(tǒng)套入式吻合，106例病人行捆綁式吻合，胰瘺發(fā)生率為7.2%和0(P<0.05)，死亡率6.3%和2.8%(P>0.05)。捆綁式吻合也有其固有的局限性，比如捆綁的松緊度比較難以控制，空腸黏膜縫合容易撕裂，捆綁套入對于游離胰腺殘端長度、胰腺殘端和空腸直徑均有一定的限制。

三、胰胃吻合

Waugh等[25]提出胰胃吻合的消化管重建方式，這種方法的提出主要基于以下原因：(1)胃腔較大，胃壁較厚，血運豐富，易于容納和包埋胰腺殘端；(2)胰腺殘端恰好位于胃壁后方，解剖位置接近，操作簡便；(3)胃內(nèi)pH值較低，沒有腸激酶，不容易激活胰腺分泌的酶原，減少胰瘺的發(fā)生；(4)重建消化道腸袢走行順暢，不易絞纏；(5)胰腺殘端一旦出血可以通過胃鏡進(jìn)行干預(yù)。McKay等[26]對11個PD手術(shù)的臨床觀察進(jìn)行了Meta分析，與PJ比較，PG表現(xiàn)出較少的胰瘺、術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。至2013年，共有7項大型RCT研究比較了PG和PJ的胰瘺、術(shù)后并發(fā)癥和死亡率情況，其中3項RCT結(jié)果顯示PG優(yōu)于PJ。PG組病人再入院率低，體重減輕少于PJ組，外分泌功能更佳(P<0.05)。Zhang等[27]報道了6個RCT共988例PD手術(shù)病人，行PG者胰瘺發(fā)生率較低(RR=0.65，95% CI 0.43～0.97，P<0.05)，在DGE、腹腔液體積聚、膽瘺、切口感染、術(shù)后出血、術(shù)后總并發(fā)癥和死亡率方面無明顯差異。當(dāng)然PG也存在一些潛在不利因素，是否優(yōu)于PJ目前尚無定論。Fabre等[28]報道了一組PG手術(shù)后胰腺斷面出血，12.0%的病人進(jìn)行了再次手術(shù)，出血原因可能與胃酸腐蝕胰腺殘端相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，PG可造成胰管堵塞、胰腺萎縮、術(shù)后長期隨訪內(nèi)、外分泌功能受損。也有關(guān)于PG增加DGE發(fā)生率的報道。PG可減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生，但其對于消化道生理功能的近、遠(yuǎn)期影響還需要更多的研究。

四、Roux-en-Y胃腸道吻合重建

目前RY重建方式主要有兩種：第一種是將胰腸吻合和膽腸吻合與胃腸吻合分別置于兩個不同腸袢；第二種是將獨立胰腸吻合腸袢的遠(yuǎn)端與膽腸、胃腸吻合腸袢進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合，為現(xiàn)在主流的RY重建方式。RY可以避免膽汁、胰液反流入胃，形成反流性胃炎，減少逆行膽管炎和傾倒綜合征的發(fā)生機會。第二種方法旨在將膽汁和胰液分流，避免胰酶過早被激活引起胰瘺。而即使發(fā)生胰瘺，漏出的成分胰酶未充分激活，侵蝕性弱。Tani等[29]報道了單中心獨立胰腸吻合RY重建和傳統(tǒng)重建PD患者153例，指出RY重建并沒有減少術(shù)后胰瘺發(fā)生(P>0.05)。Yang等[30]對于BⅡ和RY重建進(jìn)行了文獻(xiàn)的Meta分析，3個RCT總共470例病人納入試驗，根據(jù)ISGPS對于DGE的定義，BⅡ重建組在B/C級DGE發(fā)生率顯著低于RY重建組(3.9% 和12.9%，P<0.05)，C級DGE發(fā)生率分別為0.7% 和9.6%(P<0.05)，住院時間也相應(yīng)縮短(P<0.05)。Ke等[31]報道了來自中國的一項多中心前瞻性研究，結(jié)果顯示RY重建胰瘺發(fā)生率為15.7%，較傳統(tǒng)重建的17.6%為低，但是兩組尚未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異。Klaiber等[32]歸納了3個RCT和4個CCT的試驗結(jié)果，兩種RY重建在術(shù)后胰瘺、DGE、術(shù)后出血、腹腔液體集聚、切口感染、膽漏、肺部感染、總并發(fā)癥和死亡率，再入院、再手術(shù)等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前，相對于傳統(tǒng)的BⅡ重建，RY重建是否切實能夠減少手術(shù)并發(fā)癥，以及兩種RY重建孰優(yōu)孰劣，尚需要大樣本多中心隨機試驗的數(shù)據(jù)支持。

五、結(jié)腸前和結(jié)腸后胃腸吻合

Hartel等[33]較早期的報道了結(jié)腸前胃腸吻合(antecolic gastroenteric anastomosis，ACG)的PD術(shù)后DGE發(fā)生率僅為5.0%，顯著低于結(jié)腸后吻合(retrocolic gastroenteric anastomosis，RCG)的24.0%。這項結(jié)果引起了人們的關(guān)注，盡管他的試驗設(shè)計存在一些偏倚，之后Kurosaki和Hatakeyama、 Murakami等的報道支持了Hartel的結(jié)果。ACG的DGE發(fā)生率較低(8.0%與32.0%和10.0%與 81.0%)，但是他們對結(jié)腸前吻合的病人使用BⅡ式重建，結(jié)腸后吻合病人使用BⅠ式重建方法，存在設(shè)計偏倚，影響了結(jié)果的準(zhǔn)確性[34-35]。Tani等[36]比較了PD術(shù)后ACG和RCG重建DGE發(fā)生率，兩組分別有58例入組，ACG組DGE發(fā)生率顯著降低(5.0% vs 50.0%)。以上試驗結(jié)果似乎一致認(rèn)為ACG可以降低PD術(shù)后DGE的發(fā)生率。最近的三項獨立Meta試驗分析結(jié)果并沒有得出這樣的結(jié)論。苗毅等[37]總結(jié)了5個RCT共530例PD病人，未發(fā)現(xiàn)ACG重建和RCG重建術(shù)后DGE發(fā)生有差異(RR 0.82，95%CI 0.51～1.32，P>0.05)。Joliat等[38]Meta分析顯示，DGE發(fā)生在兩組間無明顯差異(OR 0.60，95%CI 0.31～1.16，P>0.05)，胰瘺等其他并發(fā)癥也無差異(OR 0.84，95%CI 0.41～1.70，P>0.05)。Hüttner等[39]的Meta分析結(jié)果也得出相同的結(jié)論。ACG和RCG重建是否能夠減少DGE的發(fā)生尚未明確。

六、布朗吻合

很多學(xué)者在進(jìn)行PD消化道重建時，根據(jù)自己的經(jīng)驗或加做空腸、空腸側(cè)側(cè)布朗吻合。Fujieda等[40]報道了68例保留胃次全胰十二指腸切除術(shù)(subtotal stomach preserving pancreaticoduodenectomy，SSPPD)，其中布朗吻合組和非布朗吻合組DGE發(fā)生率分別為20.6%和29.4%(P>0.05)，46例進(jìn)行了胃內(nèi)膽汁檢測，但未發(fā)現(xiàn)兩組膽汁反流有差異。Hwang等[41]報道了60例PPPD病人的前瞻性RCT試驗結(jié)果，布朗吻合組DGE發(fā)生率為26.7%，低于非布朗組的46.7%，但是兩組未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異。B/C級DGE發(fā)生率分別為3.3%和23.3%(P=0.05)，接近統(tǒng)計學(xué)差異邊緣。試驗中采用多因素Logistic回歸分析顯示，非布朗吻合是DGE發(fā)生的獨立危險因素(OR=16.49，95%CI 1.29～211.20，P<0.05)。Xu等[42]分析了10項總共包含1614例PD患者的研究，結(jié)果顯示，布朗吻合組有較低的DGE發(fā)生率，重置胃管較少且術(shù)后嘔吐較少。Xu等[43]報道了3年407例PD患者，術(shù)后采用Child重建加布朗吻合，顯著降低術(shù)后DGE發(fā)生率(6.7% 和26.8%，P<0.01)，多因素Logistic回歸分析也顯示布朗吻合是減少DGE發(fā)生的獨立因素(OR=4.49，95%CI 2.37～8.48，P<0.01)。布朗吻合可以減少PD病人DGE的發(fā)生，同時減少反流性胃炎和吻合口潰瘍的發(fā)生。

七、PD消化管吻合重建中胃切除范圍的相關(guān)問題

近年來，關(guān)于PD術(shù)后重建胃切除范圍的討論主要集中在術(shù)后DGE發(fā)生情況的比較。Hanna等[44]比較了SSPPD和PPPD的DGE發(fā)生率，收入了8項研究共663例PD病人，SSPPD組DGE發(fā)生率較低，胃管保留時間短，但是SSPPD手術(shù)中出血顯著高于PPPD組。住院時間、胰瘺等其他并發(fā)癥比較無明顯差異。Diener等[45]分析了5個RCT包括傳統(tǒng)PD和PPPD共512例病人的臨床資料，傳統(tǒng)重建的術(shù)后DGE發(fā)生率低于PPPD(P<0.05)，而PPPD組病人在術(shù)中出血及手術(shù)時間等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)PD。PPPD可以保留胃和部分十二指腸以及迷走神經(jīng)，術(shù)后胃腸激素和MMC受影響較小，這些都有利于胃腸功能的恢復(fù)。

PD術(shù)后消化管重建方式多種多樣，需要根據(jù)病人的代謝營養(yǎng)狀態(tài)、胰腺腫瘤特點、殘留胰腺特點、胃腸道具體情況以及本單位外科技術(shù)、手術(shù)條件和圍手術(shù)期管理水平，選擇個體化的重建方式，最大程度恢復(fù)生理穩(wěn)態(tài)并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)病人恢復(fù)，提高病人的生活質(zhì)量。

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2017-09-02)

(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.005

116000 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科

譚廣，Email：tanguang009@sina.com