劉小民，李雙梅，謝 慶，陳曉霞，歐陽淑怡

［廣東省心血管病研究所心外科手術室廣東省華南結構性心臟病重點試驗室廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院），廣州510100］

錐型重建技術治療三尖瓣下移畸形矯治的護理配合

劉小民，李雙梅，謝 慶，陳曉霞，歐陽淑怡

［廣東省心血管病研究所心外科手術室廣東省華南結構性心臟病重點試驗室廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院），廣州510100］

目的總結26例錐型（Cone）重建技術應用于先天性心臟病三尖瓣下移畸形矯治的護理配合方法。方法對26例三尖瓣下移畸形的患者行錐型重建術，術前加強營養(yǎng)，積極強心、利尿，術中密切觀察心電圖變化，適當延長麻醉誘導過程，術后積極預防肺動脈高壓危象。結果26例患者治療效果滿意，無1例死亡，順利出院。結論術前物品準備齊全，術中充分了解手術步驟，密切觀察手術進程，精準的手術配合，是手術成功的重要保證。

Ebstein′s畸形；錐型重建；護理配合

Ebstein′s畸形，即三尖瓣下移畸形是一種非常少見的三尖瓣關閉不全的先天性心臟病，占所有先天性心臟病不到1%［1］。先后有多種外科矯治方法，如Daneilson法，Hetzer法，Carpentier法等。Da Silva于2007年在對Carpentier技術改進的基礎上，形成了錐形整形法（Cone Procedue）（Cone重建技術），此技術通過充分游離并順時針轉動三尖瓣瓣膜，保留膜與右心室心尖部的連接，并保證錐形底部全周與三尖瓣解剖瓣環(huán)的良好對合，Cone重建技術保留了隔瓣區(qū)域，形成了中心性舒張期血流，其在瓣膜成形方面有較好的適用性，且技術操作重復性佳，被廣泛用于新生兒乃至成人Ebstein′s畸形矯治［2］。2014年1月至2016年5月，廣東省人民醫(yī)院為26例Ebstein′s畸形患者實施Cone重建技術，效果滿意，現(xiàn)就護理配合總結報告如下。

1 臨床資料

本組26例中男6例，女20例，年齡（25.39±17.40）歲，體質量（39.56±21.18）Kg，其中伴房間隔缺損7例，室間隔缺損1例，卵圓孔未閉4例，術前重度三尖瓣反流21例，極重度5例，因預激綜合征術前內科行射頻消融術2例。

2 手術方法

手術在患者全身麻醉低溫體外循環(huán)下進行，采用胸骨正中切口，常規(guī)主動脈和上、下腔靜脈采用直角插管方法，灌注冷晶體心肌保護液，采用右心房切口，將三尖瓣前瓣、隔瓣、后瓣從現(xiàn)在的瓣環(huán)上游離下來，保留三尖瓣游離緣處的腱索。用5-0 Prolene線帶墊片間斷縫合，縫閉后三尖瓣瓣環(huán)，三尖瓣瓣環(huán)縮小至與游離下來的三尖瓣大小相匹配；隔瓣與后瓣連續(xù)縫合，形成向心尖連接；把游離三尖瓣順時針旋轉，間斷縫合把三尖瓣上提至固有瓣環(huán)上，再用6-0 Prolene線連續(xù)縫合，完成三尖瓣重建。

3 結 果

本組主動脈阻斷時間為（144.76±49.36）min，體循環(huán)阻斷時間為（82.06±26.94）min，術程順利。其中7例加行Gleen術，5例行房間隔造口留小孔，1例行房間隔擴大術。術后經食道多普勒超聲（TEE）監(jiān)測成形效果滿意，順利出院。術后隨訪1年，除1例極重度反流術后變?yōu)橹卸确戳?，其余均為輕度反流。

4 護 理

4.1 術前準備

4.1.1 患者準備 術前完善各項檢查，強心、利尿，減輕肝腫大、腹水等右心衰竭癥狀，積極做好患者及患者家長的思想疏導工作，消除其恐懼心理和焦慮情緒。

4.1.2 特殊用物準備 除常規(guī)體外循環(huán)用物外，還包括各式的血管阻斷鉗，精細鑷子、針持及各式Prolene線，Core-Tex縫線；配好血管活性藥物，如多巴胺、米力農、硝酸甘油，裝上注射泵備用。準備心外膜起搏導線及延長線，兩個注射器（或狄克氏），必要時準備瓣膜測環(huán)器、測瓣器，生物瓣或機械人工瓣膜。按需要準備生物蛋白膠、止血紗布，防黏連Core-Tex心包膜等。

4.2 術中配合

4.2.1 巡回護士的工作要點 （1）麻醉配合?；颊哌M入手術間后，巡回護士配合麻醉醫(yī)師完成術前誘導麻醉，密切觀察心電變化，因Ebstein′s畸形患者有極度擴大的右心房，并伴有明顯的三尖瓣反流，使血液在右心房內潴留，潴留的血液猶如一個倉庫，使藥物釋放的時間延長，從而導致經靜脈給藥起效延遲，易進而引起用藥過量［3］，因此，應適當延長麻醉誘導的過程，耐心觀察用藥效果，以避免由藥物過量引起的嚴重血液動力學后果。準備常用搶救藥物與儀器設備，協(xié)助麻醉師完成各項穿刺操作。（2）體位準備及皮膚管理?；颊哐雠P位，肩背部用硅膠軟墊墊高10 cm左右，使胸骨向前突出，兩上肢平放于身體的兩側并用布類包裹，各類管道放置合理，避免拉扯脫管。Ebstein′s畸形患者術前常有肝腫大，腹水，皮膚水腫等右心衰竭癥狀，末梢循環(huán)差，皮膚薄，發(fā)生壓瘡的幾率大大增高，受壓部位的骨隆突處涂以賽膚潤，并以硅膠墊保護，每2 h轉動頭部及外踝，使用一次性下墊式暖風毯，吹風后能使暖風毯鼓起，達到局部減壓的作用，以防壓瘡。本組患者無壓瘡發(fā)生。（3）正確配制血管活性藥物，積極預防心律失常。Ebstein′s畸形患者的右心室小且收縮力受損，加之手術創(chuàng)傷、心肌缺血等多種因素影響，心肌功能會進一步下降［3］。因此，常規(guī)配備米力農、異丙腎上腺素、多巴胺，由于患者術前常合并心律失常，術中行房化右心室折疊術時，可損傷冠狀動脈而誘發(fā)心律失常［4］，術中須密切觀察心電圖，密切關注血氣分析，及時發(fā)現(xiàn)并糾正電解質異常。應盡量避免反復沖水導致心肌水腫，備好利多卡因等藥物，準備臨時起搏導線及起搏器，發(fā)生傳導阻滯及時安裝。若成形失敗，將再次成型或緊急行瓣膜置換術等。

4.2.2 器械護士的配合 （1）體外循環(huán)建立。在體外循化肝素化前，分離出上腔及右肺動脈后，常規(guī)置入主動脈插管及上腔靜脈直角插管，建立體外循環(huán)。由于Ebstein′s畸形患者三尖瓣反流嚴重，右心房巨大，插下腔管操作時容易壓迫心臟引起心律失常，所以上腔靜脈置入后即時開機，引流右心房血液，有利于置入下腔靜脈管道。（2）Cone重建配合。切開右心房，吸引心腔內血液，探查心內結構，牽引線2-3針懸吊右心房，暴露三尖瓣。使用心房拉勾注意用力均勻，避免拉力過猛，影響瓣膜形態(tài)。用尖刀順時針從三尖瓣前瓣移位的起點開始游離，將前瓣、后瓣和隔瓣游離下來，切斷連接單個瓣葉和相應右心室表面的異常肌束或其他組織，保留瓣葉和右心室心尖部的連接。順時針旋轉后瓣游離緣，使其與前瓣隔側緣縫合在一起，形成一個類似圓錐形狀的新三尖瓣，5-0 Prolene線帶墊片間斷縫合，把后三尖瓣瓣環(huán)縫閉，三尖瓣的瓣環(huán)縮小至與游離下來的三尖瓣大小相匹配；隔瓣與后瓣連續(xù)縫合，形成向心尖連接；把游離三尖瓣順時針旋轉，用6-0 Prolene線間斷縫合把三尖瓣上提至固有瓣環(huán)上，再用6-0 Prolene線連續(xù)縫合，完成三尖瓣重建。（3）Gleen手術的配合，經食道多普勒超聲的應用。對于嚴重Ebstein′s畸形的患者，術后右心衰竭風險較大，為有效防止右心衰竭，減輕右心血液過多，遠期可有效避免右心室增大。其中7例患者在術中加行Gleen術，5例行房間隔造口留小孔，1例行房間隔擴大術。大多數研究者認為平均肺動脈壓<18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或更理想一點<15 mmHg，同時計算所得的肺血管阻力小于2 unites/m2，即可行Glenn手術［5］。術前、術后予經食道多普勒超聲評估三尖瓣功能，對手術具有指導和評價的重要意義。麻醉后放置食道超聲探頭，操作應輕柔，避免反復撥插，引起食道黏膜出血。術中妥善固定，避免探頭撥出，如術中食道出血，應及時吸除，避免流入氣道。術后食道探頭予浸泡消毒，純水沖凈后，放于經食道多普勒超聲器具干燥柜內儲存。（4）計劃性二次手術的配合。Ebstein′s畸形患者因三尖瓣功能的不斷變化，再次手術可能性高，應對下次手術做好充分準備。包括術中避免胸膜破開及過多游離，徹底止血，減少止血紗殘留，應用G-TEX心包膜，使用鋼絲，防止黏連。手術記錄應詳盡描述解剖結構和手術過程。

5 小 結

Cone重建技術應用于三尖瓣下移畸形矯治，使重建的瓣膜有效覆蓋瓣環(huán)，形成舒張期血流，對Ebstein′s畸形患者瓣膜功能保存較好，遠期抗反流能力增強。精準的手術配合，是手術成功的重要環(huán)節(jié)。其中術前物品準備齊全，術中充分了解手術步驟，密切觀察手術進程，熟練配合；正確、及時應用血管活性藥物等是三尖瓣下移畸形矯治護理配合關鍵。

［1］VOUHE P R.Management of neonatal Ebstein′s anomaly：towards arational approach［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2014，45（3）：556-556.

［2］高強，李曉華，溫樹生.三尖瓣下移畸形重建技術的進展之錐形（Cone）重建［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2016，23（3）：280-283.

［3］張家駿，簡道林，唐先梅.96例新生兒手術的麻醉處理［J］.實用臨床醫(yī)學，2003，6（16）：33-34.

［4］吳清玉.心臟外科學［M］.濟南：山東科技技術出版社，2003：480-485.

［5］吳清玉，閏軍，蕭明弟，等.搏動性雙向腔靜脈肺動脈吻合手術的臨床應用［J］.中華醫(yī)學雜志，2001，81（4）：208-211.

R541.1

：A

：1007-9688（2017）01-0103-02

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.28

2016-10-20）

劉小民（1983-），女，護師，研究方向心血管外科。

李雙梅，E-mail:youerjia@sohu.com。