陸福鼎 陳美賢 楊勇志 葉西就

·病例報道·

1例合并肥厚型心肌病患者whipple手術的麻醉處理及體會

陸福鼎 陳美賢 楊勇志 葉西就*

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種病因未明的常染色體遺傳病，以心肌非對稱性肥厚、左室充盈受阻及舒張期順應性下降等為基本病征［1］。由于其特殊的病理生理改變，使此類患者圍術期臟器功能衰竭的風險顯著增加，對麻醉管理提出較大挑戰(zhàn)［2］。我們成功處理了1例術前伴發(fā)肥厚型非梗阻性心肌病、行“胰十二指腸切除+肝部分切除術”的中年患者，根據(jù)對此病例的麻醉處理體會，參考相關文獻資料，總結了此類患者在實際麻醉中妥當?shù)奶幚泶胧┘皯獙Σ呗裕F(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

患者54歲男性，體重55 kg，主因“上腹部脹痛1月余”入院，術前診斷為“①十二指腸球降交界處腺癌肝多發(fā)轉移；②膽囊結石；③胃體粘膜下腫物；④乙狀結腸腺瘤；⑤肝臟多發(fā)性囊腫；⑥冠心病？⑦直結腸癌術后”，擬行“胰十二指腸切除+肝部分切除術”。既往30余年前診斷為“肥厚性心肌病”，偶有心慌；25年前行直腸癌手術，5年前行結腸癌手術，余無特殊。入院查體：腹部輕度壓痛，心尖搏動增強，律欠齊，各瓣膜區(qū)未及明顯病理性雜音。心電圖示：頻發(fā)房性早搏，偶發(fā)室性早搏，左心室肥大，ST?T改變。心臟彩超示：左房增大，左室內徑相對偏小，室間隔明顯增厚，EF67%，考慮肥厚型心肌?。ǚ枪Ｗ栊停?，左室舒張功能減退，二尖瓣、三尖瓣輕度返流；心功能Ⅱ級～Ⅲ級。

麻醉前常規(guī)予魯米納0.1 g+阿托品0.5mg肌注，入室后監(jiān)測ECG、SpO2、BP、尿量等，血壓140/ 78mmHg，脈搏95次/分。誘導前先行左側橈動脈穿刺監(jiān)測ABP。麻醉誘導依次給予利多卡因20 mg、芬太尼0.2mg、順式阿曲庫胺10mg和丙泊酚100mg，順利行氣管內插管。然后在B超引導下行右頸內靜脈穿刺置管并監(jiān)測CVP。麻醉維持用2%～3%七氟烷（1.0MAC）吸入，連續(xù)輸注瑞芬太尼0.04～0.2μg·kg?1·min?1，順式阿曲庫胺5 mg/h間斷維持，艾貝寧20μg泵注，手術開始前予特耐40mg、吉歐亭0.25mg靜推。術中妥善調節(jié)麻醉深度，根據(jù)心率、血壓等生命體征變化相應予去氧腎上腺素、艾司洛爾、利多卡因等藥物綜合調控，維持MAP在65～100 mmHg左右，心率60～100次/分，并根據(jù)血氣分析結果即時輸血、補鈣等，維持供血供氧和水電解質酸堿平衡。

手術時間持續(xù)5 h，術中輸液：晶體液1500mL，萬汶1000mL，佳樂施500mL，新鮮血漿400mL，紅細胞2 U。術畢予患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵：芬太尼1mg+欣貝20mg/100mL?；颊咛K醒迅速而完全，拔管后安然送回病房。

2 討論

肥厚型心肌病（HCM）的成人患病率是0.02%～0.23%（也有文獻報道其公眾流行發(fā)病率為0.2%）。兒童的確切發(fā)病率未知，但基于人口的研究發(fā)現(xiàn)其每年發(fā)病率是0.3～0.5/100 000［3］。HCM在各種族人群中的發(fā)病率相似，由于其心室充盈受阻及舒張功能異常，容易發(fā)生心肌缺血及肺/體循環(huán)淤血，嚴重時可引發(fā)心衰和猝死［4，5］。當合并HCM的病人在行非心臟手術時，麻醉狀態(tài)使得其原有生理代償機制被打破，無論心率過快或過慢、血壓過高或過低都會對肥心病病人造成不利影響，特別是出現(xiàn)房早、室早或傳導阻滯等心律失常時，會導致全身重要器官缺血缺氧，造成不可逆損傷［6，7］。因此，整個圍術期間血流動力學均須維持平穩(wěn)并控制在合理水平。一般而言，為了便于管理、此類病人建議選用全身麻醉。因為椎管內麻醉使腹腔血管床容量加大，心臟前、后負荷降低，可加重左室流出道梗阻；全身麻醉則宜選擇對循環(huán)影響輕微的藥物，誘導前應減輕病人緊張和焦慮，麻醉期間須維持心室充盈壓高于正常范圍，避免使用正性肌力藥，應選用對心肌抑制較輕的藥物，并盡量維持正常的全身血管阻力［8］。

本例中我們在誘導前先行橈動脈穿刺，便于實時監(jiān)測和應對，這對麻醉管理非常重要！然后在維持麻醉深度的同時，我們根據(jù)術中情況進行合理調控。在心率過快時，我們排除其他原因后選用了艾司洛爾，10μg·kg?1·min?1低劑量泵入，心率維持在60～70次/分。作為超短效的β1?受體阻滯劑，艾司洛爾能降低心率和心肌氧耗，可控性強，相較于美托洛爾更具優(yōu)勢。而當出現(xiàn)室上性或室性心律失常時，我們即予以利多卡因進行逆轉；當血壓偏低時，我們適當加快補液后予以2 μg/mL的去氧腎上腺素低劑量泵入處理。與腎上腺素等強力激動藥相比，去氧腎上腺素不增加心肌收縮力及心率，在升壓同時也使冠脈血流增加，對肥心病病人較為有利。本例病人術中未出現(xiàn)明顯的血壓升高，MAP維持在65～100mmHg左右。但須注意，此類病人如出現(xiàn)需要處理的高血壓，則切記不可選擇硝酸甘油，因為硝酸甘油能擴張靜脈血管、使血液潴留在外周，也擴張動脈使外周阻力降低，導致心臟前后負荷均明顯減低，加重梗阻，屬于用藥禁忌［9］。

總之，肥心病病人的血流動力學極易發(fā)生變化，麻醉風險和難度很高［10］。因此，術前充分的評估準備、術中嚴密的監(jiān)測和及時應對就顯得非常重要。我們的經(jīng)驗是：①詳細了解病人的病史資料，評估其全身狀態(tài)及對麻醉手術的耐受能力，并對圍手術期可能出現(xiàn)的情況進行預判；②首選全身麻醉，便于管理；進行動靜脈穿刺，完善ABP、CVP、BIS等監(jiān)測，實時調控；③麻醉原則可簡述為“增、降、穩(wěn)、糾、靜”：“增”即維持較高前后負荷，避免使用硝酸甘油等血管擴張劑；“降”即控制過快心率、必要時使用β受體阻滯劑；“穩(wěn)”即維持血流動力學平穩(wěn)，避免增強心肌收縮力等因素；“糾”即糾正心律失常，可使用利多卡因、胺碘酮等；“靜”即充分鎮(zhèn)靜，尤其在麻醉前和蘇醒后，避免病人緊張和煩躁；此外還應給予充分鎮(zhèn)痛，抑制傷害應激，并結合血氣分析結果全面評估，通過“平衡麻醉”的方法達到“麻醉平衡”的狀態(tài)，維持水電解質酸堿平衡和內環(huán)境相對穩(wěn)定，防預圍術期不良事件的發(fā)生［11］。

［1］MakiN，Shimizu T，Nishiyama C，etal.Hypertrophic cardiomy?opathy［J］.Masui，2010，59（8）：1010-1012.

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10.3969/j.issn.1009?976X.2017.03.032

2017-03-01）

510287廣州中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院麻醉科

葉西就，Email:mzkyxj@163.com