謝曉晨 劉 瑞 封 輝 劉 洋 遲志廣 許麗彥 董峰岐

先天性尿道下裂專題·論著·

陰囊中縫帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋在尿道下裂多次手術(shù)皮膚缺損患兒中的應(yīng)用

謝曉晨 劉 瑞 封 輝 劉 洋 遲志廣 許麗彥 董峰岐

目的分析重度尿道下裂多次手術(shù)皮膚缺損患兒采用口腔黏膜鑲嵌式尿道成形陰囊中縫帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋術(shù)的治療效果。方法收集2013年10月至2016年10月間入住本院的16例尿道下裂手術(shù)治療失敗需再次手術(shù)病例，年齡4～13歲，平均年齡7.5歲。尿道重塑均采用口腔黏膜鑲嵌尿道成形術(shù)，再游離陰囊中縫帶蒂皮瓣將之轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)創(chuàng)區(qū)皮膚缺損處，均順利完成手術(shù)。結(jié)果16例患兒術(shù)后均通過(guò)電話預(yù)約門診復(fù)查完成隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為15個(gè)月。患兒陰囊中縫轉(zhuǎn)移皮瓣均成活，排尿順暢，尿道外口位置良好，無(wú)尿道憩室和尿道瘺發(fā)生，陰莖陰囊外觀患兒家長(zhǎng)滿意。結(jié)論多次進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)失敗的尿道下裂患兒采用口腔黏膜鑲嵌尿道成形術(shù)重塑尿道后聯(lián)合陰囊中縫帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋術(shù)治療，術(shù)后患兒陰莖陰囊外觀滿意，無(wú)尿道憩室尿道瘺發(fā)生，療效滿意，治愈率高，值得臨床推廣應(yīng)用。

陰囊；外科皮瓣；尿道下裂；外科手術(shù)；治療結(jié)果

目前我國(guó)尿道下裂發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，只能通過(guò)手術(shù)治療治愈［1］。部分患兒在首次手術(shù)失敗后需再次進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)［2］。自2012年以來(lái)本院對(duì)重度尿道下裂首次手術(shù)失敗后存在瘢痕尿道的患兒采用口腔黏膜鑲嵌尿道成形術(shù)一期完成手術(shù)。但對(duì)于部分首次手術(shù)失敗患兒來(lái)說(shuō)，再次手術(shù)由于皮瓣缺損大，往往不能完全覆蓋，術(shù)后外觀不滿意，并發(fā)癥較多［3］。對(duì)于此類患兒我們?cè)诳谇火つよ偳赌虻莱尚涡g(shù)的基礎(chǔ)上選取陰囊中縫皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，并長(zhǎng)期隨訪，以判定臨床效果。

材料和方法

一、臨床資料

2013年10月至2016年10月期間本院收治經(jīng)多次手術(shù)治療失敗的尿道下裂術(shù)后尿道瘺患兒16例，年齡在4～13歲，平均年齡7.5歲。尿道瘺口位置：陰莖體10例，陰莖根6例；手術(shù)次數(shù)：2次5例，3次11例；所有患兒陰莖下彎均于之前手術(shù)獲得矯正，陰莖腹側(cè)皮膚因多次手術(shù)失敗而有大量瘢痕組織增生。

二、手術(shù)方法

患兒入院后完善術(shù)前檢查，對(duì)有尿路感染者經(jīng)尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)選擇敏感抗生素治療1周后進(jìn)行口腔黏膜鑲嵌式尿道成形術(shù)，術(shù)中切除瘢痕增生組織松解粘連纖維，常規(guī)脫套至陰莖根部［4］。劈開尿道板間隙內(nèi)海綿體，用6－0可吸收線將口腔黏膜鑲嵌海綿體表面并卷管重做尿道，選擇尿道開口位置完成尿道成形［5］。由于本組患兒陰莖腹側(cè)皮瓣嚴(yán)重缺損，已不能覆蓋新成型的尿道。因此，先選取適當(dāng)?shù)年幥o皮瓣覆蓋陰莖體遠(yuǎn)端，測(cè)量剩余陰莖皮瓣的缺損長(zhǎng)度和范圍，依據(jù)已經(jīng)測(cè)量的數(shù)據(jù)在陰囊中縫處做標(biāo)記。此處應(yīng)注意所選取的陰囊中縫皮膚不可超過(guò)陰莖體中線，選取皮瓣大小在轉(zhuǎn)移后應(yīng)保證橫向縱向無(wú)張力覆蓋［3］。做好標(biāo)記后逐層切開皮膚和肉膜，仔細(xì)游離皮瓣，注意保護(hù)肉膜層近端血供。充分游離帶蒂皮瓣將之轉(zhuǎn)移到陰莖腹側(cè)所缺損的皮膚處。肉膜層作為隔尿?qū)?，?－0可吸收線固定縫合，留置引流，結(jié)束手術(shù)。

結(jié) 果

16例術(shù)后均皮瓣成活，2周后拔除留置尿管，自行排尿順暢。術(shù)后均通過(guò)電話預(yù)約門診復(fù)查完成隨訪，隨訪時(shí)間在12～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為15個(gè)月。16例自行排尿順暢，尿線粗，射程遠(yuǎn)，均達(dá)到尿道下裂治愈標(biāo)準(zhǔn)。尿道外口位置良好，無(wú)尿道憩室和尿道瘺發(fā)生，均能站立排尿，陰莖陰囊外觀患兒家長(zhǎng)滿意。

討 論

尿道下裂必須經(jīng)手術(shù)治療才能痊愈，手術(shù)并發(fā)癥包括術(shù)后尿道瘺、尿道狹窄、陰莖外觀不滿意等［6］。部分患兒因各種原因?qū)е率状问中g(shù)失敗，需再次手術(shù)治療［7－8］。多次手術(shù)患兒由于手術(shù)部位瘢痕增生，組織攣縮，再次修補(bǔ)時(shí)陰莖皮膚往往不能使用。目前對(duì)于尿道下裂手術(shù)失敗的修補(bǔ)方法有很多［9］。對(duì)于多次手術(shù)陰莖皮膚缺損嚴(yán)重，可替代材料不足的患兒，可采用口腔黏膜鑲嵌式尿道成形陰囊中縫帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋一期完成手術(shù)［10］。重建尿道后陰莖腹側(cè)皮膚缺損較大，原有的陰莖皮瓣難以覆蓋，陰囊中縫帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋可保證重建尿道及陰莖腹側(cè)創(chuàng)面如期愈合，防止尿道瘺的發(fā)生。

陰囊中縫皮瓣覆蓋的優(yōu)勢(shì)在于：①陰囊中縫皮瓣的位置更靠近陰莖腹側(cè)，游離時(shí)皮瓣血管蒂損傷幾率更小，同時(shí)此處毛發(fā)相對(duì)少，能夠降低術(shù)后尿道瘺的發(fā)生率；②陰囊皮膚血供解剖有優(yōu)勢(shì)，中縫處皮瓣的上三分之二來(lái)自陰囊前動(dòng)脈，下三分之一血供來(lái)自陰囊后動(dòng)脈，前后動(dòng)脈在陰囊中縫肉膜下呈縱行分布，易于縱向游離和術(shù)后皮瓣成活，同時(shí)覆蓋重建尿道，起到屏障和作用［11］；③陰囊中縫皮膚伸縮性強(qiáng)，術(shù)后外觀更自然。

該手術(shù)方法不足之處在于：①對(duì)于一部分陰囊發(fā)育較差的患兒此方法不適用；②陰囊毛發(fā)生長(zhǎng)旺盛的患兒青春期時(shí)還需進(jìn)行激光治療取出陰莖腹側(cè)毛發(fā)［12］。術(shù)中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①重做尿道時(shí)應(yīng)將原瘢痕組織及瘺口仔細(xì)清除，以利于術(shù)后恢復(fù)；②皮瓣游離和裁剪應(yīng)考慮到縫合張力問(wèn)題，裁剪皮瓣前應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量缺損尺寸，裁剪過(guò)大術(shù)后皮膚臃腫，過(guò)小縫合張力大，皮瓣不易成活，剪皮瓣應(yīng)略大于測(cè)量數(shù)據(jù)；③盡量不使用電凝止血，必要時(shí)用小功率雙極電凝以保護(hù)局部血管；④陰囊皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋盡量在陰莖體中線以內(nèi)，以降低術(shù)后皮膚臃腫的可能；⑤因手術(shù)需重做尿道，加之陰囊中縫皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)區(qū)創(chuàng)面大，應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)范進(jìn)行操作，使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后隔日復(fù)查尿液全項(xiàng)分析，控制感染；⑥對(duì)于陰囊發(fā)育較差的患兒應(yīng)在術(shù)前充分評(píng)估，避免術(shù)中轉(zhuǎn)移覆蓋材料不足強(qiáng)行關(guān)閉導(dǎo)致手術(shù)失敗。

另外，雖然本組病例術(shù)后均恢復(fù)順利，仍應(yīng)注意術(shù)中切取陰囊中縫帶蒂皮瓣時(shí)應(yīng)輕柔操作，術(shù)者應(yīng)熟練掌握解剖基礎(chǔ)，在分離皮瓣時(shí)應(yīng)注意保護(hù)蒂部的血供；口腔黏膜卷管重做尿道應(yīng)緊貼海綿體的腹側(cè)。本組病例為多次尿道下裂修補(bǔ)術(shù)后尿道瘺患兒，一部分患兒由于自身存在瘢痕體質(zhì)，術(shù)后瘢痕組織增生而導(dǎo)致尿道瘺，另一部分患兒手術(shù)后尿道瘺與手術(shù)操作及術(shù)后處理與恢復(fù)有關(guān)。國(guó)外學(xué)者多主張尿道下裂患兒在生后6個(gè)月即開始手術(shù)治療，術(shù)后多次尿道瘺病例很少［13］。對(duì)于以上多次手術(shù)失敗患兒的治療目前國(guó)外文獻(xiàn)罕有報(bào)道。與傳統(tǒng)的陰囊皮膚包埋法相比，本術(shù)式用口腔黏膜鑲嵌成形尿道，避免了陰囊皮膚成形尿道的缺點(diǎn)，同時(shí)陰囊中縫皮瓣覆蓋大大減少了術(shù)后再次出現(xiàn)尿道瘺的情況，是這類患兒的重要補(bǔ)救方法。

綜上所述，對(duì)于多次進(jìn)行尿道下裂修補(bǔ)術(shù)還需手術(shù)的患兒，我們選擇口腔黏膜鑲嵌式尿道成形，游離陰囊中縫帶蒂皮瓣覆蓋新尿道效果良好，遠(yuǎn)期隨訪無(wú)手術(shù)失敗及并發(fā)癥發(fā)生，外形美觀。在對(duì)患兒進(jìn)行充分評(píng)估，選擇適合的病例的基礎(chǔ)上，此術(shù)式優(yōu)點(diǎn)明顯，值得臨床應(yīng)用。

1 Springer A.Assessmentof outcome in hypospadias surgery：a review［J］.Front Pediatr，2014，2：2.DOI：10.3389/fped. 201400002.

2 Zhang GL，Zhang JM.The etiology ofhypospadias［J］.Chin J Pediatr Surg，2014，35（3）：0253—3006.

3 張濰平，孫寧，黃澄如，等.應(yīng)用Snodgrass尿道成形術(shù)治療遠(yuǎn)端尿道下裂［J］.中華小兒外科雜志，2006，27（10）：525—527.DOI：10.3760/cma.j.issrl.0253—3006.2006.10. 007. ZhangWP，Sun N，Huang CR，et al.Snodgrass urethroplasty for distal hypospadias［J］.Chin J Pediatr Surg，2006，27（10）：525—527.DOI：10.3760/cma.j.issn 0253—3006. 2006.10.007.

4 Biswas S，Haldar S，Ghosh D，et al.A comparative study of two techniques of urethroplasty in repair of distal penile hypospadias［J］.J Indian Med Assoc，2009，107（2）：94，96，106.

5 李養(yǎng)群，李森愷，唐勇，等.口腔黏膜管及陰囊皮瓣分期修復(fù)成年人嚴(yán)重型尿道下裂［J］.中華整形外科雜志，2009，25（2）：101—103.DOI：10.3760/ema.j.issn.1009—4598. 2009.02.007. Li YQ，Li SK，Tang Y，et al.Staged treatment of severe hypospadias in adults［J］.Chin JPlast Surg，2009，25（2）：101—103.DOI：10.3760/cma.j.issn.1009—4598.2009.02.007.

6 廖春望，李新，張能勇，等.帶蒂陰囊皮瓣在尿道下裂及其術(shù)后尿瘺修復(fù)中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，24（6）：1029—1030.DOI：10.3969/j.issn.1671—7171.2007. 06.063. Liao CW，Li X，Zhang NY，etal.The use and effectof fasciocutaneous flap in hypospadias repair and hypospadias fistulas repair［J］.JClin Res，2007，24（6）：1029—1030.DOI：10. 3969/j.issn.1671—7171.2007.06.063.

7 Mcnamara ER.Schaeffer AJ，Logvinenko T，et al.Management of proximal hypospadias with 2—stage repair：20—year experience［J］.JUrol，2015，194（4）：1080—1085.DOI：10. 1016/j.Juro.2015.04.105.

8 Safwat AS，Hammouda HM.Which type of urethroplasty in failed hypospadias repair？An 8—year follow—up［J］.JPediatr Urol，2013，9（6 Pt B）：1150—1154.DOI：10.1016/j.jpurol.2013.04.015.

9 Ekmark AN，Svensson H，Ambjomsson EA.Failed hypospadias repair：an algorithm for secondary reconstruction using remaining local tissue［J］.J Plast Reeonstr Aesthet Surg，2015，68（11）：1600—1609.DOI：10.1016/j.bjps.2015.06. 024.

10 王衛(wèi)峰，李豐慶，張志剛，等.帶蒂陰囊縱隔皮管一期正位開口修復(fù)尿道下裂40例報(bào)告［J］.廣州醫(yī)藥，2003，34（2）：30—31.DOI：10.3969/j.issn.1000—8535.2003.02. 019. WangWF，Li FQ，Zhang ZG，etal.Reportof40 hypospadias withmid-scrotal fasciocutaneous flap［J］.Guangzhou Medical Journal，2003，34（2）：30—31.DOI：10.3969/j.issn 1000—8535.2003.02.019.

11 Stanasel I，Le HK，Bilgutay A，etal.Complications following staged hypospadias repair using transposed preputial skin flaps［J］.JUrol，2015，194（2）：512—516.DOI：10.1016/ j.juro.2015.02.044.

12 Babu R，Hariharasudhan S.Tunica vaginalis flap is superior to inner preputial daaos flap as awaterproofing layer for primary TIP repair in midshaft hypospadias［J］.J Pediatr Urol，2013，9：804—807.DOl：10.1016/j.ipurol.2012.10. 022.

13 Fine R，Reda EF，Zelkovic P，etal.Tunneled buccalmucosa tube grafts for repair of proximal hypospadias［J］.JUrol，2015，193（5，S）：1813—1817.DOI：10.1016/j.juro.2014. 10.093.

Efficacy of mid－serotal fasciocutaneous flap for skin defect after multiple operations of hypospadias repair.

Xie Xiaochen，Liu Rui，F(xiàn)eng Hui，Liu Yang，Chi Zhiguang，Xu Liyan，Dong Fengqi.Department of Urinary Surgery，Municipal Children's Hospital，Harbin 154700，China.Corresponding author：Xie Xiao-chen，E-mail：xiexie1023@163.com

ObjectiveTo explore the clinical efficacy ofmid－serotal fasciocutaneous flap for skin defect aftermultiple operations of hypospadias repair.M ethodsFrom October 2013 to October 2016，16 previously failed surgical cases of hypospadias were recruited.Themean age was 7.5（4－13）years.Mid－scrotal fasciocutaneous flap was liberated with a vascular fascia pedicle and transferred to vacancy in ventral penis.ResultsDuring amean follow－up period of 15（12－24）months，outpatient re－examinations were performed through telephone appointments.All flaps survived without urethral fistula or stricture.Voiding was smooth.All parents were satisfied with penile bending，urethral opening，penile appearance and scrotum.ConclusionsMid-serotal fasciocutaneous flap is efficacious for skin defect aftermultiple operations of hypospadias repair.It is worth wider clinical popularization.

Scrotum；Surgical Flaps；Hypospadias；Surgical Procedures，Operative；Treatment Outcome

2016—11—29）

（本文編輯：仇 君）

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.005.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.005

哈爾濱市兒童醫(yī)院泌尿外科（黑龍江省哈爾濱市，154700），E-mail：xiexie1023@163.com

本刊引文格式：謝曉晨，劉瑞，封輝，等.陰囊中縫帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋在尿道下裂多次手術(shù)皮膚缺損患兒中的應(yīng)用［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（3）：222—224.

Citing this article as：Xie XC，Liu R，F(xiàn)eng H，etal.Efficacy of mid-serotal fasciocutaneous flap for skin defect after multiple operations of hypospadias repair［J］.J Clin Ped Sur，2017，16（3）：222—224.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.005.