薛波新

·專家筆談·

輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石

薛波新

輸尿管結(jié)石； 軟鏡碎石術(shù)

輸尿管軟鏡手術(shù)是軟鏡通過尿道、膀胱，逆行進(jìn)入輸尿管腔、腎盂腎盞，并配合激光診治上尿路疾病的一種手術(shù)方式，安全有效，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。目前，輸尿管軟鏡已廣泛應(yīng)用于多種上尿路疾病的診斷與治療，成為泌尿外科的一項(xiàng)常規(guī)診療技術(shù)。

一、輸尿管軟鏡碎石術(shù)概述

1．輸尿管軟鏡發(fā)展史：1964年，Marshall[1]第一次將9F輸尿管軟鏡應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石的診斷，真正意義上輸尿管軟鏡的臨床應(yīng)用是1971年Takagi等[2]設(shè)計(jì)出世界首條主動(dòng)彎曲輸尿管軟鏡，并用其對腎臟集合系統(tǒng)進(jìn)行檢查。由于條件限制，初期的輸尿管軟鏡不具備操作通道，只用于某些上尿路疾病的診斷。上世紀(jì)80年代，改進(jìn)了光學(xué)纖維的分辨率，操作輔助工具的成角能力延伸，可活動(dòng)的旋轉(zhuǎn)鏡體增加了鏡頭進(jìn)入腎下盞的幾率。但纖維軟鏡采用光導(dǎo)纖維傳遞模擬圖像，圖像清晰度相對較差，有顆粒感。并且鏡體反復(fù)彎曲，光導(dǎo)纖維容易折斷損壞。隨著電子技術(shù)在輸尿管軟鏡的應(yīng)用，從最初的纖維輸尿管軟鏡發(fā)展為電子輸尿管軟鏡。電子軟鏡采用一體化設(shè)計(jì)，無需連接攝像頭和光源線，鏡體更輕，操作更便利。電子軟鏡的圖像采集通過鏡體頭部1 mm大小的digital camera，并通過電子信號(hào)傳遞數(shù)字圖像，自動(dòng)對焦，圖像更清晰，也更耐用。電子軟鏡采用鏡體頭部雙LED-driven照明，亮度與使用壽命均比纖維軟鏡有很大提高。電子軟鏡具有窄光光譜照明成像(NBI)，更有利于發(fā)現(xiàn)小的上尿路上皮腫瘤[3]。工作通道置入器械時(shí)，電子軟鏡比纖維軟鏡彎曲度影響更小，也更耐用。有研究表明，當(dāng)F3.6的器械置入，纖維軟鏡和電子軟鏡彎曲度的降低分別是8.0%～50.6%和 0～21.1%，經(jīng)過對22例患者的操作，纖維軟鏡彎曲度平均降低少10度，而電子軟鏡并無降低[4]。

近年來組合式輸尿管軟鏡的出現(xiàn)和發(fā)展，一定程度上克服了一體式輸尿管軟鏡易損壞、維修和保養(yǎng)昂貴的缺點(diǎn)，被認(rèn)為是未來輸尿管軟鏡發(fā)展的重要方向[5]。

可拆卸組合式輸尿管軟鏡光學(xué)成像的核心部件可拆卸，鏡體和工作通道等設(shè)計(jì)成可更換配件，光源光纖和視頻光纖可分別插入視頻和光源通道，通道遠(yuǎn)端有玻片覆蓋，不直接與患者接觸，保證無菌要求；鏡體纖細(xì)，有利于排石出水；工作通道大，操作空間大，甚至可同時(shí)放入兩種操作工具。但組合式軟鏡安裝相對繁瑣。彎曲時(shí)定位的精細(xì)操作感欠佳，軟鏡僅能單方向彎曲也給操作帶來可一定的不便。

自1995年鈥激光開始與輸尿管軟鏡配合應(yīng)用以來，由于鈥激光可輕松地?fù)羲榻Y(jié)石，軟鏡結(jié)合鈥激光處理上尿路結(jié)石的適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大。現(xiàn)今，輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopy lithotripsy，f-URL)已成為處理各種上尿路結(jié)石的重要方法。

2．f-URL的適應(yīng)證:f-URL的適應(yīng)證包括：(1)體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)定位困難、透X線的腎結(jié)石(直徑<2 cm)；(2)ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石 、ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石；(3)頓性腎下盞結(jié)石，ESWL治療效果不好；(4)極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立PCNL通道困難；(5)結(jié)石堅(jiān)硬(如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等)，不利于ESWL治療；(6)伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。

3．f-URL的禁忌證：f-URL的禁忌證包括：(1)未能控制的全身出血性疾?。?2)嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；(3)未控制的泌尿道感染；(4)嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決；(5)嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。

4．f-URL的術(shù)前準(zhǔn)備：與開放手術(shù)大致相同。若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在，選擇敏感抗生素治療；即使尿培養(yǎng)陰性，手術(shù)當(dāng)天也應(yīng)選用廣譜抗生素預(yù)防感染。必須告知患者及其家屬，手術(shù)主要是為了解除梗阻和結(jié)石對腎功能的損害，結(jié)石殘留在術(shù)前難以預(yù)料，殘留結(jié)石可結(jié)合ESWL和中藥排石，無意義殘石可定期復(fù)查。術(shù)前拍攝X線定位片。手術(shù)間常規(guī)配備X線透視和B超設(shè)備。

二、f-URL治療輸尿管結(jié)石

1.輸尿管結(jié)石治療選擇[6]：目前治療輸尿管結(jié)石的方法因結(jié)石大小而異，包括觀察結(jié)石自行排出(直徑<5 mm)，藥物排石治療(MET)(直徑5～10 mm)，ESWL(直徑≥10 mm)，輸尿管鏡手術(shù)(URSL/f-URL)(直徑>10 mm)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL )(直徑>15 mm)，腹腔鏡及開放手術(shù)(直徑>15 mm)。絕大部分輸尿管結(jié)石通過ESWL和URS(URSL/f-URL)治療均可取得滿意的療效。微創(chuàng)治療失敗的患者需要開放手術(shù)取石。腹腔鏡手術(shù)可作為開放手術(shù)的替代方法。這兩種方法也可用于ESWL和URS治療有禁忌時(shí)，如結(jié)石位于狹窄段輸尿管的近端。上段輸尿管結(jié)石直徑≤1 cm首選ESWL；直徑>1 cm選擇URSL/f-URL、ESWL和PCNL。中下段輸尿管結(jié)石可選擇URSL和ESWL。

2.f-URL治療輸尿管結(jié)石的操作方法：取截石位，全身麻醉。(1)一期手術(shù)：術(shù)前未放置雙J管。方法1：先應(yīng)用輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光治療上段結(jié)石。結(jié)石上移至腎盞，遂導(dǎo)絲引導(dǎo)置入輸尿管軟鏡鏡鞘，改用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上移至腎盞的結(jié)石。方法2：輸尿管內(nèi)徑小，輸尿管軟鏡輸送鞘置入困難，或結(jié)石較小，可軟鏡鞘也不放置，直接沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡碎石。方法1、2均為一期手術(shù)，若成功，獲得滿意療效的同時(shí)，又體現(xiàn)簡便、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢。當(dāng)然，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。(2)二期手術(shù)：術(shù)前先放置雙J管，2周后行二期輸尿管軟鏡碎石，合并腎結(jié)石，同時(shí)處理。目前普遍認(rèn)為，術(shù)前放置雙J管2周，可以使輸尿管被動(dòng)擴(kuò)張，從而使輸尿管鞘或軟鏡更易通過輸尿管，方便手術(shù)操作，提高手術(shù)成功率，降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥[7]。若輸尿管軟鏡鏡鞘不能順利置入，不必強(qiáng)行上置輸尿管軟鏡鞘。因?yàn)檩斈蚬苘涚R損傷輸尿管大部分是發(fā)生在軟鏡鏡鞘置入過程中。隨著輸尿管軟鏡直徑越來越小，選擇更細(xì)的鏡鞘，置入成功率將更高。

3.f-URL并發(fā)癥：常見的有感染、輸尿管損傷、出血、石街形成等[8-11]。感染是術(shù)中術(shù)后最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥[8]。術(shù)后發(fā)熱是輸尿管軟鏡碎石術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，患者經(jīng)過積極抗感染支持對癥治療能夠順利恢復(fù)并出院。尿源性膿毒血癥是尿路結(jié)石手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[12]。PCNL廣泛開展時(shí)期，這一并發(fā)癥引起不少患者死亡，不得不引起重視[13]。f-URL與PCNL具有同樣引起尿源性膿毒血癥的基礎(chǔ)。輸尿管軟鏡碎石感染的應(yīng)對策略包括：(1)術(shù)前充分準(zhǔn)備：控制泌尿道感染。(2)術(shù)中積極預(yù)防：手術(shù)時(shí)間不超過1.5小時(shí)，術(shù)前有感染或者有感染史，建議手術(shù)時(shí)間不超過1小時(shí)[14]；碎石時(shí)保持腎盂內(nèi)低壓也是預(yù)防感染的關(guān)鍵，而術(shù)中放置輸尿管外鞘，能幫助術(shù)中保持引流通暢，降低腎盂內(nèi)壓力[15]。術(shù)前1～2周放置雙J管能提高輸尿管外鞘置入的成功率[7]。使用較細(xì)的輸尿管軟鏡。(3)術(shù)后及時(shí)處理：采取目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇，在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6小時(shí)內(nèi)，達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)；及時(shí)使用碳青酶烯類、四代頭孢等三線抗生素，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療，控制感染性休克發(fā)生發(fā)展。

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(本文編輯：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.006

215001 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科

2017-01-23)