馬雪中 顧曉箭

·專家筆談·

體外沖擊波碎石術仍然是上尿路結石治療的重要角色

馬雪中 顧曉箭

體外沖擊波碎石術； 上尿路結石； 治療

在所有醫(yī)學研究及醫(yī)療改進中，醫(yī)生都不應該忘記醫(yī)療的主要目的是什么。那就是為患者提供最好的、最適合的、最小創(chuàng)傷的治療，而不是利用患者來完成自己的事業(yè)[1]。

一、概述

1980年2月7日，經(jīng)過7年的研究，德國慕尼黑大學Chaussy等[2]使用HM1型體外沖擊波碎石機完成了世界首例體外沖擊波碎石術(ESWL)。1984年,我國成功研制第一臺體外沖擊波碎石機，并且在1985年投入臨床使用。與傳統(tǒng)開放手術比較，ESWL組織損傷小、結石排凈率較高、門診治療方便、費用低廉。上世紀80～90年代，我們經(jīng)歷了“瘋狂”的ESWL時代，以至于無論結石大小、部位，幾乎所有的結石都采用ESWL治療，重復ESWL治療10次、20次以上的病例在當時并不罕見。然而，隨之而來的是一系列的問題：急、慢性腎損傷，感染，結石殘留等[3]。為了解決這些問題，ESWL的適應證、禁忌證日益受到人們關注。近年來，不斷更新的ESWL診療指南也在逐漸規(guī)范。

近年來，隨著經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)(Miniperc、Microperc、UMP、SMP)以及逆行輸尿管軟鏡技術(RIRS)的發(fā)展，腔內(nèi)碎石的效率、結石排凈率(SFR)得到很大的提升，而手術并發(fā)癥的發(fā)生率大幅下降。在近年來發(fā)表的與腔鏡手術對照的相關文獻中，ESWL較低的碎石成功率、較高的復治率及普遍存在的腎內(nèi)結石殘留常被人們所詬病。在2015年AUA及EAU年會上，均有專家對ESWL的地位提出了質疑。毫無疑問，這也反映出ESWL的現(xiàn)狀：盡管沖擊波碎石機經(jīng)歷了36年的發(fā)展，技術上也有了很多重大的改進，但其療效至今未超過早期的Dornier HM3型。

二、結石排凈率(SFR)

SFR是評估微創(chuàng)治療泌尿系統(tǒng)結石的主要指標，也是近年來腔內(nèi)碎石技術快速發(fā)展的原因之一。目前，ESWL治療上尿路結石的SFR差異較大：腎結石為32.0%～90.0%，輸尿管結石為34.0%～97.0%[4]，我國的報道為86.7%～93.5%[5-6]。SFR巨大差異的原因可能與泌尿外科醫(yī)師關注程度、操作人員專業(yè)程度、患者適應證的選擇以及設備的性能密切相關。值得注意的是，到目前為止即便是RIRS或PNL也沒有達到100%的腎內(nèi)清石率，也沒有人可以確保這些更具侵入性的操作一定不需要重復。單就術后排石效率而言，同樣需要經(jīng)自然腔道(尿路)排石的RIRS與ESWL相比并沒有太明顯的優(yōu)勢。

最近出現(xiàn)的體外物理排石治療讓我們在排石方面看到了新的希望。許長寶等[7]報道，應用體外物理排石機輔助上尿路結石ESWL后排石治療，術后1周治療組SFR為79.0%，而對照組SFR為49.0%。汪翔等[8]采用同樣的輔助排石方法，治療組術后2周SFR為90.5%，對照組SFR為69.8%。腎下極直徑為<10 mm、10～20 mm和>20 mm的結石ESWL治療后的SFR分別為64.0%～84.0%、38.0%～66.0%和25.0%～49.0%[9]。采用體外物理排石治療后的SFR為76.5%～88.0%，對照組為40.0%～48.6%[7,10]。不僅僅是ESWL，包括RIRS、PCNL在內(nèi)的所有微創(chuàng)治療都可能在體外物理排石應用中獲益。

三、組織損傷

組織損傷是ESWL帶來的另外一個問題。ESWL在上世紀80年代初曾被認為是無創(chuàng)的治療，對腎組織沒有損傷。但是后來的研究表明，ESWL后會出現(xiàn)短暫的腎功能損傷，腎小球濾過率(GFR)降低，但是很快可以恢復。目前,沒有證據(jù)表明ESWL治療可能導致慢性腎功能損害[11]。也沒有明確的證據(jù)表明反復的ESWL可以引起高血壓及糖尿病[12]。還有研究表明，逐步提高沖擊能量的治療策略或先低能量預沖擊后再進行高能量ESWL治療，可以有效減少腎損傷[13-15]。需要特別指出的是，與RIRS或PCNL比較，ESWL并發(fā)癥的發(fā)生率并不算高，僅為6.0%～10.0%[16-17]，且臨床極少發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

四、沖擊波能量傳導

不同組織之間存在聲阻抗差異，沖擊波在傳導過程中會發(fā)生不同程度的能量衰減。Pishchalnikov等[18]研究表明，沖擊波傳導徑路上2%的氣體可以導致20.0%～40.0%的碎石能量衰減。Bohris等[19]研究表明，傳導徑路上8.0%的氣體使碎石成功率下降了43.0%。因此，在沖擊徑路選擇中盡量避開空腔臟器、盡量清除沖擊波傳導徑路上的氣體,可以使碎石效率得到提升。

五、新的理念

目前，Dornier碎石機設計者在沖擊波治療頭的水囊內(nèi)安裝攝像頭，以監(jiān)控沖擊波傳導徑路的氣體。該方法在治療上尿路結石時可以減少25.0%的沖擊次數(shù)[20]。具備自動跟蹤鎖定系統(tǒng)，雙波源產(chǎn)生蝶形焦斑的體外沖擊波碎石機具有高效率、低創(chuàng)傷等優(yōu)點,一次碎石僅需22分鐘，血尿發(fā)生率下降90.0%，已成為臨床使用的理想設備[21]。Maxwell等[22]報告，應用高頻超聲粉碎尿路結石體外試驗結果，與標準ESWL比較，ESWL沖擊頻率快了100～200倍，最大峰值壓強6.5 MPa，碎石時間僅需0.07～21分鐘(視結石成分而定)，是未來新型體外碎石的希望。

六、展望

上尿路結石的治療方法越來越多，并且腔內(nèi)碎石的技術發(fā)展很快，各有所長。因此，臨床上在治療復雜性結石時常將2種或2種以上的技術聯(lián)合應用，取長補短，如PCNL與RIR、PCNL與ESWL、RIRS與ESWL等。當然，目前對于直徑<20 mm的腎結石(包括直徑<10 mm的腎下極結石)、直徑<10 mm的輸尿管結石，首選的治療方式仍然是ESWL。

從目前的情況看，一方面，我們要努力提倡碎石操作的規(guī)范化，培養(yǎng)有經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)師進行規(guī)范的操作，選擇符合ESWL治療適應證的病例，避免“試著打”的心態(tài)；另一方面，我們要相信碎石機的某些特性仍然需要而且能夠得到改進，積極研究開發(fā)更高效、更微創(chuàng)的碎石機。只有這樣，ESWL才有未來。

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(本文編輯：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.004

210029，南京，南京中醫(yī)藥大學附屬江蘇省中醫(yī)院泌尿外科

2016-12-28)