亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        體外沖擊波碎石術仍然是上尿路結石治療的重要角色

        2017-03-06 12:40:49馬雪中顧曉箭
        臨床外科雜志 2017年2期
        關鍵詞:物理

        馬雪中 顧曉箭

        ·專家筆談·

        體外沖擊波碎石術仍然是上尿路結石治療的重要角色

        馬雪中 顧曉箭

        體外沖擊波碎石術; 上尿路結石; 治療

        在所有醫(yī)學研究及醫(yī)療改進中,醫(yī)生都不應該忘記醫(yī)療的主要目的是什么。那就是為患者提供最好的、最適合的、最小創(chuàng)傷的治療,而不是利用患者來完成自己的事業(yè)[1]。

        一、概述

        1980年2月7日,經(jīng)過7年的研究,德國慕尼黑大學Chaussy等[2]使用HM1型體外沖擊波碎石機完成了世界首例體外沖擊波碎石術(ESWL)。1984年,我國成功研制第一臺體外沖擊波碎石機,并且在1985年投入臨床使用。與傳統(tǒng)開放手術比較,ESWL組織損傷小、結石排凈率較高、門診治療方便、費用低廉。上世紀80~90年代,我們經(jīng)歷了“瘋狂”的ESWL時代,以至于無論結石大小、部位,幾乎所有的結石都采用ESWL治療,重復ESWL治療10次、20次以上的病例在當時并不罕見。然而,隨之而來的是一系列的問題:急、慢性腎損傷,感染,結石殘留等[3]。為了解決這些問題,ESWL的適應證、禁忌證日益受到人們關注。近年來,不斷更新的ESWL診療指南也在逐漸規(guī)范。

        近年來,隨著經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)(Miniperc、Microperc、UMP、SMP)以及逆行輸尿管軟鏡技術(RIRS)的發(fā)展,腔內(nèi)碎石的效率、結石排凈率(SFR)得到很大的提升,而手術并發(fā)癥的發(fā)生率大幅下降。在近年來發(fā)表的與腔鏡手術對照的相關文獻中,ESWL較低的碎石成功率、較高的復治率及普遍存在的腎內(nèi)結石殘留常被人們所詬病。在2015年AUA及EAU年會上,均有專家對ESWL的地位提出了質疑。毫無疑問,這也反映出ESWL的現(xiàn)狀:盡管沖擊波碎石機經(jīng)歷了36年的發(fā)展,技術上也有了很多重大的改進,但其療效至今未超過早期的Dornier HM3型。

        二、結石排凈率(SFR)

        SFR是評估微創(chuàng)治療泌尿系統(tǒng)結石的主要指標,也是近年來腔內(nèi)碎石技術快速發(fā)展的原因之一。目前,ESWL治療上尿路結石的SFR差異較大:腎結石為32.0%~90.0%,輸尿管結石為34.0%~97.0%[4],我國的報道為86.7%~93.5%[5-6]。SFR巨大差異的原因可能與泌尿外科醫(yī)師關注程度、操作人員專業(yè)程度、患者適應證的選擇以及設備的性能密切相關。值得注意的是,到目前為止即便是RIRS或PNL也沒有達到100%的腎內(nèi)清石率,也沒有人可以確保這些更具侵入性的操作一定不需要重復。單就術后排石效率而言,同樣需要經(jīng)自然腔道(尿路)排石的RIRS與ESWL相比并沒有太明顯的優(yōu)勢。

        最近出現(xiàn)的體外物理排石治療讓我們在排石方面看到了新的希望。許長寶等[7]報道,應用體外物理排石機輔助上尿路結石ESWL后排石治療,術后1周治療組SFR為79.0%,而對照組SFR為49.0%。汪翔等[8]采用同樣的輔助排石方法,治療組術后2周SFR為90.5%,對照組SFR為69.8%。腎下極直徑為<10 mm、10~20 mm和>20 mm的結石ESWL治療后的SFR分別為64.0%~84.0%、38.0%~66.0%和25.0%~49.0%[9]。采用體外物理排石治療后的SFR為76.5%~88.0%,對照組為40.0%~48.6%[7,10]。不僅僅是ESWL,包括RIRS、PCNL在內(nèi)的所有微創(chuàng)治療都可能在體外物理排石應用中獲益。

        三、組織損傷

        組織損傷是ESWL帶來的另外一個問題。ESWL在上世紀80年代初曾被認為是無創(chuàng)的治療,對腎組織沒有損傷。但是后來的研究表明,ESWL后會出現(xiàn)短暫的腎功能損傷,腎小球濾過率(GFR)降低,但是很快可以恢復。目前,沒有證據(jù)表明ESWL治療可能導致慢性腎功能損害[11]。也沒有明確的證據(jù)表明反復的ESWL可以引起高血壓及糖尿病[12]。還有研究表明,逐步提高沖擊能量的治療策略或先低能量預沖擊后再進行高能量ESWL治療,可以有效減少腎損傷[13-15]。需要特別指出的是,與RIRS或PCNL比較,ESWL并發(fā)癥的發(fā)生率并不算高,僅為6.0%~10.0%[16-17],且臨床極少發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

        四、沖擊波能量傳導

        不同組織之間存在聲阻抗差異,沖擊波在傳導過程中會發(fā)生不同程度的能量衰減。Pishchalnikov等[18]研究表明,沖擊波傳導徑路上2%的氣體可以導致20.0%~40.0%的碎石能量衰減。Bohris等[19]研究表明,傳導徑路上8.0%的氣體使碎石成功率下降了43.0%。因此,在沖擊徑路選擇中盡量避開空腔臟器、盡量清除沖擊波傳導徑路上的氣體,可以使碎石效率得到提升。

        五、新的理念

        目前,Dornier碎石機設計者在沖擊波治療頭的水囊內(nèi)安裝攝像頭,以監(jiān)控沖擊波傳導徑路的氣體。該方法在治療上尿路結石時可以減少25.0%的沖擊次數(shù)[20]。具備自動跟蹤鎖定系統(tǒng),雙波源產(chǎn)生蝶形焦斑的體外沖擊波碎石機具有高效率、低創(chuàng)傷等優(yōu)點,一次碎石僅需22分鐘,血尿發(fā)生率下降90.0%,已成為臨床使用的理想設備[21]。Maxwell等[22]報告,應用高頻超聲粉碎尿路結石體外試驗結果,與標準ESWL比較,ESWL沖擊頻率快了100~200倍,最大峰值壓強6.5 MPa,碎石時間僅需0.07~21分鐘(視結石成分而定),是未來新型體外碎石的希望。

        六、展望

        上尿路結石的治療方法越來越多,并且腔內(nèi)碎石的技術發(fā)展很快,各有所長。因此,臨床上在治療復雜性結石時常將2種或2種以上的技術聯(lián)合應用,取長補短,如PCNL與RIR、PCNL與ESWL、RIRS與ESWL等。當然,目前對于直徑<20 mm的腎結石(包括直徑<10 mm的腎下極結石)、直徑<10 mm的輸尿管結石,首選的治療方式仍然是ESWL。

        從目前的情況看,一方面,我們要努力提倡碎石操作的規(guī)范化,培養(yǎng)有經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)師進行規(guī)范的操作,選擇符合ESWL治療適應證的病例,避免“試著打”的心態(tài);另一方面,我們要相信碎石機的某些特性仍然需要而且能夠得到改進,積極研究開發(fā)更高效、更微創(chuàng)的碎石機。只有這樣,ESWL才有未來。

        [1] Fox BM.Legends in Urology[J].Can J Urol,2010,17(3):5149-5150.

        [2] Chaussy C,Brendel W,Schmiedt E.Extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves[J].Lancet,1980,2(8207):1265-1268.

        [3] Lingeman JE,Matlaga BR,Evan AP.Surgical management of upper urinary tract calculi.In:Wein AJ,editor[M].Campbell- Walsh urology.9th ed.2007.Philadelphia,PA:Saunders[chapter 44].

        [4] Tiselius HG,Chaussy CG.Arguments for choosing extracorporeal shockwave lithotripsy for removal of urinary tract stones[J].Urolithiasis,2015,43(5):387-396.

        [5] 陳興發(fā),陳軍,周星,等.體外沖擊波碎石治療尿路結石15467例臨床分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,18(4):350-352.

        [6] 張鋼,蔡明,石炳毅,等.體外沖擊波治療泌尿系結石13881例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2007 ,17(15):1893-1894.

        [7] 許長寶,王友志,褚校涵.物理振動排石機在上尿路結石體外沖擊波碎石后的臨床應用[J].中華泌尿外科雜志,2013,34(8):599-602.

        [8] 汪翔,謝凱,金璐,等.物理振動排石機應用于體外沖擊波碎石術后的排石效果研究[J].臨床泌尿外科雜志,2015,30(8):720-722.

        [9] Lingeman JE,Siegel YI,Steele B,et al.Management of lower pole nephrolithiasis:a critical analysis[J].J Urol,1994,151(3):663-669.

        [10]Long Q,Zhang J,Xu Z,et al.A prospective randomized controlled trial of the efficacy of external physical vibration lithecbole after extracorporeal shock wave lithotripsy for a lower pole renal stone less than 2cm[J].J Urol,2016,195(4):965-970.

        [11]Skolarikos A,Alivizatos G,de la Rosette J.Extracorporeal shock wave lithotripsy 25 years later.Complications and their prevention[J].Eur Urol,2006,50(5):981-990.

        [12]Chew BH,Zavaglia B,Sutton C,et al.Twenty-year prevalence of diabetes mellitus and hypertension in patients receiving shock-wave lithotripsy for urolithiasis[J].BJU Int,2013,109(3):444-449.

        [13]Clark DL,Connors BA,Handa DK,et al.Pretreatment with low-energy shock wave reduces the renal oxidative stress and inframmation caused by high-energy shock wave lithotripsy[J].Urol Res,2011,39(6):437-442.

        [14]Willis L,Evan AP,Connors BA,et al.Prevention of Lithotripsy-induced renal injury by pretreating kindneys with low-energy shock waves[J].J Am Soc Nephrol,2006,17(3):663-673.

        [15]Handa RK,McAteer JA,Connors B,et al.Optimising an escalating shock wave amplitude treatment strategy to protect the kidney from injury during shock wave lithotripsy[J].BJU Int,2012,110(11 Pt C):E1041-1047.

        [16]Tiselius HG .How efficient is extracorporeal shockwave lithotripsy with modern lithotripters for removal of ureteral stones[J].J Endourol,2008,22(2):249-255.

        [17]Tiselius H-G.Shock-wave treatment of renal calculi(Chapter 51).In:Smith AD,Badlani GH,Preminger GM,Kavoussi LR(eds)Smith’s textbook of endourology,3rd edn[M].Wiley-Blackwell,New York,2012:576-597.

        [18]Pishchalnikov YA,Neucks JS,VonDerHaar RJ,et al.Air pockets trapped during routine coupling in dry head lithotripsy can significantly decrease the delivery of shock wave energy[J].J Urol,2006,176(6 Pt 1):2706-2710.

        [19]Bohris C,Roosen A,Dickmann M,et al.Monitoring the coupling of the lithotripter therapy head with skin during routine shock wave lithotripsy with a surveillance camera[J].J Urol,2012,187(1):157-163.

        [20]Tailly GG,Tailly-CusseMM.Optical coupling control:an important step toward better shock wave lithotripsy[J].J Endourol,2014,28(11):1368-1373.

        [21]葉章群,吳柏霖.關注泌尿系結石的治療進展[J].臨床泌尿外科雜志,2012,33(1):6-9.

        [22]Maxwell AD,Cunitz BW,Kreider W,et al.Fragmentation of urinary calculi in vitro by burst wave lithotripsy[J].J Urol,2014,193(1):338-344.

        (本文編輯:徐文聃)

        10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.004

        210029,南京,南京中醫(yī)藥大學附屬江蘇省中醫(yī)院泌尿外科

        2016-12-28)

        猜你喜歡
        物理
        物理中的影和像
        只因是物理
        井岡教育(2022年2期)2022-10-14 03:11:44
        高考物理模擬試題(五)
        高考物理模擬試題(二)
        高考物理模擬試題(四)
        高考物理模擬試題(三)
        留言板
        如何打造高效物理復習課——以“壓強”復習課為例
        處處留心皆物理
        我心中的物理
        亚洲国产成人片在线观看无码 | 国产乱人视频在线观看播放器| 美女熟妇67194免费入口| 亚洲国产香蕉视频欧美| 国产精品一区二区资源| 久久一区二区三区四区| 欧美综合区| 最近中文字幕一区二区三区| 区二区三区亚洲精品无| 黄色大片国产精品久久| 91热久久免费频精品99| 清纯唯美亚洲经典中文字幕| 丝袜美腿在线播放一区二区| 一区二区三区在线观看视频精品| 国产精品亚洲二区在线看| 亚洲一区二区三区特色视频| 天堂中文а√在线| 国产精品 人妻互换| 国产成人久久精品77777综合| 亚洲av一宅男色影视| 老太脱裤让老头玩ⅹxxxx| 久久久久久亚洲AV成人无码国产| 人妻av一区二区三区av免费| 91在线视频视频在线| 亚洲高清激情一区二区三区| 毛茸茸的女性外淫小视频| 少妇下面好紧好多水真爽| 在线观看亚洲av每日更新影片 | 少妇人妻一区二区三飞| 亚洲国产女性内射第一区二区| 日本一区二区三区视频免费观看 | 亚洲国产日韩综一区二区在性色 | 亚洲女优中文字幕在线观看| 国产禁区一区二区三区| 亚洲国产精品成人久久久| 免费a级毛片18禁网站免费| 国产乱子伦农村xxxx| 99re热视频这里只精品| 四虎影视永久在线精品| 国产中文制服丝袜另类| 日韩久久久久中文字幕人妻|