明少雄 高小峰

·專家筆談·

軟性輸尿管鏡在腎及輸尿管上段結石中的應用

明少雄 高小峰

軟性輸尿管鏡； 泌尿系結石； 鈥激光

泌尿系結石的治療方式根據(jù)結石大小、部位的不同存在較大差異。既往泌尿系結石的治療以開放手術為主，隨著泌尿外科腔道內鏡技術的發(fā)展，泌尿系結石的治療方式發(fā)生了顛覆性的變化。軟性輸尿管鏡技術是其中代表之一。

自Marshall[1]1964年首次報道軟性輸尿管鏡的臨床應用以來，軟鏡在泌尿系疾病的診斷和治療上得到了廣泛的應用，特別是配合鈥激光治療上尿路結石，其損傷小、恢復快、效果好，得到了越來越多泌尿外科同道的關注。本文就軟性輸尿管鏡在腎結石和輸尿管上段結石的臨床應用進行闡述。

軟鏡手術經(jīng)自然腔道、可處理幾乎所有部位結石、出血風險小，其治療腎和輸尿管上段結石的安全性和有效性得到了眾多臨床研究的證實。Breda等[2]研究發(fā)現(xiàn)，即使將殘余結石定義為直徑<0.1 cm，對于直徑為0.3～1.5 cm的腎結石，單次輸尿管軟鏡手術后結石清除率(SFR)達64.7%，而二次手術后SFR則高達92.2%，且術中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，安全性高。Cannon等[3]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對于直徑≥1.5 cm的腎結石，輸尿管軟鏡成功率僅為33.0%，而對于直徑<1.5 cm的腎結石，其成功率則高達93.0%。因此，早期包括歐美及我國的指南，均只是推薦將軟鏡作為直徑<1.5 cm的腎結石的治療手段。

隨著軟鏡性能的提升、碎石工具的改進以及手術經(jīng)驗的積累，一些學者開始將軟鏡應用于直徑2.0 cm以下的腎和輸尿管上段結石的治療。多項研究證實，相比于體外沖擊波碎石(ESWL)，軟鏡對于直徑1.0～2.0 cm的腎和輸尿管上段結石具有良好的治療效果和安全性[4-6]。此外，既往研究認為，因軟鏡彎曲性的限制，對于腎下盞結石，軟鏡治療效果受到影響。隨著軟鏡性能的提升及輔助器械的改進，這一問題已經(jīng)不再是難題。Perlmutter等[7]研究顯示,對于腎上盞結石，軟鏡治療的SFR為100%，腎中盞結石的SFR為95.8%，腎下盞結石SFR也高達90.9%。Preminger[8]通過前瞻性臨床研究評價軟鏡、經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)以及ESWL治療直徑<2.0 cm的腎下極結石，發(fā)現(xiàn)軟鏡的SFR明顯優(yōu)于ESWL(87.0%和 43.0%)，且與PCNL比較，無明顯差異(87.0%和 91.0%)。同時，與另外兩種術式比較，軟鏡碎石術后血尿、疼痛、出血等風險明顯降低。我們的臨床經(jīng)驗也表明，對于腎下盞結石，軟鏡可以取得良好的效果，甚至對于原來認為無法完成的腎盂腎下盞漏斗夾角(IPA)小于30°的腎下盞結石，通過軟鏡的套石移位、爆破等方法，也可以取得良好療效。對于直徑>1.0 cm的輸尿管上段結石的治療，軟鏡手術被推薦為首選治療方案[9]。Mugiya等[10]對104例輸尿管上段結石患者行軟鏡手術，術后第二天結石排盡率高達96.2%[10]。Cui等[11]通過對10項研究進行薈萃分析后認為，對于直徑>1.0 cm的輸尿管上段結石，軟鏡比ESWL更加有效。因此，結合目前臨床研究結果可以發(fā)現(xiàn)，用軟鏡處理直徑<2.0 cm的腎和輸尿管上段結石，SFR高，并發(fā)癥少。最新歐洲泌尿外科結石診療指南也提出，對于直徑<2 cm的腎和輸尿管上段結石，軟鏡可作為選擇方案[12]。

同時，隨著軟鏡制作工藝的不斷提升和操作技術的日益成熟，其臨床應用范圍得到進一步拓寬。在一些大體積結石、解剖或功能性孤立腎結石、異位腎腎結石、特殊患者(孕婦、肥胖、凝血功能障礙等)腎結石等疑難病例的治療中也起著重要作用。

一、輸尿管軟鏡治療直徑>2 cm腎和輸尿管上段結石

對于直徑>2 cm的腎臟結石，治療方案通常首選PCNL，盡管PCNL碎石成功率高，但其創(chuàng)傷大，且往往伴隨出血、其他臟器損傷等嚴重并發(fā)癥[13]。因此，近年來，不斷有學者探索軟鏡在直徑>2.0 cm腎結石治療中的作用。我們中心的結果表明，對于直徑2.0～4.0 cm的結石患者，單次手術SFR為76.7%，二次手術SFR為94.9%[14]。Aboumarzouk等[15]系統(tǒng)評價了軟鏡治療直徑>2.0 cm腎和輸尿管上段結石的療效，納入9個病例對照研究，共計445例患者。結果表明，平均SFR可達93.7%(77.0%～96.7%)，其中直徑2.0～3.0cm結石患者的SFR高達95.7%，直徑>3.0 cm結石的SFR也達84.6%。此外，對于解剖或功能性孤立腎患者，如果按照患者結石體積大小，首選治療方式應為PCNL，但部分患者無法承受PCNL可能帶來的出血、栓塞等風險，我們的經(jīng)驗表明，分次進行軟鏡碎石也是安全、有效的[16]。因此，2015年歐洲泌尿外科指南指出，對于直徑>2.0 cm的結石，可選擇輸尿管軟鏡碎石，但可能需要多次手術[12]。

二、軟性輸尿管鏡治療特殊患者腎及輸尿管上段結石

隨著社會老齡化的加劇，高血壓、冠心病等疾病的發(fā)病率越來越高，長期服用抗凝藥物的患者也越來越多，而這類患者又往往是泌尿系結石的高發(fā)人群，長期服用抗凝藥物和有出血傾向是PCNL和ESWL的禁忌證。軟鏡碎石為這些患者提供了新的治療方式。Aboumarzouk等[17]系統(tǒng)分析了軟鏡治療73例具有出血傾向的泌尿系結石患者，結石直徑0.5～3.5 cm。結果顯示，SFR可達87.7%，而出血的發(fā)生率僅為4.1%，且均為輕微出血。Turna等[18]也報道了軟鏡治療術前未停用抗凝藥物的腎臟結石患者37例，與對照組比較，未?？鼓幬锝M碎石成功率、手術并發(fā)癥均無明顯差異。因此，相比于PCNL和ESWL等方法，軟鏡治療具有出血傾向或口服抗凝藥物的患者安全性好。

肥胖患者由于皮下組織較厚、體表距結石的距離較遠，影響ESWL的定位，進而影響ESWL的治療效果。同樣，肥胖患者PCNL過程中往往建立通道困難，術后結石清除率低、出血多、血栓形成率高[19]。因此，如何改善肥胖患者結石的治療效果一直是大家探討的熱點。Wheat等[20]和Delorme等[21]相繼報道了軟鏡治療肥胖腎結石患者，取得了不錯效果。Aboumarzouk等[22]進行了一項系統(tǒng)回顧分析，該研究共分析了軟鏡治療131例平均體質指數(shù)(BMI)為42.2 kg/m2的肥胖腎結石患者，結果發(fā)現(xiàn)，隨訪3個月后，SFR高達87.5%。這些研究結果均推薦將軟鏡手術作為治療肥胖患者上尿路結石的一線方法。

ESWL和PCNL均無法用于治療孕婦的泌尿系結石。軟鏡由于經(jīng)自然腔道手術，且無輻射，為孕婦泌尿系結石治療提供了選擇。Semins等[23]對軟鏡治療妊娠合并腎結石的14篇文獻進行系統(tǒng)評價分析，結果表明，孕婦的手術并發(fā)癥發(fā)生率、SFR與非懷孕患者相比無明顯差異。因此，軟鏡治療孕婦的上尿路結石是安全有效的。

三、軟性輸尿管鏡治療解剖畸形腎臟結石

腎臟解剖異常合并腎結石患者臨床常見，如腎盞憩室、盆腔異位腎、馬蹄腎等，對這部分患者的治療，ESWL和PCNL或不適用或效果不佳。軟鏡在治療這類患者時體現(xiàn)出了不可替代的優(yōu)越性。

對于腎盞憩室結石、尤其是無明顯積水并伴有盞頸狹窄的患者，ESWL治療后SFR僅為20.0%，憩室消除率為0%；PCNL治療雖然效果尚可，但僅僅適合于背側盞，對于腹側盞憩室結石，則效果不佳[24]。軟鏡的靈活性正好解決了這一難題。Sejiny等[25]應用軟鏡治療腎盞憩室結石，通過使用鈥激光燒灼狹窄盞頸后再進行碎石，SFR達74.1%，憩室清除率為38.0%，大大降低了后續(xù)結石復發(fā)的隱患。我們的經(jīng)驗也表明，術中95.6%的患者可尋及結石，SFR達86.9%[26]。因此，對ESWL和PCNL治療效果不佳的腎盞憩室結石，軟鏡是很好的替代方法。

同樣，相關臨床研究證實，軟鏡治療馬蹄腎合并腎結石效果良好。我們中心2005年～2010年應用軟鏡治療馬蹄腎腎結石患者13例，進鏡成功率100%，SFR 92.3%[27]。對于盆腔異位腎腎結石患者，由于其解剖位置的異常，PCNL和ESWL常常有其他臟器的遮擋而無法實施，軟鏡則很好地解決了這一問題。Bozkurt等[28]報道了軟鏡治療26例盆腔異位腎結石患者，22患者患者成功實施手術，其余4例因軟鏡無法夠及等原因未能碎石，手術成功率達84.6%。

四、軟性輸尿管鏡治療腎及輸尿管上段結石的局限性

輸尿管軟鏡治療腎及輸尿管上段結石主要存在以下幾個方面難題：首先，軟鏡治療腎下盞結石受到解剖學因素制約。手術過程中，軟鏡的彎曲性能有限，再加上置入激光光纖或套石籃后，軟鏡的彎曲度受到一定程度的影響，導致對于軟鏡治療IPA較小的腎下盞結石術后SFR偏低。隨著軟鏡彎曲性能的改進和更加柔軟的輔助器械的產生，相信這個問題將得到有效解決。其次，對于大體積腎臟結石，手術時間較長，增加了術中術后感染的可能。最后，軟鏡目前市場價格較貴，損壞后維修費用較高，一定程度上限制了軟鏡的推廣和普及。有學者評價了軟鏡和ESWL治療直徑1.0～2.0 cm腎結石的成本效益，發(fā)現(xiàn)其費用是ESWL的6倍之多[5]。因此，軟鏡治療腎及輸尿管上段結石的衛(wèi)生經(jīng)濟學有待進一步研究。

五、軟性輸尿管鏡在腎及輸尿管上段結石的應用前景

過去的幾十年里，軟鏡在性能和壽命等方面都取得了長足的改進，其在臨床的應用范圍也得到了進一步的拓寬，其應用受易損壞、維修費用高、耗材價格貴等因素制約，但隨著國產軟硬一體鏡、新型可拆式輸尿管軟鏡、機器人輔助輸尿管軟鏡等新型技術的發(fā)展，將一定程度上降低上述因素的影響。軟鏡手術創(chuàng)傷小，恢復快，包括我中心在內的國內多個泌尿外科中心已經(jīng)將輸尿管軟鏡手術納入日間手術，這也將進一步降低手術費用。目前，軟鏡在我國一些地區(qū)尚未普及，但隨著軟鏡培訓的越來越正規(guī)化，軟鏡將成為泌尿系結石及腔道泌尿外科其他疾病診療的重要工具。

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(本文編輯:徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.003

200433 上海，第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院泌尿外科

高小峰，Email：gxfdoc@sina.com

2016-12-30)