熊 建，魯傳豪，劉 健，尹 文，黃 楊

注射A型肉毒素美容致中毒一例

熊 建，魯傳豪，劉 健，尹 文，黃 楊

肉毒中毒；肉毒素類；抗毒素類

肉毒桿菌毒素中毒是肉毒梭狀芽孢菌外毒素所致的中毒性疾病。肉毒桿菌毒素有極強(qiáng)的嗜神經(jīng)毒性，肉毒桿菌毒素中毒以不同程度和不同部位的肌肉麻痹或癱瘓為主要臨床表現(xiàn)。肉毒桿菌毒素中毒的常見病因是攝入被肉毒桿菌及毒素污染的食物，多系家庭自制的豆瓣醬、發(fā)酵的臭豆腐等，此類中毒發(fā)病具有明顯的區(qū)域性，我國西北地區(qū)為高發(fā)區(qū)[1]。但近年因肉毒素用于整形美容治療日漸增多，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)一批肉毒桿菌毒素中毒患者，值得急診醫(yī)師和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師關(guān)注?，F(xiàn)報(bào)告1例注射A型肉毒素美容致中毒患者的診治經(jīng)過。

1 病例資料

女，21歲。因漸進(jìn)性眼瞼下垂、肌無力8 d，呼吸困難4 d，吞咽困難并飲水嗆咳1 d入院?；颊? d前為美容瘦腿在私人診所治療，于雙側(cè)腓腸肌多部位皮下注射A型肉毒素共300 U，注射后患者漸出現(xiàn)眼瞼下垂、全身乏力；4 d前出現(xiàn)睜眼困難、復(fù)視、呼吸費(fèi)力，不能下床活動(dòng)；1 d前出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳，遂就診我院急診科。既往體健，否認(rèn)進(jìn)食腐乳和臘腸等腌制食品。查體：意識(shí)清楚。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。全身皮膚無黃染，無皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及。眼瞼下垂無水腫，結(jié)膜無充血，無鼻唇溝變淺，口唇無發(fā)紺，伸舌居中。頸軟無抵抗，心肺腹查體未見陽性體征。抬頭困難，聳肩不能，雙下肢肌力2級(jí)，雙肩、肘、腕、雙膝、足踝、足趾肌群肌力均下降，雙側(cè)跟、膝腱反射無亢進(jìn)和減弱，病理征未引出。查血、尿常規(guī)未見異常；血鉀3.9 mmol/L,血鈉138.7 mmol/L，血鈣2.23 mmol/L；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶28 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶23 U/L，白蛋白40.6 g/L；尿素3.6 mmol/L，肌酐81 μmol/L；乳酸脫氫酶165 U/L,肌酸激酶43 U/L，膽堿酯酶8657 U/L。頭顱CT、胸部CT、心臟B超檢查均未見異常。肌電圖示左腓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損。頭顱MRI檢查無異常。新斯的明試驗(yàn)陰性。據(jù)上述病史、體征和醫(yī)技檢查結(jié)果，診斷A型肉毒素中毒，積極聯(lián)系當(dāng)?shù)厮鶎偈⌒l(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，調(diào)撥A型肉毒抗毒素。予A型肉毒抗毒素10 000 U每日2次脫敏肌內(nèi)注射，3 d后患者眼部及頸部無力癥狀緩解，10 d后患者全身肌無力癥狀明顯緩解。遂抗毒素減量為10 000 U每日1次脫敏肌內(nèi)注射，連用3 d后停藥，觀察2 d癥狀未反復(fù)，出院。出院后5個(gè)月，電話隨訪無不適癥狀。

2 討論

肉毒桿菌是專性厭氧的革蘭陽性梭狀芽孢桿菌[2]。肉毒桿菌毒素在胃和小腸被吸收入血，選擇性作用于神經(jīng)肌肉接頭處，抑制神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的釋放，導(dǎo)致肌肉無力，發(fā)生弛緩性癱瘓。肉毒桿菌毒素的毒性極強(qiáng)，人類最小致死劑量為0.01 mg，如搶救不及時(shí)，病死率為30%～60%[3]。肉毒桿菌毒素中毒表現(xiàn)為:①眼部癥狀:復(fù)視，斜視，視物模糊，眼瞼下垂；②口咽部癥狀:言語不清，構(gòu)音不良，張口困難，咀嚼無力;③吞咽困難:咽部緊縮感，嗆咳，流涎;④肌肉麻痹:抬頭、聳肩困難，四肢軟癱，尿潴留，呼吸困難，呼吸衰竭[4]。

肉毒桿菌毒素中毒的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚不統(tǒng)一，田英平等[5]認(rèn)為如果滿足以下條件可臨床診斷：①可疑食物進(jìn)食史，群體發(fā)病；②典型的眼部癥狀，口咽肌、四肢肌、呼吸肌無力，尤其是序貫發(fā)生，常無感覺障礙；③排除Guillain-Barre綜合征、重癥肌無力等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。如有條件，及時(shí)檢測(cè)食物、嘔吐物或排泄物中肉毒桿菌毒素即可明確診斷。肌電圖檢查有助于鑒別病因。因?yàn)槿舛緱U菌毒素可以通過血腦屏障，影響乙酰膽堿介導(dǎo)的神經(jīng)活動(dòng)，所以肉毒桿菌毒素中毒患者常伴隨腦電圖的改變。劉燕敏[6]對(duì)肉毒桿菌毒素中毒患者進(jìn)行腦電圖分析認(rèn)為，隨著中毒程度的加重，腦電圖異常率明顯升高，提示腦電圖檢查可以評(píng)估肉毒桿菌毒素中毒患者病情的嚴(yán)重程度。

隨著社會(huì)的發(fā)展，肉毒桿菌毒素逐步應(yīng)用到整形美容業(yè)。1989年，A型肉毒素被美國食品藥品管理局批準(zhǔn)作為新藥上市，它是世界上第一個(gè)應(yīng)用于臨床治療的微生物毒素。1993年，我國蘭州制藥研究所研究和生產(chǎn)A型肉毒素，1997年應(yīng)用于臨床[7]。肉毒桿菌毒素可以阻滯膽堿能神經(jīng)肌肉接頭間乙酰膽堿的釋放，導(dǎo)致肌肉失去神經(jīng)支配，從而使肌肉失用性萎縮，這是肉毒素注射美容瘦腿的主要作用機(jī)制[8]。A型肉毒素注射液通常在注射1周后開始起效，藥效可維持3～4個(gè)月[9]。因整形美容注射肉毒素致中毒一直鮮有正式文獻(xiàn)報(bào)道，2006年Souayah等[10]曾報(bào)道1例因面部注射肉毒素出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。本例為美容瘦腿在私人診所注射來源不明的小劑量A型肉毒素，注射后漸出現(xiàn)肌無力癥狀，且進(jìn)行性加重，在排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病后結(jié)合A型肉毒素注射史，肉毒桿菌毒素中毒診斷明確。

肉毒桿菌毒素中毒的治療，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)注意以下方面：①早期使用敏感抗生素殺滅肉毒桿菌[11]；②早期、足量使用抗毒素，避免病情反復(fù)；③對(duì)癥支持，預(yù)防并發(fā)癥[12]。明確診斷后早期應(yīng)用肉毒抗毒素可以滅活體內(nèi)的外毒素，延緩和阻止病情進(jìn)展[13]。如無辦法做到早期使用肉毒抗毒素，也需盡快使用，雖然已不可能完全終止中毒反應(yīng)，但是可減輕中毒癥狀的嚴(yán)重程度及縮短癥狀持續(xù)時(shí)間[14]。本例確診后及早予肉毒抗毒素10 000U肌內(nèi)注射，癥狀得到有效控制和改善。但患者出現(xiàn)吞咽功能障礙，適當(dāng)給予補(bǔ)液支持和部分靜脈營養(yǎng)，加強(qiáng)霧化排痰等處理，預(yù)防并發(fā)癥?；颊叱鲈簳r(shí)無呼吸肌受累，四肢活動(dòng)自如，口咽肌功能恢復(fù)，眼瞼活動(dòng)自如，無復(fù)視。出院后隨訪5個(gè)月，無任何不適。

總之，注射A型肉毒素致中毒臨床極少見，易誤診。當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因復(fù)視、斜視、視物模糊、眼瞼下垂、言語不清、咀嚼無力、抬頭聳肩困難、四肢軟癱、尿潴留等癥狀時(shí)，應(yīng)高度懷疑肉毒桿菌毒素中毒，詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)鑒別診斷，以及早確診。

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陜西省自然科學(xué)基金(2016JM8144)

710032 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科

黃楊，E-mail:huangy@fmmu.edu.cn

R595.7

B

1002-3429(2017)04-0092-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.033

2016-09-21 修回時(shí)間：2017-01-25)