王魁花，崔曉萍，林 航，林 敏，葉建新，穆軍山

多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病誤診為平山病原因分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王魁花，崔曉萍，林 航，林 敏，葉建新，穆軍山

目的 分析多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(multifocal motor neuropathy， MMN)的臨床特點(diǎn)及誤診原因，以降低誤診率。方法 回顧性分析1例誤診為平山病的MMN患者臨床資料,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 患者為中年男性，追蹤隨訪4年余，早期臨床表現(xiàn)為不對稱性雙上肢遠(yuǎn)端肌萎縮、無力，伴寒冷麻痹，肌電圖提示雙側(cè)第5頸椎～第1胸椎前角損害，誤診為平山病。隨疾病進(jìn)展，肌電圖出現(xiàn)多神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，確診為MMN。給予免疫球蛋白沖擊治療，病情平穩(wěn)。結(jié)論 對早期臨床表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端肌萎縮、無力、寒冷麻痹及肌電圖表現(xiàn)不典型的MMN患者，易誤診為平山病，及時(shí)動(dòng)態(tài)追蹤肌電圖變化對明確診斷有重要意義。

多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)??；誤診；平山??；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元??；免疫球蛋白

多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(multifocal motor neuropathy， MMN)是一種以周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累為主，與自身免疫有關(guān)的周圍神經(jīng)病。本病以慢性、非對稱性遠(yuǎn)端肢體無力為主要臨床表現(xiàn)，感覺神經(jīng)常不受累，易誤診運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病[1]。我院近期收治1例，早期因肌電圖不典型誤診平山病長達(dá)2年余，為進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對此病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)回顧臨床資料如下。

1 病例資料

男，32歲。因雙手無力伴肌萎縮2年余入院。患者2年前開車時(shí)無明顯誘因突發(fā)右手無力，旋轉(zhuǎn)不靈活，可提物，未重視及就診，1周后好轉(zhuǎn)，天氣轉(zhuǎn)暖后恢復(fù)正常。1年10個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右手小指屈曲，不能伸直，就診我院，肌電圖檢查示雙側(cè)第5頸椎～第1胸椎節(jié)前纖維(考慮前角細(xì)胞)損害，予以觀察。半年前入冬后發(fā)現(xiàn)右手骨間肌萎縮，右手無力較前加重，同時(shí)出現(xiàn)左手無力、肌萎縮，不能握筷，氣溫低時(shí)癥狀加重。4個(gè)月前再次就診我科，肌電圖檢查同前(下肢及胸腰椎椎旁肌未見受累)。頸椎MRI平掃+增強(qiáng)掃描示：頸椎順列，生理曲度變直；第3～4頸椎、第4～5頸椎、第5～6頸椎、第6～7頸椎椎間盤稍向后膨出，其后方硬膜囊略受壓；頸段脊髓信號未見明顯異常。曲頸位頸椎MRI平掃示：頸椎順列，曲度反弓，未見下頸段硬膜囊與椎管后壁分離，部分椎體前緣毛糙、變尖，椎間隙未見變窄，T2WI序列示多個(gè)椎間盤信號減低，第3～4頸椎、第4～5頸椎、第5～6頸椎、第6～7頸椎椎間隙平面蛛網(wǎng)膜下腔見輕度弧形壓跡；橫斷面示第3～4頸椎、第4～5頸椎、第5～6頸椎、第6～7頸椎椎間盤輕度向后緣膨隆，輕度壓迫硬膜囊；脊髓居中、粗細(xì)均勻，其內(nèi)未見信號異常。診斷為平山病，予營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療出院。

本次因患者雙手無力及肌萎縮進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)雙上肢前臂肌萎縮，日常生活不能自理，第3次就診我院。發(fā)病2年來雙手無力癥狀進(jìn)行性加重，不能正常屈伸，大拇指、示指伸指時(shí)不自主抖動(dòng)。查體：心肺腹未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)清楚，言語清晰，雙上肢肌張力降低，雙上肢近端肌力3級，雙手肌力2級，雙前臂及雙手大小魚際肌、蚓狀肌萎縮；雙手大拇指、示指震顫，肱二及肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射和夾紙?jiān)囼?yàn)均(+)。肌電圖檢查示神經(jīng)源性損害，主要累及雙上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索，并提示存在髓鞘損害及多神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯：①運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)：右側(cè)正中神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期延長、波幅明顯減低、傳導(dǎo)速度正常；左側(cè)正中神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期、傳導(dǎo)速度正常，波幅減低(近端刺激點(diǎn)較肘段下降達(dá)76%，伴波形離散)；右尺神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期正常，波幅減低(近端刺激點(diǎn)較腋下下降達(dá)94%，伴波形離散)，肘-腕、腋下-肘傳導(dǎo)速度正常，近端刺激點(diǎn)-腋下傳導(dǎo)速度減慢；右橈神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期正常，波幅減低(近端刺激點(diǎn)較腋下下降達(dá)41%),橈神經(jīng)溝-腋下傳導(dǎo)速度正常，近端刺激點(diǎn)-腋下傳導(dǎo)速度減慢；左橈神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期正常，波幅減低(近端刺激點(diǎn)較腋下下降達(dá)72%，伴波形離散)，傳導(dǎo)速度各段正常；右肌皮神經(jīng)潛伏期延長、波幅減低；左肌皮神經(jīng)潛伏期、波幅正常；雙側(cè)腓總神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期、波幅、傳導(dǎo)速度正常。②感覺神經(jīng)傳導(dǎo)：右側(cè)正中神經(jīng)、右側(cè)尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、雙側(cè)腓淺神經(jīng)、右腓腸神經(jīng)潛伏期、波幅、傳導(dǎo)速度正常。③右尺神經(jīng)F波出現(xiàn)率降低，傳導(dǎo)速度減慢；左正中神經(jīng)F波出現(xiàn)率降低，傳導(dǎo)速度稍減慢。診斷MMN，予營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。之后的1年間患者多次就診我科，予人免疫球蛋白0.4 g/kg沖擊治療，第一次沖擊治療后復(fù)查肌電圖同前；第二次沖擊治療后復(fù)查肌電圖示：神經(jīng)源性損害并多神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，較首次沖擊治療后好轉(zhuǎn)。約2年后患者再次就診我科，查血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM1抗體陰性，腦脊液細(xì)胞、生化及寡克隆區(qū)帶均陰性，復(fù)查肌電圖與第二次人免疫球蛋白沖擊治療后無明顯改變。再次予人免疫球蛋白沖擊治療，患者自覺雙手活動(dòng)較前靈活。目前仍在隨訪中，病情未再進(jìn)展，偶有肌束顫動(dòng)伴寒冷麻痹。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn) MMN是一種較少見的周圍神經(jīng)病，自1982年Lewis等報(bào)道以來，目前全世界共報(bào)道臨床病例400多例[2]。MMN任何年齡均可發(fā)病，20～50歲發(fā)病者占80%，男性患者多見，男女患者比例為(3～4)︰1[3]。本病表現(xiàn)為非對稱性進(jìn)行性肢體遠(yuǎn)端無力，以手部多見,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)持續(xù)性多灶性傳導(dǎo)阻滯(PMCBs)是其神經(jīng)電生理特點(diǎn)，感覺神經(jīng)常不受累。Pestronk于1988年首次報(bào)道神經(jīng)節(jié)苷脂GM1抗體與該病的相關(guān)性[4]。目前該病發(fā)病機(jī)制不明，但大多研究提示其與自身免疫密切相關(guān)。免疫治療后患者臨床癥狀得以改善，且抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM1抗體陽性率較高，提示本病是一種自身免疫性疾病。

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國電生理診斷醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(AAEM)2002年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]對MMN確診有重要意義。確診標(biāo)準(zhǔn)：2條以上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙致肢體無力及無客觀的感覺障礙,發(fā)病早期無廣泛對稱性肢體無力體征和病史;有2條以上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)存在傳導(dǎo)阻滯;感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度在傳導(dǎo)阻滯處正常;至少3條感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常,不存在假性延髓性麻痹、陣攣、肌張力增高、Babinski征陽性等任一體征。很可能標(biāo)準(zhǔn)：2條以上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)存在很可能傳導(dǎo)阻滯，或一條出現(xiàn)確診傳導(dǎo)阻滯而另一條為很可能傳導(dǎo)阻滯。

對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的診斷，1999年AAEM提出以下標(biāo)準(zhǔn)[6]:①確診條件:上下肢支配神經(jīng)近端與遠(yuǎn)端的肌肉復(fù)合動(dòng)作電位(compound muscle action potentials， CMAP)波幅分別至少減少50%或60%,并伴有輕微的短暫性離散(temporaldispersion, TD),CMAP時(shí)限延長30%;②很可能條件:上肢和下肢支配神經(jīng)近端及遠(yuǎn)端的CMAP波幅分別至少減少40%～50%,并伴有輕微的TD,或CMAP波幅分別至少減少50%～60%,CMAP時(shí)限延長31%～60%。這些嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的提出，是為把一些慢性軸突或脫髓鞘損害引起的CMAP波幅減低和真正的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯區(qū)分開來。很多學(xué)者把運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯認(rèn)為是診斷MMN的必需條件,不過也有一些學(xué)者提出當(dāng)出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)時(shí)即便未達(dá)到運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不能排除MMN診斷[7]。而嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)延誤診治，并低估PMCBs的存在[8]。為此,一些學(xué)者提議當(dāng)患者存在其他典型臨床表現(xiàn)時(shí),PMCBs不應(yīng)作為診斷MMN所必需的條件[9]。不過可應(yīng)用“短節(jié)段刺激”技術(shù),即在神經(jīng)多個(gè)部位(一般間隔2.0～2.5 cm)予重復(fù)刺激，來解決上述問題。在彌漫性脫髓鞘損傷中CMAP波幅沿神經(jīng)逐漸減低，而PMCBs CMAP波幅會(huì)突然降低至某一水平[10]。

2.3 誤診原因分析

2.3.1 早期臨床表現(xiàn)相似：本例無感覺神經(jīng)異常，以雙手不對稱性肌萎縮、無力為主要表現(xiàn)，寒冷時(shí)加重，平舉雙手可見震顫，下肢不受累。早期肌電圖提示第5頸椎～第1胸椎前角損害，與平山病臨床表現(xiàn)相似，接診醫(yī)師很容易誤診。

2.3.2 鑒別診斷水平欠缺：平山病發(fā)病年齡較早，曲頸位MRI影像有特征性表現(xiàn)。而MMN以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯為神經(jīng)電生理特點(diǎn)，部分患者伴有抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM1抗體陽性。當(dāng)患者曲頸位MRI表現(xiàn)不支持平山病診斷時(shí)，應(yīng)考慮到MMN的可能，及時(shí)動(dòng)態(tài)追蹤肌電圖變化。

2.4 治療方法 目前MMN的治療尚無統(tǒng)一方案。眾多研究已證實(shí)，靜脈注射免疫球蛋白治療MMN的有效性[11]。大多數(shù)患者靜脈注射免疫球蛋白1周內(nèi)癥狀可得以改善，但僅能維持?jǐn)?shù)周[12]。治療間隔時(shí)間及療效如何目前尚無大宗數(shù)據(jù)研究。文獻(xiàn)表明，部分患者行免疫球蛋白沖擊治療后，復(fù)查肌電圖可見運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯減輕。此外，環(huán)磷酰胺對MMN患者也有一定療效，但不良反應(yīng)較大，較少長期或單獨(dú)使用，對靜脈注射免疫球蛋白無效者可以試用，或靜脈注射免疫球蛋白的同時(shí)聯(lián)合小劑量環(huán)磷酰胺口服[13]。糖皮質(zhì)激素對多數(shù)MMN患者療效欠佳，有時(shí)可致疾病惡化[14]。但部分患者對小劑量糖皮質(zhì)激素治療有效，具體作用機(jī)制不明。已證明大劑量地塞米松對MMN治療無效[15]。故目前不主張應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。血漿置換對該病治療效果亦不佳，反而會(huì)導(dǎo)致部分患者病情加重，大部分患者對免疫吸附、腦脊液過濾亦無效[16]。

總之，對早期表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端肌萎縮、無力、寒冷麻痹及肌電圖表現(xiàn)不典型的MMN者，易誤診平山病，及時(shí)動(dòng)態(tài)追蹤肌電圖變化對確診有重要意義。

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350025 福州，福州總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 福建醫(yī)科大學(xué)福總臨床醫(yī)學(xué)院

崔曉萍，E-mail:1186887572@qq.com

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1002-3429(2017)04-0061-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.022

2016-09-11 修回時(shí)間：2017-01-11)