張立明,鄒 魁,王永平,吳 帆

兒童肱骨經(jīng)髁骨折誤診為肘部軟組織傷15例原因分析

張立明,鄒 魁,王永平,吳 帆

目的 探討兒童肱骨經(jīng)髁骨折的臨床特點(diǎn)及誤診原因，減少臨床誤診誤治。方法 對(duì)我科2008年1月—2016年4月收治的15例兒童肱骨經(jīng)髁骨折誤診病例資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組10例在我院初診，5例由外院轉(zhuǎn)診，傷后至就診時(shí)間1 h～4個(gè)月，表現(xiàn)為不愿行肘關(guān)節(jié)自主活動(dòng)，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有哭鬧，前臂旋轉(zhuǎn)功能受限。首診均誤診為肘部軟組織傷，入院后反復(fù)閱初診時(shí)X線片，3例見(jiàn)骨折遠(yuǎn)端薄層干骺端碎片，12例見(jiàn)尺橈骨與肱骨關(guān)系改變，尺橈骨向側(cè)方移位。遂行肘部CT三維重建確診為肱骨經(jīng)髁骨折(A型5例、B型9例、C型1例)。確診后行閉合復(fù)位并石膏托固定3～4周。13例隨訪1～2年，骨折愈合，肘關(guān)節(jié)無(wú)活動(dòng)受限，未見(jiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻；2例失訪。結(jié)論 肱骨經(jīng)髁骨折易誤診為軟組織損傷，臨床上應(yīng)細(xì)致查體和仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料，CT三維重建是確診重要手段。

肱骨經(jīng)髁骨折；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；兒童；誤診；軟組織損傷；成像,三維

肱骨經(jīng)髁骨折多發(fā)于兒童，該骨折線為髁上孔以遠(yuǎn)的軟骨橫行骨折線，X線檢查常無(wú)法顯示，臨床易誤診[1-2]。我科2008年1月—2016年4月共收治肱骨經(jīng)髁骨折36例，其中15例曾誤診，誤診率42%，現(xiàn)回顧性分析其誤診原因如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，男10例，女5例；年齡4個(gè)月～8歲，平均2歲。傷后至我院就診時(shí)間1 h～4個(gè)月。10例在我院初診，5例由外院轉(zhuǎn)診。致傷原因：不當(dāng)牽拉致傷9例，摔傷及分娩時(shí)產(chǎn)傷各3例。右側(cè)傷9例，左側(cè)傷6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 患兒均表現(xiàn)為傷后不愿行肘關(guān)節(jié)自主活動(dòng)，被動(dòng)活動(dòng)患兒有哭鬧，10例旋轉(zhuǎn)前臂未受影響，5例旋轉(zhuǎn)前臂時(shí)疼痛明顯或哭鬧。8例肘部腫脹不明顯，7例肘部腫脹明顯伴有淤斑。查體均未觸及骨折斷端，均無(wú)反常活動(dòng)。

1.3 誤診情況 15例初診攝X線片均報(bào)告未見(jiàn)骨折線，在外院或我院門(mén)診誤診為肘部軟組織傷，給予制動(dòng)及對(duì)癥處理。處理后患兒仍不愿行肘關(guān)節(jié)自主活動(dòng)，被動(dòng)活動(dòng)患兒旋轉(zhuǎn)功能受限或有明顯哭鬧，遂再次就診或轉(zhuǎn)我院。

1.4 確診經(jīng)過(guò) 復(fù)診時(shí)，復(fù)習(xí)傷后X線片：5例肱骨小頭骨化中心未出現(xiàn)者可見(jiàn)尺橈骨與肱骨關(guān)系改變，尺橈骨向側(cè)方移位，肱骨遠(yuǎn)端前傾角增大(>45°)或變小(<25°)。10例肱骨小頭骨化中心出現(xiàn)者可見(jiàn)尺橈骨與肱骨關(guān)系改變，其中3例見(jiàn)骨折遠(yuǎn)端薄層干骺端碎片。進(jìn)一步行肘部CT三維重建示：肱骨骨折線經(jīng)干骺端和骺板的交界面，或見(jiàn)明確尺橈骨與肱骨關(guān)系改變，尺橈骨向側(cè)方移位，肱骨遠(yuǎn)端前傾角增大(>45°)或變小(<25°)。確診肱骨經(jīng)髁骨折，其中A型5例，B型9例，C型1例。

1.5 治療及預(yù)后 確診后5例采用全麻下輕柔復(fù)位；10例在未行麻醉下輕柔復(fù)位，均屈肘90°，前臂旋前位石膏托外固定3～4周，解除石膏托后行功能鍛煉。13例隨訪1～2年，骨折愈合，肘關(guān)節(jié)無(wú)活動(dòng)受限，未見(jiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻；2例失訪。

2 討論

2.1 臨床分型 肱骨經(jīng)髁骨折臨床分為3型[3-4]：①A型見(jiàn)于0～1歲患兒，肱骨小頭骨化中心未出現(xiàn)，X線片只顯示肱骨干和尺、橈骨關(guān)系異常，最易誤診為肘部軟組織傷；②B型見(jiàn)于1～3歲患兒，肱骨小頭骨化中心出現(xiàn)，但干骺端骨片小而細(xì)薄，不易發(fā)現(xiàn)；③C型見(jiàn)于>3歲患兒，干骺端骨片較大，多伴有向外側(cè)或內(nèi)側(cè)移位，不易誤診。本組各型均符合上述特點(diǎn)。

2.2 誤診原因 ①病史采集不全面：患兒因?qū)︶t(yī)師有恐懼心理及害怕家長(zhǎng)責(zé)備，多故意隱瞞病史；②體格檢查不細(xì)致：兒童肱骨經(jīng)髁骨折查體多無(wú)骨折體征，患兒傷后不愿行肘關(guān)節(jié)自主活動(dòng)，被動(dòng)活動(dòng)雖多有哭鬧，但均無(wú)反?；顒?dòng)，這易使首診醫(yī)師忽視骨折，滿足于輕度軟組織損傷的診斷；③X線檢查不易發(fā)現(xiàn)骨折線：肱骨經(jīng)髁骨折屬骨骺損傷，X線檢查常不見(jiàn)骨折線，加之閱片者對(duì)尺橈骨與肱骨關(guān)系改變認(rèn)識(shí)不足，或閱片粗疏未發(fā)現(xiàn)骨折遠(yuǎn)端帶有薄層干骺端碎片，致漏誤診；④未選擇特異性檢查手段：普通X線平片對(duì)肱骨經(jīng)髁骨折診斷特異性不足，而接診醫(yī)師又未行CT三維重建進(jìn)一步檢查，導(dǎo)致誤診。

2.3 防范誤診措施 ①提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)：肱骨經(jīng)髁骨折屬Salter-Harrisl 1型或2型骨骺損傷[5]。文獻(xiàn)報(bào)道，肱骨經(jīng)髁骨折發(fā)生率遠(yuǎn)較實(shí)際獲治率高[6]，故臨床醫(yī)師應(yīng)予重視。②病史采集要全面：對(duì)兒童致傷患者需有足夠的耐心，反復(fù)詢問(wèn)受傷經(jīng)過(guò)和原因，明確受傷機(jī)制。③細(xì)致全面查體：對(duì)兒童肘部外傷后出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)腫痛且活動(dòng)受限者應(yīng)想到肱骨經(jīng)髁骨折。查體不放過(guò)任何疑點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)功能受限、局部非外力致淤斑均提示骨折可能[7]。④做好鑒別診斷：肱骨髁上骨折為關(guān)節(jié)外骨折，骨折線位于肱骨髁上孔以近，X線檢查可見(jiàn)骨折線，易并發(fā)血管神經(jīng)損傷[8-9]。而橈骨小頭骨折時(shí)肱骨頭于橈骨近端關(guān)系改變明顯。對(duì)表現(xiàn)為尺橈骨與肱骨關(guān)系改變的肘部損傷，應(yīng)測(cè)量肱骨遠(yuǎn)端前傾角，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)行肘部CT三維重建以獲得有意義的診斷依據(jù)[10-12]。

[1] 俞輝國(guó)，宋連城.肱骨髁上骨折復(fù)位后固定位置的生物力學(xué)探討[J].中華骨科雜志，1989，9(3)：269-271.

[2] 俞輝國(guó),童學(xué)波.肱骨經(jīng)髁骨折[J].中華小兒外科雜志,1999,20(2):99-100.

[3] 楊杰,孫遼軍,杜勝虎,等.兒童肱骨髁上骨折閉合復(fù)位失敗的危險(xiǎn)因素分析[J].中華小兒外科雜志,2013,34(12):904-906.

[4] 姜尊平,彭桂花,孫仁光,等.兒童肱骨髁上骨折內(nèi)固定治療分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(22):33-35.

[5] 李龍鶴.兒童陳舊性肱骨髁上骨折手術(shù)治療[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1997,3(1):13-14.

[6] 陳權(quán),劉正全,張德文,等.兒童Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神經(jīng)損傷的治療[J].中華骨科雜志,2000,20(6):333.

[7] 于曉龍,王忠良.兒童肱骨外髁骨折的相關(guān)研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2015(13):1981-1984.

[8] 孫華斌.小兒肱骨經(jīng)髁骨折手法復(fù)位失敗原因分析[J].實(shí)用骨科雜志,2003,9(1):61-62.

[9] 張燕翔,柴益民,陳彥坤,等.肱骨髁上骨折125例隨訪分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1997,3(1):15-16.

[10]賈春媛,許朋.兒童肱骨髁上骨折手法復(fù)位閉合穿針結(jié)合骨折治療儀的應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2016,6(8):223-225.

[11]張東宏,王恩波,李洪秋,等.切開(kāi)復(fù)位張力帶固定治療Ⅲ型小兒肱骨髁上骨折76例體會(huì)[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2007,14(1):69-70.

[12]楊海成.閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定治療兒童肱骨髁上骨折[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(1):159,162.

050081 石家莊，武警河北總隊(duì)醫(yī)院骨外科(張立明、王永平、吳帆)；050090 石家莊，武警河北總隊(duì)干休所(鄒魁)

R683.41

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1002-3429(2017)04-0059-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.021

2016-09-12 修回時(shí)間：2017-01-24)