朱云程，季衛(wèi)東

·病例報告·

精神動力學(xué)療法治療兒童睡行癥1例

朱云程，季衛(wèi)東

精神動力學(xué)療法； 睡行癥； 兒童

1 病例

患兒，女，4歲余。代主訴“連續(xù)出現(xiàn)夜間睡眠伴行走、喃喃自語2周”。患兒平日與祖父母生活，父母因工作原因每周回2 d。習(xí)慣與祖父母同床才能安睡，否則會哭鬧不安。2周前無明顯誘因出現(xiàn)入睡后約1 h內(nèi)自行爬起，多順著床沿爬動，惶惶不安伴有哭泣，出汗多，有時下床開燈關(guān)燈，口中喃喃自語，無法洞悉其內(nèi)容，約持續(xù)數(shù)分鐘至10余分鐘后自行爬回原處睡覺，其后安穩(wěn)入眠，晨醒后詢問幼兒無法回憶，幼兒園老師反映患兒午睡時無上述反應(yīng)，院內(nèi)表現(xiàn)同同齡兒童。家長懷疑其近期有精神應(yīng)激，故2016年8月到本院門診就診。既往史：否認(rèn)軀體疾病及頭顱外傷。個人史：患兒足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，9月齡開口說話，13月齡會走路，20月齡可組簡單句，目前適齡上幼兒園小班，對答交流流暢、識簡單字。家族史：無特殊。精神檢查：意識清，接觸交流隨意，注意力集中欠佳，言語豐富充滿幻想，在室內(nèi)東張西望，態(tài)度友好，可與醫(yī)生有良好互動、游戲。體格檢查：無特殊。輔助檢查：上海社區(qū)衛(wèi)生中心定期體檢萌齒、囟門閉合時間均正常范圍、疫苗預(yù)防接種按照上海規(guī)定。身高(P30)、體質(zhì)量(P20)正常水平偏下。覺醒時腦電圖正常。簡明兒童少年國際神經(jīng)精神訪談(兒童版)存在離別性焦慮障礙。

心理治療師的印象：患兒的焦慮不安可能為其睡行癥的誘因，與家屬溝通后嘗試進(jìn)行類似心理動力學(xué)的治療方法。首次治療，在與患兒玩耍并獲得患兒的信任后扮演“大法官”，讓患兒做“原告”進(jìn)行自由聯(lián)想，治療師有意引導(dǎo)詢問患兒生活中接觸過的人(家庭成員、老師、幼兒園同班同學(xué))是否對其造成過錯，患兒逐一訴說他們的“過失”，治療師不做干預(yù)。其中訴及母親時引起了治療師的注意：患兒發(fā)病前不久在看圖說話時因其認(rèn)錯字，其母勸說改正未果而轉(zhuǎn)身離開，并稱不愿意再繼續(xù)教其認(rèn)字，這件事認(rèn)為母親錯了但潛意識里母親是不會犯錯的，此處形成了潛意識沖突?！按蠓ü佟碑?dāng)庭宣判患兒是對的，并扮演其母親向其認(rèn)錯，患兒高興接受。在接受第1次治療后家長反映睡行現(xiàn)象當(dāng)天明顯減輕，不再起床哭泣、吵鬧，僅繞行床沿1周后入睡。隨后2次治療對首次治療進(jìn)行強化，1周內(nèi)癥狀痊愈。

2 討論

睡行癥成年人的治療原則是服用助眠類藥物及抗抑郁藥等，藥物治療不推薦兒童使用[1]。該患兒合并離別性焦慮障礙，心理治療是首選方案。對此病例嘗試類似心理動力學(xué)治療并取得預(yù)期的療效。此案例在兒童心理治療中少有報道。心理動力學(xué)的基本理論依據(jù)是人在覺醒的時候，意識活動控制潛意識活動，所以有些欲望不能得到實現(xiàn)、發(fā)泄,則轉(zhuǎn)移到潛意識中，以夢的形式得到宣泄。弗洛伊德在《夢的解析》基本理論中，“本我”希望直接幻想自己的欲望(本例中看圖說話時想說什么就說什么)，與“超我”這個“大法官”進(jìn)行審判(媽媽說的總是對的)，于是“本我”只能做出偽裝，治療師經(jīng)過巧妙的偽裝進(jìn)入了患兒的意識而改變了其潛意識的沖突，相對成人的治療獲得信任感更容易、受到的阻抗壓力更小，因此療效更快。夢是本我和超我雙方壓抑的力量之間的一種調(diào)和和妥協(xié)；經(jīng)過如此的偽裝則是夢的顯意，而夢真正表達(dá)的是夢潛藏的隱意。雖然對兒童期的夢境解釋有特殊的表達(dá)上的難度，但是經(jīng)過親密的親屬的比喻可以大致理解其內(nèi)容，并進(jìn)行正確應(yīng)對。3歲以后純粹的本我開始減退，自我、超我開始形成。對兒童期早期干預(yù)可以減少將來這些被壓抑和排斥的潛意識欲望的錯誤復(fù)活，而藥物顯然無法做到這一點。

[1]Gupta R,Goel D,Kandpal SD,et al.Prevalence of sleep disorders among primary school children[J].Indian J Pediatr，2016,83(11):1232-1236.

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1005-3220(2017)03-0209-01

2016-11-11)