陳 帥，張小海，黃春華，張宏藝

對(duì)于前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，傳統(tǒng)的外科治療方法是切開復(fù)位內(nèi)固定，但手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳，滿意度差。近年來(lái)隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療取得了良好的臨床效果[1-2]。我科于2015年5月至2017年5月對(duì)16例ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者行關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②影像學(xué)檢查符合ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦、肝臟、腎臟、消化、內(nèi)分泌、精神疾病者；②合并膝關(guān)節(jié)局部皮膚感染者；③合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形伴間室狹窄、疼痛者；④合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病者；⑤MRI顯示ACL實(shí)質(zhì)撕裂，需進(jìn)行自體肌腱移植重建手術(shù)者。

16例患者中男10例，女6例。其中急性損傷12例、陳舊性損傷4例。損傷側(cè)別：左側(cè)9例、右側(cè)7例；損傷原因：交通傷9例、運(yùn)動(dòng)傷5例、摔傷2例；按Meyers-Mckeever分型[3]，Ⅱ型10例、Ⅲ型6例；合并癥：半月板損傷12例（包括單純內(nèi)側(cè)半月板7例，外側(cè)半月板2例，內(nèi)、外側(cè)半月板同時(shí)損傷3例），軟骨損傷4例?；颊咝g(shù)前Lanchman試驗(yàn)為陽(yáng)性，均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT及MRI檢查。所有患者均簽署知情同意書，并獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

關(guān)節(jié)鏡器械及ACL脛骨定位器、一次性過(guò)線器均購(gòu)自美國(guó)施樂(lè)輝公司。手術(shù)由同一資深關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師實(shí)施。

手術(shù)步驟：①麻醉和入路：行腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，消毒鋪單后選擇常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路。②顯露和軟組織清理：生理鹽水反復(fù)沖洗膝關(guān)節(jié)腔，清理關(guān)節(jié)內(nèi)淤血，充分暴露骨折部位，清理骨折塊周圍軟組織并對(duì)骨折端進(jìn)行清創(chuàng)，使骨折面新鮮化。③復(fù)位骨折塊：關(guān)節(jié)鏡下可見脛骨髁間棘掀起及骨折斷面（圖1A），行前抽屜試驗(yàn)時(shí)可見骨折塊發(fā)生移動(dòng)，取髕下中央入路，用探針撬撥按壓復(fù)位，以直徑1.5 mm克氏針臨時(shí)固定。④建立骨隧道：于骨折塊兩側(cè)分別使用直徑2.0 mm克氏針定位后鉆取骨隧道。⑤傳遞過(guò)線：一次性過(guò)線器傳遞勾穿過(guò)ACL脛骨止點(diǎn)處后通過(guò)自帶PDS線引出2#Smith&Nephew縫線。⑥鋼絲固定（圖1B）：關(guān)節(jié)鏡下見骨折塊完全復(fù)位后，將內(nèi)外側(cè)骨通道內(nèi)鋼絲于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下側(cè)打結(jié)，固定骨折塊，伸屈關(guān)節(jié)并再次行前抽屜試驗(yàn)，以檢查脛骨棘骨塊固定是否可靠。⑦合并癥處理；對(duì)于半月板撕裂者，盡量保留紅紅區(qū)和紅白區(qū)，次全切成形后使用半月板縫合器縫合固定。

圖1 關(guān)節(jié)鏡輔助鋼絲固定前交叉韌帶（ACL）脛骨止點(diǎn)撕脫骨折鏡下圖片 1A ACL脛骨止點(diǎn)骨折塊翹起 1B鏡下復(fù)位后鋼絲固定

1.3 術(shù)后處理

麻醉清醒后指導(dǎo)患者行股四頭肌、腘繩肌舒縮及踝泵練習(xí)，患側(cè)下肢彈力繃帶加壓固定3 d，術(shù)后3周內(nèi)佩戴膝關(guān)節(jié)支具0°位固定，3～4周行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈膝訓(xùn)練，6周時(shí)主動(dòng)屈膝關(guān)節(jié)至90°，術(shù)后3個(gè)月基本達(dá)到正常屈伸，此時(shí)拍攝X線片，如骨折愈合，則可去除支具。術(shù)后半年可酌情恢復(fù)體育活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)定

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等手術(shù)指標(biāo)；觀察術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等，記錄圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。采用Lysholm評(píng)分和國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)（International Knee Documentation Committee，IKDC）2000評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[4-5]。術(shù)后定期門診隨訪，拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，評(píng)估骨折愈合及復(fù)位情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間45～90 min（平均55 min），術(shù)中出血量5～20 mL（平均10 mL），術(shù)后引流量56～100 mL（平均68 mL）。隨訪時(shí)間6～32個(gè)月，平均隨訪時(shí)間13.7個(gè)月。隨訪期間患者膝關(guān)節(jié)Lachman試驗(yàn)和前抽屜試驗(yàn)均為陰性，無(wú)關(guān)節(jié)感染、僵硬、伸直受限并發(fā)癥發(fā)生。骨折愈合時(shí)間3～6個(gè)月（平均3.8個(gè)月）。術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分、IKDC 2000評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯優(yōu)于術(shù)前，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。典型病例見圖2。

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)鏡輔助治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折

ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如果對(duì)位不佳，將引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛無(wú)力、不穩(wěn)等并發(fā)癥。傳統(tǒng)手術(shù)方法是切開復(fù)位鋼絲或螺釘固定，創(chuàng)傷大，固定制動(dòng)及康復(fù)周期長(zhǎng)，并發(fā)癥多，治療效果并不理想[6]。

表1 ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定手術(shù)前后療效指標(biāo)比較（x-±s，n=16）

圖2 關(guān)節(jié)鏡輔助鋼絲固定治療Meyers-MckeeverⅡ型前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，20歲）2A術(shù)前正側(cè)位X線片 2B術(shù)前CT 2C術(shù)后1個(gè)月正側(cè)位X線片

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步以及鏡下骨折復(fù)位固定技術(shù)的日趨成熟，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成為ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的較好選擇。其優(yōu)勢(shì)在于：手術(shù)創(chuàng)傷??；術(shù)中可于鏡下修整骨折端，清理嵌入骨折端的軟組織，恢復(fù)ACL張力，打磨骨折斷面（尤其適用于陳舊性骨折），以利于骨折復(fù)位及愈合；減少術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)患者及早康復(fù)[7-9]。本研究所有病例均采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，術(shù)中創(chuàng)傷小，可同期對(duì)損傷軟骨及半月板進(jìn)行處理。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下骨折內(nèi)固定

對(duì)于ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，學(xué)者們大都主張盡早行內(nèi)固定手術(shù)[10]，以避免瘢痕組織阻擋復(fù)位而導(dǎo)致ACL攣縮，同時(shí)防止骨折端硬化骨形成，以達(dá)到撕脫骨塊固定穩(wěn)定、ACL張力維持較好、膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)穩(wěn)定性恢復(fù)良好的手術(shù)要求。

3.2.1固定修復(fù)材料 主要包括不可吸收高強(qiáng)縫線、鋼絲、可吸收螺釘?shù)萚11-13]。其中不可吸收高強(qiáng)縫線，固定強(qiáng)度不如鋼絲和螺釘穩(wěn)定，當(dāng)骨塊較小、固定縫線靠后時(shí)可能出現(xiàn)骨塊前緣翹起、縫線固定松脫等。金屬螺釘固定屬于堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后允許早期康復(fù)鍛煉，但對(duì)粉碎性骨折及骨塊較小的骨折并不適用。如為鈦合金材質(zhì)制成的固定器械，還存在應(yīng)力遮擋、導(dǎo)電、發(fā)生熱聚效應(yīng)、不透過(guò)射線（可造成檢查視野缺失）、發(fā)生電解反應(yīng)（易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松）等缺陷，致使術(shù)后康復(fù)理療受到很大局限。本組采用鋼絲固定骨折塊，同時(shí)聯(lián)合高強(qiáng)度縫合線進(jìn)行交叉固定，穩(wěn)定性好，固定牢靠。

3.2.2固定方式 目前主要包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)螺釘固定（螺釘、空心釘、可吸收釘?shù)龋┖统槌鍪焦潭ǎ晌栈虿晃湛p線、鋼絲等）。諸多文獻(xiàn)比較了帶線錨釘、空心螺釘、EndoButtons、高強(qiáng)度縫線、鋼絲等不同固定技術(shù)治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，得出結(jié)果各異[14-16]。Bong等[17]的尸體實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，鋼絲固定提供的固定強(qiáng)度是螺釘固定的2倍多。

牛金龍等[18]比較空心螺釘和鋼絲固定兩種內(nèi)固定方式治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的療效差異，認(rèn)為鋼絲固定適應(yīng)證相對(duì)較廣，可應(yīng)用于各個(gè)年齡段、各類型的骨折，對(duì)骨折塊的大小及厚度也無(wú)特殊要求。Hara等[19]采用關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，結(jié)果證實(shí)該技術(shù)能夠降低對(duì)關(guān)節(jié)的手術(shù)損傷，維持良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有利于預(yù)防因前方骨折碎片移位而造成的關(guān)節(jié)伸展受限。

筆者采用關(guān)節(jié)鏡下一次性過(guò)線器輔助鋼絲固定治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，是在鋼絲固定骨折復(fù)位基礎(chǔ)上的進(jìn)一步改良。本操作不需在骨折塊上鉆孔，從而減少了骨折塊碎裂的可能性；采用過(guò)線器傳遞勾過(guò)線技術(shù)，在避免鋼絲反復(fù)切割A(yù)CL的同時(shí)，通過(guò)PDS線引導(dǎo)鋼絲穿過(guò)骨折端進(jìn)行復(fù)位固定，有效避免了對(duì)ACL造成實(shí)質(zhì)損傷；骨折愈合后只需通過(guò)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切口將鋼絲取出，無(wú)需進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔，不會(huì)對(duì)脛骨關(guān)節(jié)面軟骨和ACL造成二次損傷。術(shù)中采用2股高強(qiáng)縫合線交叉固定，能夠防止撕脫骨塊前緣翹起移位，特別是對(duì)于較小骨塊或粉碎性骨塊，能夠增強(qiáng)骨折塊的穩(wěn)定性，減少松動(dòng)移位，有利于術(shù)后早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的全面恢復(fù)，也減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組16例患者術(shù)后Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯改善，療效肯定，患者滿意度高。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下鋼絲內(nèi)固定治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折方法簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、適用范圍廣、術(shù)后功能恢復(fù)滿意，是治療此類骨折較理想的選擇。但遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步大樣本隨訪觀察。

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