王爾天，曾娘華，王 敏，劉東寧，楊大志，黃 崢，羅萬榮，劉 誠

對于各種原因所致的椎體壓縮性骨折，經(jīng)皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）都是一種可供選擇的微創(chuàng)技術，療效確切，廣受認可[1]，但在單側(cè)或雙側(cè)入路的選擇上，業(yè)界一直存在爭議[2]。本研究回顧性分析我科2015年1月至2016年8月收治的行單側(cè)和雙側(cè)PKP手術的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）患者，探討單側(cè)和雙側(cè)PKP在骨水泥填充彌散量和臨床療效方面的差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①符合胸椎及腰椎原發(fā)性OVCF診斷，椎體壓縮程度未超過70%；②傷后持續(xù)疼痛，經(jīng)保守治療無明顯改善；③可持續(xù)俯臥1 h以上。排除標準：①合并心、肺、腦等重要臟器損傷；②局部或全身感染、結(jié)核；③一般情況較差，不能耐受手術。

符合病例選擇標準的患者中，單側(cè)組13例（17椎），為常規(guī)經(jīng)椎體左側(cè)行椎弓根穿刺手術者；雙側(cè)組10例（13椎），為術中骨水泥填充彌散未超過棘突中線者，于對側(cè)加行穿刺擴張注入骨水泥?；颊呔赏恢鞯夺t(yī)生實施手術，兩組性別、年齡、骨折部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 治療方式

1.2.1手術器械 穿刺針、擴張管、工作套管、可擴張球囊、精細鉆、骨水泥推注管（上海凱利泰醫(yī)療科技有限公司），壓力泵（深圳益心達醫(yī)學新技術有限公司）；顯影聚甲基丙烯酸甲脂（polymethylmethacrylate，PMMA）骨水泥購自意大利Tecres S.P.A公司，術前需保存于4℃冰箱內(nèi)預冷；歐蘇造影劑（江蘇揚子江藥業(yè)集團）；AXIOM ARTIS FA-BA型DSA機（西門子股份公司，德國）。

1.2.2手術方法 常規(guī)消毒、鋪巾?；颊呷「┡P位，腹部懸空。透視下定位傷椎椎弓根，作體表標記。以2%利多卡因行局部麻醉，于標記處作一長約5 mm切口。兩組均行椎弓根入路穿刺，進針點正位位于椎弓根影的外上緣（左側(cè)10點鐘、右側(cè)2點鐘位置）；側(cè)位沿椎弓根方向。當正位針尖達椎弓根影內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位針尖達椎體中后1/3時，退出穿刺針內(nèi)芯，插入導針，退出穿刺針外套管，沿導針依次置入擴張?zhí)坠?、工作套管（位于椎體后緣前方5 mm）。經(jīng)工作套管鉆入精細鉆至椎體前1/4，調(diào)試球囊、壓力泵，抽取造影劑，自工作套管置入球囊，部分拔出球囊金屬內(nèi)芯，壓力泵加壓推注造影劑打開球囊，逐漸加壓至8～16個大氣壓，正側(cè)位觀察球囊位置、擴張程度以及椎體高度恢復情況，當球囊靠近上下終板或椎體已復位時停止注入造影劑。調(diào)配骨水泥，于稀薄階段分別以5 mL、2 mL醫(yī)用注射器抽取，連接骨水泥推注管，推注注射器直至推注管內(nèi)充滿骨水泥，等待2～3 min，至骨水泥呈牙膏狀，DSA持續(xù)透視監(jiān)視下，由椎體前部逐漸向后部推注骨水泥，速度約為0.1 mL/s，待骨水泥開始向血管內(nèi)/椎管內(nèi)滲漏時停止注射。DSA透視下觀察正側(cè)位骨水泥填充效果。單側(cè)組均行經(jīng)左側(cè)椎弓根入路PKP，雙側(cè)組則行雙側(cè)椎弓根穿刺、球囊擴張、骨水泥注入。兩組均于球囊擴張后以注射器抽出球囊內(nèi)造影劑，統(tǒng)計球囊擴張容量。一般注射骨水泥4～6 mL。術畢依序取出推注管及工作套管，傷口以無菌紗布覆蓋。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 術后處理

術后24 h在腰圍保護下下地行走；常規(guī)口服鈣劑、骨化醇、仙靈骨葆，密鈣息鼻噴劑噴鼻，療程需維持兩年以上。

1.4 評價指標

觀察兩組患者每椎體手術時間、骨水泥填充量（即注入骨水泥總量）、彌散量（注入骨水泥總量－球囊擴張量）；記錄兩組患者術前、術后3個月疼痛模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分[3]；測量椎體Cobb角及椎體高度，其中椎體Cobb角為骨折椎體上位椎體下終板與下位椎體上終板平行線垂線的交角（圖1），椎體高度則為測量椎體高度/椎體平均高度×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x-±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，手術前后各項指標比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以例表示，比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

單側(cè)組每椎體手術時間、骨水泥填充量、彌散量及球囊擴張量與雙側(cè)組并無明顯差異（P＞0.05，表2）；兩組患者術后3個月VAS評分、椎體Cobb角及椎體高度較術前均明顯改善（P＜0.05），但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。隨訪期間未見肺栓塞、感染、鄰近椎體再骨折、骨水泥滲漏等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖2，3。

3 討論

圖1 Cobb角測量情況 1A術前 1B術后

PKP是一種治療OVCF的新方法，簡單微創(chuàng)，安全有效，自1999年問世以來，在世界各地得到廣泛開展[4-6]。盡管其臨床療效已獲得眾多學者的認可，但在手術技術及應用方法上仍存在諸多爭議，主要集中在單雙側(cè)手術選擇、骨水泥填充量、強度與剛度的關系及鄰近椎體再骨折等方面。

表2 兩組患者手術情況比較（±s）

表2 兩組患者手術情況比較（±s）

組別單側(cè)組雙側(cè)組t值P值例數(shù)13 10每椎體手術時間/min 32.0±20.2 37.6±22.8－0.705 0.487骨水泥填充量/mL 4.3±1.0 4.3±1.7－0.129 0.898球囊擴張量/mL 2.1±1.3 1.6±1.0 1.040 0.307骨水泥彌散量/mL 2.2±0.8 2.7±1.0－1.550 0.133

表3 兩組患者手術前后各項指標比較（±s）

表3 兩組患者手術前后各項指標比較（±s）

注：VAS：視覺模擬量表

VAS評分/分Cobb角/° 椎體高度/%組別單側(cè)組雙側(cè)組t值P值例數(shù) 1 3 10術前7.2±1.1 7.4±0.7－0.672 0.510術后2.2±0.8 2.3±0.7 0.874 0.392改善值4.5±1.5 5.1±1.0－0.983 0.338 t值10.863 14.546 P值0.000 0.000術前14.2±7.2 12.4±4.3 0.635 0.532術后7.4±2.4 7.9±2.3 0.491 0.628改善值6.8±6.9 4.6±3.9 0.176 0.398 t值3.516 3.525 P值0.004 0.008術前84.2±8.0 84.3±5.5－0.330 0.974術后91.6±2.4 91.4±2.4 0.164 0.871改善值7.4±7.4 7.1±5.2 0.095 0.925 t值－3.582－4.135 P值0.010 0.001

圖2 單側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術手術前后正側(cè)位X線片（女，67歲）2A術前 2B術后5周 圖3雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術手術前后X線片（女，76歲）3A術前 3B術后16周

3.1 單雙側(cè)手術與骨水泥填充彌散量

有研究證實，2～3 mL的骨水泥填充量即可恢復椎體強度，但剛度的恢復需要4～6 mL[7]；生物力學研究則表明，在一定條件下，單側(cè)骨水泥灌注可使椎體產(chǎn)生與雙側(cè)灌注相當?shù)目箟簭姸萚8-9]，因此推測單側(cè)灌注與雙側(cè)灌注手術效果并無顯著差異。大量臨床研究也證實，骨水泥填充量及其在椎體內(nèi)的填充百分比與臨床止痛效果無直接關系[10-12]。因此，無論是單側(cè)還是雙側(cè)注射骨水泥，總量達到4～6 mL可完全滿足臨床需要。

亦有學者認為，單側(cè)手術骨水泥填充量少于雙側(cè)，滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率也低于雙側(cè)，但二者骨水泥滲漏及鄰近椎體再骨折發(fā)生率無顯著性差異[13]。本研究中單側(cè)組與雙側(cè)組在骨水泥注射量與填充彌散量方面沒有顯著性差異，因此我們認為，無論采用單側(cè)還是雙側(cè)注射，最終每個椎體所能注射的骨水泥總量其實差別不大。

3.2 單雙側(cè)手術與臨床療效

有研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥填充過中線時，兩側(cè)椎體強度可得到同時強化[14]，單側(cè)PKP也可獲得與雙側(cè)同樣滿意的臨床療效[15-16]。一些文獻綜述和Meta分析也指出，單側(cè)入路與雙側(cè)入路PKP治療OVCF療效相似，但單側(cè)手術較雙側(cè)手術時間更短，并發(fā)癥更少[13,17-18]。

目前大多數(shù)學者認為，PKP手術的止痛效果與骨水泥注入量無明顯相關性，與單側(cè)或雙側(cè)注射骨水泥也無關系[19-20]。術后疼痛減輕的主要原因在于即時增強了椎體穩(wěn)定性，從而明顯緩解了術前微骨折所致的疼痛；而骨水泥反應所產(chǎn)生的高溫導致椎體內(nèi)部及部分周圍神經(jīng)變性壞死，也是疼痛明顯改善的原因之一。本研究中兩組術后VAS評分明顯優(yōu)于術前，但術后單雙側(cè)手術VAS評分無明顯差異，也說明無論是單側(cè)還是雙側(cè)PKP手術，均能明顯緩解OVCF患者的疼痛癥狀，但疼痛癥狀的改善程度與單側(cè)或雙側(cè)手術無關。另外，在改善椎體后凸方面，球囊擴張和體位復位是發(fā)揮作用的兩個重要因素，本研究對兩組手術前后椎體高度及Cobb角的分析結(jié)果顯示，單側(cè)組與雙側(cè)組手術后均有改善，但二者改善程度無顯著性差異，進一步證實單側(cè)與雙側(cè)手術可獲得相似的臨床療效。

本研究雙側(cè)組是在單側(cè)椎體注射后骨水泥填充彌散未超過棘突中線的情況下加行雙側(cè)注射。而單側(cè)PKP手術中骨水泥彌散超過棘突中線后，骨水泥填充量、彌散量和球囊擴張量與雙側(cè)組無明顯差異，提示在此種情況下，單側(cè)手術對椎體強度的影響與雙側(cè)手術無異，僅行單側(cè)手術就能滿足臨床需要。但如果單側(cè)手術中骨水泥未能彌散至手術對側(cè)半椎體，則建議補充對側(cè)穿刺注射，以避免遠期椎體高度丟失及再骨折的發(fā)生。

3.3 單雙側(cè)手術與骨水泥相關并發(fā)癥

PKP術后骨水泥滲漏及鄰近節(jié)段再骨折為兩個主要的術后并發(fā)癥。目前不同學者對單雙側(cè)手術是否影響骨水泥滲漏，觀點并不相同，有研究結(jié)果顯示單側(cè)PKP術后骨水泥滲漏率更低，而雙側(cè)入路骨水泥滲漏率較高，可能是穿刺次數(shù)更多、骨水泥注入量更大的緣故[21-22]。而孫晗等[23]的研究則指出，單、雙側(cè)入路術后鄰近節(jié)段再骨折發(fā)生率無顯著性差異。李蒙等[24]回顧性分析254例胸腰椎壓縮骨折患者臨床資料后發(fā)現(xiàn)，術后鄰近節(jié)段再骨折與骨水泥注入方式無明顯相關，而與骨水泥注入量、術后責任椎體高度恢復情況等密切相關。本研究兩組均未有骨水泥滲漏或鄰近節(jié)段再骨折的病例。

3.4 PKP手術注意事項

在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，由于患者個體本身椎弓根夾角的變異，片面要求穿刺達到或接近椎體棘突中線不太現(xiàn)實，有損傷椎弓根內(nèi)側(cè)壁、硬膜、脊髓神經(jīng)或發(fā)生骨水泥滲漏的風險。因此在PKP術中需注意以下幾點：①經(jīng)椎弓根穿刺應盡量保證透視下側(cè)位穿刺針尖到達椎體后壁時，正位尖位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣；②骨水泥推注桿盡量放置至椎體前1/4；③為保證骨水泥良好彌散至對側(cè)，穿刺角度位置不夠理想時可將骨水泥調(diào)試至稍微稀薄狀態(tài)下注入。

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