栗瑞敏，張小芳，劉春海，李雪政

(邯鄲市中心醫(yī)院 檢驗科，河北 邯鄲056001)

骨髓轉(zhuǎn)移癌的實驗室診斷及臨床分析

栗瑞敏，張小芳，劉春海，李雪政

(邯鄲市中心醫(yī)院 檢驗科，河北 邯鄲056001)

骨髓轉(zhuǎn)移癌(MCBM)是指非造血組織的惡性腫瘤通過血液或淋巴循環(huán)播散轉(zhuǎn)移至骨髓形成轉(zhuǎn)移灶，骨髓被癌細胞浸潤造成骨髓結(jié)構(gòu)的破壞和造血功能的紊亂，從而引起血象及骨髓象改變[1]。但有時臨床上有些原發(fā)腫瘤的癥狀不典型或原發(fā)灶不明確，患者常因貧血、血小板減少等血液學(xué)異常，特別是不明原因的三系降低來就診，給臨床診斷帶來困難，容易引起誤診、漏診[2]?，F(xiàn)將我院2000年1月至2014年4月間經(jīng)骨髓細胞學(xué)檢查確診的骨髓轉(zhuǎn)移癌共45例進行臨床和骨髓細胞形態(tài)學(xué)分析，從而為今后的臨床診斷提供可靠的參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院2000年1月至2014年4月經(jīng)骨髓細胞學(xué)檢查確診的MCBM患者45例，其中男24例，女21例，平均年齡60.5(27- 78)歲。

1.2 原發(fā)灶

胃癌13例，肺癌9例，前列腺癌6例，乳癌、結(jié)腸癌各4例，9例原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌。

2 材料與方法

2.1 骨髓象檢查

所有病例均采用B65-01骨髓活檢針取髂前或髂后上棘穿刺骨髓液涂片6張，并取末梢血涂片2張。骨髓液涂片干后行瑞-姬染色后鏡檢，進行細胞形態(tài)學(xué)分析。骨髓活檢塊經(jīng)PCF液固定，乙醇梯度脫水，塑料包埋，切成3 μm切片，常規(guī)HE、Gomori染色。

2.2 鏡下觀察內(nèi)容

2.2.1 骨髓液涂片 觀察有核細胞增生程度(見表1)，并對有核細胞形態(tài)進行觀察分析，注意涂片兩緣和尾部有無異常細胞，同時分類計數(shù) 200個有核細胞，對細胞形態(tài)進行觀察[3]，做出相應(yīng)診斷。

2.2.2 骨髓活組織切片 觀察骨髓組織增生程度[4](見表1)，并對造血組織，脂肪組織、造血細胞的數(shù)量和分布及基質(zhì)變化進行觀察，按《造血系統(tǒng)疾病臨床病理學(xué)》作出診斷，通過Gomori網(wǎng)狀纖維染色[5]，觀察骨髓纖維組織增生程度(見表3)。

3 結(jié)果

3.1 癥狀與體征

45例骨髓轉(zhuǎn)移癌患者中23例有骨痛表現(xiàn)，以腰骶部疼痛多見或同時伴有胸骨、下肢骨及全身性疼痛；18例有發(fā)熱表現(xiàn)，以中低度發(fā)熱為主，一般無明顯感染指征；37例有貧血表現(xiàn)，以中輕度貧血為主；此外可伴有乏力、消瘦、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。

3.2 實驗室和ECT檢測結(jié)果

45例患者血象均有異常：紅細胞、血紅蛋白減少最常見，血紅蛋白55-100g/L者(37例，82.22%)；白細胞計數(shù)正常(4例，8.88%)，增高(19例，42.22%)，減少(22例，48.89%)；外周血涂片出現(xiàn)幼粒細胞(15例，33.33%)，幼紅細胞(13例，28.89%)；血小板減少(28例，62.22%)，正常(13例，28.89%)；全血細胞減少(20例，44.44%)；血沉增快(34例，75.56%)；CEA陽性7例(共檢查26例)；血清堿性磷酸酶增高(38例，84.44%)；血鈣增高(26例，57.78%)；骨ECT掃描7例可見核素濃集或缺損骨質(zhì)破壞(共檢查25例)。

3.3 骨髓象

45例骨髓轉(zhuǎn)移癌患者做活檢，均找到轉(zhuǎn)移癌細胞。骨髓常規(guī)檢查中，16例骨髓粒、紅、巨三系比例基本正常，片尾部見到散在或成團的癌細胞，并可見“保姆”細胞[6]；13例顯示三系比例異常，片尾部和/或兩側(cè)邊緣見到成團和/或散在分布的癌細胞；4例三系比例均減低，全片以癌細胞為主。癌細胞形態(tài)特點：癌細胞體積較血細胞大，核仁清楚，胞漿豐富，染深藍色，部分可見空泡及細小顆粒；多成團分布，細胞間界限不清，在癌細胞團的周圍有時可見散在的癌細胞。其中有5例同時伴有骨髓壞死；部分患者伴有涂抹細胞增多和/或中性粒細胞出現(xiàn)中毒顆粒及空泡變性。(見圖1-2)。6例取材稀釋，6例增生欠佳，已成熟細胞為主。以骨髓活檢檢出率為100%，則骨髓液涂片的檢出率為73.33%(見表2)。

圖1 轉(zhuǎn)移癌，低倍鏡觀察(10X) 圖2 轉(zhuǎn)移癌(放大倍數(shù)100X)

表1 45例骨髓轉(zhuǎn)移癌骨髓涂片與骨髓活檢增生程度比較

*P<0.05

表2 45例骨髓轉(zhuǎn)移癌骨髓涂片與骨髓活檢陽性結(jié)果比較

表3 45例骨髓轉(zhuǎn)移癌患者網(wǎng)狀纖維密度比較 n(%)

4 討論

骨髓組織是血管以及不同階段發(fā)育的各類細胞、特殊的網(wǎng)狀結(jié)締組織等所構(gòu)成的。骨髓血管為獨特的竇狀結(jié)構(gòu)，其血運豐富，癌細胞很容易在此發(fā)生停留，是惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的常見部位，曾有學(xué)者對非造血系統(tǒng)腫瘤展開骨髓檢查，結(jié)果約1/4的患者存在明顯的骨髓轉(zhuǎn)移的癥狀[6]，其發(fā)生率與病期早晚及腫瘤類型有關(guān)[7]。骨髓轉(zhuǎn)移癌系非造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，通過血行播散或直接侵犯向骨髓轉(zhuǎn)移，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。在本研究45例骨髓轉(zhuǎn)移癌患者中，23例有骨痛表現(xiàn)，以腰骶部疼痛多見或同時伴有胸骨、下肢骨及全身性疼痛；18例有發(fā)熱表現(xiàn)，以中低度發(fā)熱為主，一般無明顯感染指征；37例有貧血表現(xiàn)，以中輕度貧血為主；此外可伴有乏力、消瘦、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。實驗室數(shù)據(jù)顯示：外周血涂片出現(xiàn)幼粒細胞(15例，33.33%)，幼紅細胞(13例，28.89%)可能是腫瘤浸潤破壞骨髓的髓-血屏障，使幼稚細胞進入血液的緣故。紅細胞、血紅蛋白減少最常見，血紅蛋白55-100 g/L者(37例，82.22%)；白細胞計數(shù)增高(19例，42.22%)伴中性粒細胞增多，骨髓明顯活躍、感染象，多數(shù)轉(zhuǎn)移癌患者白細胞計數(shù)降低(22例，48.89%)；血小板減少(28例，62.22%)；全血細胞減少(20例，44.44%)可能是轉(zhuǎn)移癌細胞分泌抑制了細胞因子或通過細胞間的相互接觸抑制了骨髓基質(zhì)細胞釋放造血生長因子，使正常造血功能減低，導(dǎo)致全血細胞減少。骨髓轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)癌以肺癌、前列腺癌、乳腺癌、胃腸道癌、肝癌等多見[8]，本研究的病例中以肺部、胃腸道惡性腫瘤、乳腺癌及前列腺癌常見，與文獻報道基本一致。

骨髓細胞學(xué)檢查是診斷血液病的基本方法，被公認為是診斷骨髓轉(zhuǎn)移癌即簡單又有效的細胞學(xué)方法[9]。經(jīng)骨髓穿刺在骨髓涂片中找到的非骨髓來源的腫瘤細胞，無論數(shù)量多少，即可診斷為骨髓轉(zhuǎn)移癌。

在骨髓涂片中，由于癌細胞的數(shù)量、大小、分布不一，當(dāng)大量癌瘤細胞出現(xiàn)于骨髓涂片中，診斷并不困難。但若癌細胞轉(zhuǎn)移至骨髓早期，浸潤范圍較小或伴有明顯骨髓纖維化，骨髓“干抽”或“血抽”，獲取細胞較少，難以抽吸到癌細胞，涂片表現(xiàn)為骨髓增生欠佳，從而易被誤診、漏診，這樣骨髓活檢就成為唯一的診斷手段[10]。因此，在血液病的診斷中，骨髓活檢是骨髓涂片的重要補充，兩者的結(jié)合對降低誤診率有重要價值。有研究報道，在骨髓活檢標本中非造血系統(tǒng)腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為1.1%[11]，表明非選擇性骨髓檢查中，非血液系統(tǒng)腫瘤轉(zhuǎn)移并不少見。本研究顯示，與骨髓活檢同步檢測的45例骨髓涂片標本中33例骨髓腫瘤轉(zhuǎn)移陽性，檢出率為73.33%，提示單用骨髓涂片檢查時，約1/4存在轉(zhuǎn)移癌病例可能漏診。分析骨髓涂片出現(xiàn)假陰性的原因，其中最主要的是干抽(12/45)；其次，骨髓壞死的5例。在12例涂片結(jié)果假陰性的標本中，有2例骨髓細胞增生度和形態(tài)學(xué)正常，而同步進行的切片檢測出外來腫瘤細胞，提示惡性細胞與骨髓間質(zhì)的黏附性較正常造血細胞強，這與文獻報道的結(jié)果一致[12]。45例骨髓轉(zhuǎn)移癌中骨髓涂片的增生度為活躍及以上的共30例(66.67%)，骨髓活檢的增生度為活躍及以上的共42例(93.33%)，無論骨髓涂片的增生程度如何，骨髓活檢均以增生活躍為主，涂片的增生極度低下者活檢可為增生活躍。兩者經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢測，存在明顯差異，與文獻報道一致[13]。這表明骨髓活檢切片在骨髓增生程度方面有明顯的優(yōu)越性?？傊撬杌顧z在診斷骨髓腫瘤轉(zhuǎn)移時應(yīng)該作為骨髓穿刺涂片診斷的一種補充，通過骨髓活檢可以彌補涂片檢查的不足，減少漏診率，但也不能代替涂片[14]。

綜上所述，對于臨床上出現(xiàn)不明原因的骨痛、貧血、發(fā)熱等癥狀，血液學(xué)檢查外周血涂片出現(xiàn)幼紅、幼粒細胞，ESR 、ALP、腫瘤標志物升高，應(yīng)考慮到MCBM的可能，應(yīng)及時作骨髓檢查，以明確診斷，若是骨髓穿刺失敗，可對其展開骨髓活檢，或者兩者同時進行，實現(xiàn)相互補充，使陽性率得到提高，以免誤診漏診[15]。

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