吳淋淋，楊 帆，劉樹(shù)軍，羅 萍，董曉明

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1.腎病內(nèi)科；2.骨科醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130041)

*通訊作者

老年腎活檢患者臨床及病理資料分析

吳淋淋1，楊 帆1，劉樹(shù)軍1，羅 萍1，董曉明2*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1.腎病內(nèi)科；2.骨科醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130041)

近年來(lái)，老年人發(fā)生腎臟疾病的人數(shù)逐年增加，尤其是腎小球疾病的患病率。但很多老年人不愿接受如腎活檢這樣的有創(chuàng)性檢查，使得醫(yī)生只能憑經(jīng)驗(yàn)治療及對(duì)癥治療，但治療效果欠佳。有研究表明[1]，老年患者根據(jù)病情需要進(jìn)行包括免疫抑制劑的積極治療時(shí)，能夠改善病情和提高預(yù)后。又有研究證實(shí)[2]，老年患者進(jìn)行腎活檢檢查與非老年患者相比，并未出現(xiàn)更多的并發(fā)癥。腎活檢對(duì)于老年人亦是一項(xiàng)安全和有必要的檢查。本文回顧性分析我院老年腎活檢患者的臨床病理資料，并與非老年患者的資料進(jìn)行對(duì)比，以更好的了解老年腎臟病患者的臨床及病理類(lèi)型的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月到2015年12月，共收集367例老年(≥60歲)(老年組)腎活檢患者的臨床和病理資料。同時(shí)隨機(jī)選取同期435例非老年(<60歲)(非老年組)腎活檢患者作為陰性對(duì)照。收集并記錄所有患者的性別、年齡、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和臨床病程，以及最初的實(shí)驗(yàn)室資料，包括：(1)血清自身抗體的檢測(cè)如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗Sm抗體、抗Ro抗體和抗La抗體，類(lèi)風(fēng)濕因子和補(bǔ)體；(2)檢測(cè)乙肝和丙肝病毒感染；(3)血清腫瘤標(biāo)記物如前列腺抗原、癌胚抗原、甲胎蛋白和腫瘤抗原125和199等，以排除繼發(fā)因素。1.2 腎活檢方法

彩超定位下取左腎下極為穿刺點(diǎn)，選取16 g或18 g tru-cut活檢針，采用自動(dòng)槍穿刺的方法。所獲得的腎標(biāo)本均含有10個(gè)以上腎小球。

1.3 病理學(xué)分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn)

病理分型是根據(jù)WHO腎活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn)及2000年5月全國(guó)腎活檢病理診斷研討會(huì)提出的腎活檢診斷標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見(jiàn)[3]進(jìn)行分型。腎組織標(biāo)本均進(jìn)行HE、PAS、PAM、Masson等常規(guī)石蠟切片染色；免疫熒光染色包括IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、Fib等；臨床需要時(shí)可做電鏡檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)構(gòu)成比，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年組與非老年組一般臨床資料比較

老年(≥60歲)患者367例，其中男218例，女149例，男∶女=1.46∶1，年齡范圍(60-86)歲，平均年齡(68.1±6.33)歲。非老年(<60歲)患者435例，其中男233例，女202例，男∶女=1.15∶1，年齡范圍(17-59)歲，平均年齡(45.9±11.1)歲，詳見(jiàn)表1。

表1 老年組與非老年組一般臨床資料比較

與非老年組比較：*P<0.05

2.2 老年組與非老年組臨床表現(xiàn)比較

老年組患者臨床表現(xiàn)主要以腎病綜合征為主，而非老年組患者的臨床表現(xiàn)主要以腎炎綜合征為主，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 老年組與非老年組臨床表現(xiàn)比較[n(%)]

與非老年組比較：*P<0.05

2.3 老年組與非老年組患者腎活檢資料比較

根據(jù)患者的個(gè)體情況，老年和非老年腎活檢患者均酌情選用16G或18G穿刺針。所獲取的腎小球數(shù)目95%以上均超過(guò)10個(gè)。所有病例腎活檢術(shù)后均未發(fā)生主要并發(fā)癥(需要輸血干預(yù)或外科干預(yù)，血管造影、腎切除和死亡等)。發(fā)生的次要并發(fā)癥主要為血尿和腎周血腫，老年組腎活檢患者次要并發(fā)癥共發(fā)生46例(12.53%)，非老年組腎活檢患者共發(fā)生105例(24.14%)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 老年組與非老年組腎活檢資料

與非老年組比較：*P<0.05

2.4 老年組和非老年組病理類(lèi)型分布比較

老年組和非老年組均以原發(fā)性腎臟病最為常見(jiàn)，分別占62.94%和70.11%。老年組原發(fā)性腎臟病的病理類(lèi)型主要為膜性腎病(26.43%)，其次是IgA腎病(8.45%)和系膜增生性腎小球腎炎(5.45%)；繼發(fā)性腎臟病的主要類(lèi)型是淀粉樣變性(8.45%)，其次為ANCA相關(guān)性血管炎(5.18%)和糖尿病腎病(4.63%)。非老年組原發(fā)性腎臟病的病理類(lèi)型主要為IgA腎病(26.44%)，其次為膜性腎病(14.94%)和微小病變(7.82%)；繼發(fā)性腎臟病的主要類(lèi)型是狼瘡性腎炎(7.36%)，其次為紫癜性腎炎(5.98%)和糖尿病腎病(5.29%)(見(jiàn)表4)。

3 討論

隨著我國(guó)人口的老齡化，老年腎臟疾病的患病率逐年升高，且病因復(fù)雜。但是否對(duì)老年人行腎活檢一直存在爭(zhēng)議[1,4]。有研究報(bào)道[2]，年齡并不是腎活檢檢查的禁忌癥，術(shù)后老年患者也會(huì)出現(xiàn)常見(jiàn)的鏡下和肉眼血尿，甚至是腎周血腫，但臥床休息或?qū)ΠY處理后均可消失，并不比非老年人腎活檢患者的并發(fā)癥發(fā)生率高，腎活檢后出血并發(fā)癥的平均發(fā)生率在4%-7%。但也有研究報(bào)道提示發(fā)生率最高可達(dá)20%以上[5]。本研究表示，所有患者均未出現(xiàn)術(shù)后主要并發(fā)癥；老年組次要并發(fā)癥(血尿或腎周血腫)的發(fā)生率為12.53%，考慮可能與老年患者嚴(yán)格遵守術(shù)后24小時(shí)臥床休息有關(guān)。出血并發(fā)癥的發(fā)生與患者術(shù)前是否有高血壓、術(shù)中是否配合及血肌

表4 老年組和非老年組病理類(lèi)型比較[n(%)]

與非老年組比較：*P<0.05

酐的高低等指標(biāo)有關(guān)，而與患者的年齡、病變特點(diǎn)等無(wú)密切關(guān)系。有研究表明[6]，接近40%的老年腎臟病患者在接受腎活檢后改變了治療方案，必須進(jìn)行免疫抑制治療的患者在接受治療后死亡風(fēng)險(xiǎn)和終末期腎臟病風(fēng)險(xiǎn)降低；而那些不需要免疫抑制治療的患者，則避免了藥物副作用及降低了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，我們認(rèn)為在認(rèn)真評(píng)估腎活檢適應(yīng)癥的前提下，老年患者接受腎活檢是必要的。

本研究顯示，無(wú)論是老年組還是非老年組，均以男性為主要受累人群。西班牙腎小球腎炎登記處亦顯示各個(gè)年齡組均以男性多見(jiàn)，但在有些年齡大于80歲的腎活檢資料研究中顯示女性多見(jiàn)，其分析可能與生存壽命有關(guān)[7]。本研究還顯示，老年組患者血壓和血肌酐值較非老年組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮可能與腎活檢對(duì)象選擇有關(guān)，術(shù)前評(píng)估腎活檢并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的患者未接受檢查。

我們發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腎臟病是老年和非老年腎臟疾病最常見(jiàn)的類(lèi)型，老年患者病理類(lèi)型主要為膜性腎病，其次是IgA腎病和系膜增生性腎小球腎炎；而非老年腎臟病患者原發(fā)性腎臟病的病理類(lèi)型主要為IgA腎病，其次為膜性腎病和微小病變。在老年患者中膜性腎病常是特發(fā)性，但由于其小部分可能與惡性腫瘤、特殊藥物等相關(guān)，所以診斷為膜性腎病的患者均應(yīng)進(jìn)行細(xì)致和完整體格和實(shí)驗(yàn)室檢查[8]。雖然IgA腎病不常發(fā)生在老年患者，但常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，尤其表現(xiàn)為急性腎功能衰竭。在發(fā)生急性腎功能衰竭的老年IgA腎病患者中常以腎小管損傷為主，且常會(huì)因?yàn)橄嚓P(guān)的腎外疾病如感染等而發(fā)生死亡[9]。而老年患者的繼發(fā)性腎臟病主要類(lèi)型是淀粉樣變性，其次為ANCA相關(guān)性血管炎和糖尿病腎?。环抢夏昊颊叩闹饕?lèi)型是狼瘡性腎炎，其次為紫癜性腎炎和糖尿病腎病。有研究表明[8]，10%-12%伴有腎病綜合征年齡超過(guò)60歲的患者會(huì)發(fā)生淀粉樣變性腎病。這些患者缺乏淀粉樣變性的腎外表現(xiàn)，常需要腎活檢來(lái)明確診斷。老年患者血肌酐值升高常增加腎活檢并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且高度提示預(yù)后較差。此外，隨著全球糖尿病患病率的逐年增高，糖尿病腎病的患者人數(shù)也在逐年增加。我們的研究提示，糖尿病腎病在老年腎活檢患者中的發(fā)生率較非老年組偏低，這可能與對(duì)糖尿病腎病的適應(yīng)癥選擇非常嚴(yán)格有關(guān)。目前糖尿病患者出現(xiàn)腎臟受累的表現(xiàn)，是否行腎活檢檢查尚存在爭(zhēng)議[10]。但Sharma 等人的研究[11]證實(shí)在620例1型糖尿病和2型糖尿病中，非糖尿病腎病約占腎活檢比例的60%，220例患者僅有糖尿病腎病，164例患者是糖尿病腎病合并非糖尿病腎病。盡管此研究可能存在選擇誤差和地理差異，但他們認(rèn)為應(yīng)該鼓勵(lì)同時(shí)伴有糖尿病和腎病的患者接受腎活檢檢查。尤其是對(duì)于那些臨床表現(xiàn)存在急性腎功能衰竭、低補(bǔ)體血癥或血尿等，更應(yīng)及早接受腎活檢檢查，以免延誤病情[12]。此外，本研究還提示，老年患者應(yīng)高度警惕惡性腫瘤相關(guān)性腎病。

本研究報(bào)道的只是吉林省老年腎活檢患者的流行病學(xué)信息。由于經(jīng)濟(jì)和地區(qū)的限制，我們并不能獲得所有老年腎活檢患者的臨床和病理資料，可能會(huì)導(dǎo)致一些統(tǒng)計(jì)學(xué)的誤差?？傊夏昴I臟病患者的病情復(fù)雜嚴(yán)重，我們可以利用腎活檢提供精確的病理診斷，制定針對(duì)性的治療方案而改善預(yù)后。

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