周美玲+孫公旭+王杰

【摘要】運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法作為目前穩(wěn)定性心絞痛患者治療和康復(fù)過程中較為常見的內(nèi)容，在國(guó)內(nèi)外受到業(yè)界專家的一致認(rèn)可，并且在國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)中廣泛推廣和應(yīng)用，效果甚好。本文針對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法在穩(wěn)定性心絞痛患者治療和康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，提出該方案在基層醫(yī)院中應(yīng)用的現(xiàn)狀和前景，為后續(xù)發(fā)展提供相關(guān)參考。

【關(guān)鍵詞】運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法；穩(wěn)定性心絞痛；病情康復(fù)；基層醫(yī)院

【中圖分類號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.23.0.02

Rehabilitation of patients with stable angina pectoris treated by exercise intervention therapy in primary hospital

ZHOU Mei-ling1，2， SUN Gong-xu3，WANG Jie4

（1.Binzhou Medical University，Shandong Binzhou 256600；2.Department of internal medicine； Jimo people s Hospital，Shandong Qingdao 266200；3.Jimo City Jinkou hospital，Shandong Qingdao 266200；4.Jimo Municipal People s Hospital，Shandong Qingdao 266200，China）

早在20世紀(jì)早中期，醫(yī)學(xué)界即將心絞痛的發(fā)生歸類為人類死亡的一個(gè)信號(hào)。然而，受限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)條件和研究方法，未有較為詳細(xì)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。隨著醫(yī)學(xué)和科技不斷發(fā)展深入，人們對(duì)于健康的要求也愈發(fā)增高，心絞痛作為嚴(yán)重影響患者及家庭生活質(zhì)量的臨床病癥，逐步成為研究的重點(diǎn)之一。有調(diào)研顯示[1]，目前發(fā)生心絞痛的患者中位年齡為62歲，中度到重度的心絞痛（即分為為Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ）的5年生存率在90%左右。作為目前較為常見的慢性病癥之一，穩(wěn)定性心絞痛在治療和康復(fù)是醫(yī)院界目前極為關(guān)注的熱點(diǎn)問題。各類治療方法中，目前醫(yī)學(xué)界較為推薦并且崇尚的是運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法[2]。然而我國(guó)由于醫(yī)療條件限制，基層醫(yī)院成為該疾病治療和康復(fù)的主要場(chǎng)所[3]。本文針對(duì)上述問題，對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法在基層醫(yī)院中穩(wěn)定性心絞痛患者治療和康復(fù)過程的應(yīng)用和開展情況進(jìn)行綜述。

1 穩(wěn)定性心絞痛概述

心絞痛作為（Angina pectoris），多數(shù)患者發(fā)病后感受到強(qiáng)烈甚至是不規(guī)則的胸部疼痛、壓力或壓縮感，一般會(huì)維持15 min以上。該疾病的發(fā)生主要是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生阻塞或痙攣，導(dǎo)致沒有足夠的血液流動(dòng)到心肌?？赡馨l(fā)生心絞痛的原因有很多，包括患者因各類原因?qū)е碌呢氀?、心律不齊甚至是臟器衰竭。有研究表明，在心絞痛發(fā)生的疼痛感與心悸缺氧程度之間，有一個(gè)較為明顯的聯(lián)系。因此部分研究學(xué)者推測(cè)心絞痛與心肌梗死等心臟疾病的發(fā)生有一定程度的聯(lián)系。

穩(wěn)定型心絞痛作為心絞痛中較為常見的一類。該疾病多是由于勞力引起心肌缺血，導(dǎo)致胸部及附近部位的不適，可伴心功能障礙，但沒有心肌壞死。其特點(diǎn)為前胸陣發(fā)性的壓榨性窒息樣感覺，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)面，也可放射至右臂和兩臂的外側(cè)面或頸與下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，往往經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。心絞痛是由于心肌需氧和供氧之間暫時(shí)失去平衡而發(fā)生心肌缺血的臨床癥狀。它的產(chǎn)生是在一定條件下冠狀動(dòng)脈所供應(yīng)的血液和氧不能滿足心肌需要的結(jié)果。該類病癥較為不同的是，多見于男性并且多數(shù)患者在40歲以上。

目前治療穩(wěn)定型心絞痛的方法分為：一般治療、藥物治療、介入治療、手術(shù)治療和運(yùn)動(dòng)療法。其中一般治療主要是指在發(fā)病后立即休息，減緩或停止身體活動(dòng)，通過保暖、緩解情緒、適當(dāng)飲食等行為改善避免各類誘發(fā)因素，屬于較為常見的調(diào)節(jié)緩解治療方法。藥物治療主要是采用硝酸酯類藥物（如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等藥物）、β腎上腺素受體拮抗劑、降血脂藥物、ACEI類降壓藥物等進(jìn)行治療。其中值得注意的是，在使用β腎上腺素受體拮抗劑如美托洛爾、卡維地洛等時(shí)，一定要根據(jù)患者情況進(jìn)行劑量調(diào)整，尤其是在服藥初期務(wù)必注意患者可能發(fā)生的副作用（如直立性低血壓等）；在停藥過程中需循序漸進(jìn)，切勿直接停藥，不然可能引發(fā)心肌梗死，加重患者病情。在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈手術(shù)治療心絞痛時(shí)，應(yīng)遵循手術(shù)適應(yīng)證：①冠狀動(dòng)脈多支血管病變，尤其是合并糖尿病的患者；②冠狀動(dòng)脈左主干病變；③不適合于行介入治療的患者；④心肌梗死后合并室壁瘤，需要進(jìn)行室壁瘤切除的患者；⑤閉塞段的遠(yuǎn)段管腔通暢，血管供應(yīng)區(qū)有存活心肌。

2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法在心絞痛預(yù)防和治療中的應(yīng)用

2.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法概述

美國(guó)衛(wèi)生與人類服務(wù)部早在1996年就提出[4]，在治療和康復(fù)過程中規(guī)律且適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)干預(yù)能夠增強(qiáng)患者身體機(jī)能，減緩疾病發(fā)展、降低過早死亡風(fēng)險(xiǎn)：在生理方面，運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠提高心臟功能，增加心肌供血，從而改善血液循環(huán)尤其是外周血循環(huán)，同時(shí)控制甚至降低血脂含量，進(jìn)而降低高血脂并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；在心理方面能夠有效緩解患者緊張情緒，將患者的注意力從對(duì)疾病的恐懼轉(zhuǎn)移到治療和康復(fù)中來，提高患者自信心。

2012年版的美國(guó)SIHD診治指南中分析，心臟康復(fù)是治療和緩解穩(wěn)定性心絞痛患者的第一選擇[5]。指南中提出，結(jié)合穩(wěn)定性心絞痛患者的病因和發(fā)病機(jī)制，目前對(duì)于該類患者，主治醫(yī)生應(yīng)從運(yùn)動(dòng)處方、藥物治療、心理干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)、生活方式干預(yù)等方面進(jìn)行入手并針對(duì)性整改治療方案。而其中運(yùn)動(dòng)處方（即運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療手段）和藥物治療是穩(wěn)定性心絞痛患者治療和康復(fù)過程中不可缺少的兩個(gè)部分。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)在2013年發(fā)表臨床指導(dǎo)意見，即運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法基本可分為5步，包括日常生活活動(dòng)、職業(yè)相關(guān)活動(dòng)、休閑游戲活動(dòng)以及體育鍛煉內(nèi)容等，而運(yùn)動(dòng)療法處方中內(nèi)容需嚴(yán)格根據(jù)患者病情及身體狀況進(jìn)行制定[6]?；緟⒄找韵氯c(diǎn)內(nèi)容：①運(yùn)動(dòng)處方量基本為患者運(yùn)動(dòng)耐量（METs）的50%～80%。②患者處方量可隨著病情的好轉(zhuǎn)而逐步增加，切記突然增加。③體能較好的患者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下限應(yīng)設(shè)置在80%運(yùn)動(dòng)耐量。

2.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法的應(yīng)用

2011年kiriyama在Circulation上發(fā)表關(guān)于社區(qū)醫(yī)院運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)和心絞痛臨床發(fā)病情況的研究表明，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠顯著改善心絞痛的臨床癥狀[7]。3672患者的樣本分為運(yùn)動(dòng)組（1592例）和對(duì)照組（2080），對(duì)患者支架內(nèi)血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院等情況時(shí)間進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)組的不良事件發(fā)生率較對(duì)照組要低約10%[8]。說明運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法治療心絞痛，旨在通過適當(dāng)?shù)纳眢w運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)患者代謝功能，增強(qiáng)心臟功能，改善血壓循環(huán)和供血能力，降低血脂含量進(jìn)而達(dá)到緩解患者病情的效果。2014年Clair在Clinical Cardiology上發(fā)表的關(guān)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法對(duì)穩(wěn)定性心絞痛合并糖尿患者臨床康復(fù)研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的患者對(duì)比未參加運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的患者在運(yùn)動(dòng)耐量（METs）方面具有顯著性差異（P<0.01），而運(yùn)動(dòng)耐量直接關(guān)系到患者日常運(yùn)動(dòng)行為，和生活質(zhì)量直接相關(guān)。因此該研究也前瞻地指出，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練不僅在控制穩(wěn)定性心絞痛患者病情方面具有顯著效果，對(duì)于提高患者生活質(zhì)量，尤其是增強(qiáng)患者日常行為能力方面具有較大的臨床差異性，持續(xù)給予康復(fù)性干預(yù)內(nèi)容能改善患者病情，甚至擺脫可能產(chǎn)生的藥物依賴性。Suaya于2009年發(fā)表關(guān)于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著改善穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后的研究，文中指出對(duì)于60萬(wàn)例參與患者，未進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的患者于進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的患者比較，在5年死亡率方面前者較后者高出8%，死亡風(fēng)險(xiǎn)約高出34%。通過對(duì)Suaya文中患者情況進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)絕大部分患者就診（收治）場(chǎng)所為居住地的社區(qū)醫(yī)院，這也提示對(duì)穩(wěn)定性心絞痛患者開展運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法的醫(yī)療平臺(tái)不需要太大，適宜在發(fā)展中國(guó)家推廣。我國(guó)沈陽(yáng)一五七醫(yī)院田艷醫(yī)生對(duì)該院收治的心絞痛患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，輔以個(gè)性化心理治療，對(duì)患者發(fā)病時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)病次數(shù)等干預(yù)前后的對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)康復(fù)治療能夠提高組織代謝、減少不必要的能耗，降低心臟負(fù)荷、改善心肌供氧等，因而緩解病情。施皆歡醫(yī)生于2014年發(fā)表的對(duì)于心絞痛患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)及護(hù)理研究，表明合理的運(yùn)動(dòng)干預(yù)量對(duì)于患者焦慮情緒的發(fā)生也具有一定的緩解作用，有利于改善患者治療和護(hù)理的依從性，提高康復(fù)效果。

3 基層醫(yī)院開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療

基層醫(yī)院作直接向一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括地區(qū)衛(wèi)生院、衛(wèi)生室，社區(qū)醫(yī)院等。具有患者數(shù)量多、流動(dòng)性大等特點(diǎn)，在開展系統(tǒng)性治療方面具有一定難度。尤其是對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛這類發(fā)病因素較多，病情作用時(shí)間長(zhǎng)的疾病，開展藥物治療等復(fù)雜的治療內(nèi)容預(yù)后較差。運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療作為目前穩(wěn)定性心絞痛治療和康復(fù)中研究的熱點(diǎn)，其應(yīng)用和推廣符合基層醫(yī)院的相關(guān)條件：①開展運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療需要的基礎(chǔ)條件不高，運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療旨在通過日常運(yùn)動(dòng)行為達(dá)到對(duì)病情影響和控制的目的，如患者無特殊情況，無需住院或其他器械輔助，患者只需遵從醫(yī)生建議，生活中對(duì)提高對(duì)自身行為要求即可。②穩(wěn)定性心絞痛患者人數(shù)眾多，基層醫(yī)院作為接觸患者最多的一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向治療和康復(fù)中的患者推廣該類方案，在保證療效的同時(shí)，不但降低患者自身的經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療行為負(fù)擔(dān)，同時(shí)減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力。③基層醫(yī)院醫(yī)生多數(shù)醫(yī)療能力有限，在進(jìn)行藥物處方治療、營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)等醫(yī)療行為時(shí)，可能受限于藥品、醫(yī)療知識(shí)更新程度等，不能及時(shí)給予患者最新的醫(yī)療處方，而運(yùn)動(dòng)處方作為對(duì)患者日常行為的一類調(diào)節(jié)行為，簡(jiǎn)單易行，具有廣泛的適用性，且醫(yī)療處方標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，適用于基層醫(yī)院者類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

4 結(jié) 語(yǔ)

運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法在穩(wěn)定性心絞痛中的應(yīng)用目前多推廣于醫(yī)療發(fā)達(dá)地區(qū)，具有患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)低、依從性好、干預(yù)效果好等特點(diǎn)。而在更為廣泛的醫(yī)療欠發(fā)達(dá)城鎮(zhèn)推廣該類方案是后續(xù)工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，而這也有待各基層醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1] 心絞痛治療方式調(diào)查協(xié)作組.中國(guó)內(nèi)地慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療現(xiàn)狀的第二次調(diào)查[J].中華心血管病雜志，2010，38（12）：1060-1064.

[2] 靳 英，李明陽(yáng)，劉 波，等.老年穩(wěn)定性心絞痛患者用藥及危險(xiǎn)因素控制情況的分析[J].中華老年多器官疾病雜志，2012，11（8）：609-612.

[3] 靳 英，王建昌，李明陽(yáng)，等.老年穩(wěn)定性心絞痛β阻滯劑用藥情況分析[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2012，22（10）：1077-1079.

[4] 蔡尚郎，王 華，趙 青，等.兩周運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法對(duì)急性心肌梗塞的療效觀察[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2000，9（1）：5-6.

[5] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)等.急性冠脈綜合征急診快速診療指南[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（4）：397-404.

[6] 施皆歡.對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛患者合理護(hù)理干預(yù)的臨床效果分析[J].現(xiàn)代養(yǎng)生B，2014，（5）：165-165，166.

[7] 田 艷.冠心病社區(qū)綜合干預(yù)能有效減少心絞痛發(fā)作——銀丹心腦通軟膠囊在社區(qū)綜合干預(yù)中發(fā)揮重要作用[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（30）：95.

[8] 施皆歡.對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛患者合理護(hù)理干預(yù)的臨床效果分析[J].現(xiàn)代養(yǎng)生B，2014，（5）：165-165，166.