覃折波 何蕓 馮玉潔 郭燕麗 華興

·臨床研究·

正常成人聲帶區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的超聲成像

覃折波 何蕓 馮玉潔 郭燕麗 華興

目的 評價超聲顯示正常成人聲帶區(qū)結(jié)構(gòu)的能力。方法對104例健康成人行聲帶區(qū)超聲檢查，以甲狀軟骨為聲窗，采取前側(cè)橫切面，從前至后顯示聲帶區(qū)結(jié)構(gòu)，實時觀察聲帶區(qū)結(jié)構(gòu)的運動情況?？偨Y(jié)聲帶區(qū)解剖結(jié)構(gòu)聲像圖特點，分析超聲成像水平在不同性別及年齡中的差異。結(jié)果超聲對聲帶區(qū)各解剖結(jié)構(gòu)的顯示率分別為：甲狀軟骨100%，假聲帶、真聲帶及杓狀軟骨93.97%，聲門裂84.62%，杓肌、后側(cè)環(huán)狀軟骨板及環(huán)杓后肌73.08%。超聲成像水平在不同性別和年齡方面比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)論超聲對正常成人聲帶區(qū)解剖結(jié)構(gòu)具有較好的顯示能力，可滿足超聲評價聲帶麻痹研究的需要。

超聲檢查；聲帶；解剖

聲帶是人類發(fā)聲的主要結(jié)構(gòu)，其運動受喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）支配。多種病因包括RLN受損，均可導致聲帶的功能障礙，甚至引起聲帶麻痹。目前隨著頭頸部器官尤其是甲狀腺腫瘤發(fā)病率和手術(shù)率的升高，其手術(shù)并發(fā)癥特別是RLN損傷的發(fā)生率也隨之增高，因此圍手術(shù)期RLN的評估和保護越來越受到臨床重視［1］。診斷聲帶麻痹的金標準是喉鏡檢查，因其屬于侵入性操作不易被患者接受，但利用聲嘶等臨床表現(xiàn)來診斷則可能在單側(cè)聲帶麻痹時因健側(cè)代償性運動導致其敏感性不高，因此臨床提出是否能應(yīng)用超聲檢查來觀察聲帶，診斷聲帶麻痹，作為手術(shù)前后判斷RLN有無損傷的篩選方法［2］。本研究應(yīng)用高頻超聲對正常成人聲帶區(qū)解剖結(jié)構(gòu)進行顯像，判斷其顯示聲帶結(jié)構(gòu)及運動的可行性，為今后研究超聲評價聲帶麻痹奠定基礎(chǔ)。

資料與方法

一、研究對象

選取2015年4月至2016年4月于我院行體格檢查的104例健康成人志愿者，其中男43例，女61例，年齡19～72歲，平均（42.62±12.94）歲。所有檢查均經(jīng)受檢者知情同意。

結(jié)果

一、聲帶區(qū)結(jié)構(gòu)超聲顯示情況

正常人聲帶區(qū)解剖結(jié)構(gòu)及運動的超聲顯示情況見表1。甲狀軟骨兩側(cè)部可顯示部分真聲帶、杓狀軟骨及其運動，但不能顯示聲門裂。聲帶區(qū)解剖結(jié)構(gòu)超聲顯示情況見表2。不同性別聲帶區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不顯示、部分顯示及完全顯示比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.432，P＜0.01），年齡兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），年齡越大，顯示能力越差。

二、聲帶區(qū)結(jié)構(gòu)橫斷面超聲表現(xiàn)

1.甲狀軟骨：表現(xiàn)為片狀中等實質(zhì)回聲覆蓋于氣管表面（圖1A），女性弧度較為平緩，男性因喉結(jié)結(jié)構(gòu)較為高聳。甲狀軟骨內(nèi)部可見范圍不等的鈣化，呈片狀高回聲，可伴聲影。

二、儀器與方法

1.儀器：使用西門子S 2000彩色多普勒超聲診斷儀，14L5探頭，頻率6～11 MHz；自帶淺表Thyroid條件，調(diào)節(jié)時間增益補償和增益使聲像圖特別是遠場區(qū)域處于輕度“過亮”狀態(tài)以清晰顯示聲帶區(qū)深部結(jié)構(gòu)。

2.方法：患者取平臥位，頸后墊一低枕，使頸部處于輕度過伸位。超聲探頭平面平行于體表，垂直于頸部長軸，從舌骨水平至環(huán)狀軟骨弓水平自上而下掃查。當顯示假聲帶或真聲帶時，固定探頭，以甲狀軟骨為聲窗，上下傾斜調(diào)整探頭以顯示聲帶區(qū)各結(jié)構(gòu)；如甲狀軟骨鈣化衰減嚴重或喉結(jié)凸起過高致前側(cè)顯像不清時，則將探頭沿體表稍向兩側(cè)平移以分別顯示左右側(cè)聲帶結(jié)構(gòu)。

3.觀察內(nèi)容：①聲帶區(qū)解剖結(jié)構(gòu)：依次觀察甲狀軟骨、假聲帶（前庭襞）、真聲帶（聲襞，包括其內(nèi)側(cè)部聲韌帶和外側(cè)部聲帶?。?、聲門裂（兩側(cè)聲韌帶構(gòu)成）、杓狀軟骨、杓橫肌與杓斜肌、后側(cè)環(huán)狀軟骨板及環(huán)杓后肌等；②聲帶結(jié)構(gòu)活動度：采用Valsalva試驗或發(fā)“E”音觀察雙側(cè)假聲帶、真聲帶、聲門裂及杓狀軟骨運動。

4.數(shù)據(jù)分析：分別統(tǒng)計男性和女性聲帶區(qū)各解剖結(jié)構(gòu)及運動的超聲顯示情況，比較超聲顯示不同水平，包括甲狀軟骨水平（不顯示聲帶結(jié)構(gòu)）、聲帶水平（部分顯示聲帶結(jié)構(gòu)，包括真聲帶、假聲帶、杓狀軟骨）及喉后壁水平（完全顯示聲帶結(jié)構(gòu)，達到杓肌、環(huán)狀軟骨板、環(huán)杓后肌水平）。

三、統(tǒng)計學處理

表1 正常人聲帶區(qū)解剖結(jié)構(gòu)及運動的超聲顯示情況例（%）

表2 不同解剖平面超聲顯示聲帶區(qū)解剖結(jié)構(gòu)情況

2.假聲帶（前庭襞）：位于氣管內(nèi)聲帶區(qū)較高位置，表現(xiàn)為“八”字形對稱分布的片狀實質(zhì)稍高回聲，內(nèi)部回聲均勻（圖1A）。假聲帶可隨Valsalva運動或發(fā)“E”音而運動，其運動方式為外上和內(nèi)下往返，幅度較小。

3.真聲帶（聲襞）與聲門裂：緊鄰于假聲帶下方，部分可與假聲帶在同一切面顯示，單側(cè)真聲帶由內(nèi)側(cè)的聲韌帶和外側(cè)的聲帶肌構(gòu)成，前者表現(xiàn)為直線狀高回聲，后者表現(xiàn)為片狀低回聲或近無回聲，雙側(cè)聲帶呈“八”字形對稱分布于氣管內(nèi)（圖1B），男性長而寬，女性短而窄。雙側(cè)聲韌帶高回聲構(gòu)成聲門裂，平靜呼吸時呈倒三角形。真聲帶與聲門裂隨Valsalva運動或發(fā)“E”音做開合運動：開放時，真聲帶下端向兩側(cè)打開，聲門裂呈倒“V”字形（圖1C），閉合時，雙側(cè)真聲帶向中心匯攏，聲門裂呈倒“T”字形（圖1D）。發(fā)“E”音時，可實時觀察到雙側(cè)真聲帶內(nèi)側(cè)緣的顫抖運動。

4.杓狀軟骨：真聲帶后端附著于杓狀軟骨之上，表現(xiàn)為真聲帶遠端的團狀高回聲，聲門開閉時做內(nèi)外往返的弧形運動。

5.杓肌、后側(cè)環(huán)狀軟骨板與環(huán)杓后?。簹夤芎蟊诔实突芈?高回聲-低回聲結(jié)構(gòu)，分別代表杓?。ㄨ紮M肌及杓斜?。?、后側(cè)環(huán)狀軟骨板及環(huán)杓后肌，聲門運動時呈輕度的舒縮運動。

此外，甲狀軟骨內(nèi)部鈣化大小隨年齡增長而增加，嚴重者可占據(jù)整個甲狀軟骨，產(chǎn)生明顯聲影，致使后方結(jié)構(gòu)顯示不清，本研究中7例因此原因僅能顯示甲狀軟骨（圖1E、F）。

圖1 正常成人聲帶區(qū)頸前區(qū)橫斷面聲像圖

討論

喉是由軟骨、肌肉、韌帶、纖維組織及黏膜等構(gòu)成的一個錐形器官，在發(fā)聲、保護上呼吸消化道及吞咽中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。甲狀軟骨是覆蓋于喉部前方的軟骨，其構(gòu)成了喉前壁的大部，發(fā)揮著保護聲帶的作用。真聲帶即聲襞附著于甲狀軟骨后方，由內(nèi)側(cè)的聲韌帶加上外側(cè)的聲帶肌及其表面的黏膜共同構(gòu)成。聲襞本身構(gòu)成了聲門的一部分，其游離的內(nèi)側(cè)緣所形成的開口即為聲門裂，聲門裂是喉腔最狹窄的部位，也是上下呼吸道的分界。在喉內(nèi)肌協(xié)調(diào)作用的支配下，聲襞運動使聲門裂有規(guī)律的開放和閉合，從氣管和肺沖出的氣流不斷沖擊聲帶，引起振動而發(fā)聲。杓狀軟骨是一對較小的三棱錐形軟骨，其底部向前伸出的聲帶突，有聲韌帶附著，向外側(cè)伸出的突起，有喉肌附著，稱為肌突。杓狀軟骨底朝下與環(huán)狀軟骨板上外側(cè)部構(gòu)成環(huán)杓關(guān)節(jié)，通過環(huán)杓關(guān)節(jié)的運動，輔助聲襞完成緊張、松弛或靠攏等運動。假聲帶即前庭襞，其主要作用為參與防止食物進入氣道和呼吸功能，在發(fā)聲中作用較小，參與某些特殊的發(fā)聲方式。杓肌（杓橫肌與杓斜?。h(huán)狀軟骨板及環(huán)杓后肌從前至后依次排列，三者構(gòu)成喉聲帶區(qū)后壁。杓肌與環(huán)杓后肌在聲門的開閉運動中發(fā)揮重要作用。除環(huán)甲肌外，喉內(nèi)諸肌均受RLN支配。這些肌肉的協(xié)同運動使聲帶產(chǎn)生開放和閉合的運動。創(chuàng)傷、外科手術(shù)或腫瘤侵犯等因素可致RLN受損，從而導致一側(cè)或雙側(cè)聲帶麻痹，出現(xiàn)聲嘶甚至呼吸困難等癥狀。這也是通過檢查有無聲帶麻痹來判斷是否存在RLN受損的病理生理基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，正常成人中，超聲較好地顯示女性聲帶區(qū)整體結(jié)構(gòu)，而在男性中顯示率相對較低，這與男女性聲帶區(qū)解剖結(jié)構(gòu)差異有關(guān)，男性甲狀軟骨前端局部高聳呈成喉結(jié)結(jié)構(gòu)，致使聲波穿透難度增大，聲帶結(jié)構(gòu)成像困難。此外，本研究中聲帶結(jié)構(gòu)成像水平與年齡有一定關(guān)系，成像困難者多見于年齡較大者，這與甲狀軟骨隨著年齡增加鈣化逐漸嚴重的生理特點相符，而聲像圖上顯示因甲狀軟骨嚴重鈣化致聲影遮擋也證實了這點。甲狀腺疾病特別是甲狀腺腫瘤發(fā)病具有性別差異，多見于女性，且發(fā)病多為青中年；評價聲帶麻痹主要觀察杓狀軟骨和真聲帶（聲襞）的活動度及其對稱性［3-4］，本研究結(jié)果顯示該部分內(nèi)容在絕大多數(shù)成人中均能被超聲較好地顯示。因此，超聲對聲帶區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的顯示能力可滿足超聲評價聲帶麻痹的基本需要。

聲帶區(qū)的解剖學特點導致其不易被超聲所清晰顯示，如甲狀軟骨覆蓋、聲門部含有氣體等。掃查時的一些技巧應(yīng)用可提高其顯示效果。第一是調(diào)整儀器設(shè)置，包括適當降低探頭頻率以增加超聲波穿透力、增加遠場增益至輕度“過亮”狀態(tài)以顯示深部結(jié)構(gòu)等；第二是合理利用甲狀軟骨聲窗，包括增加耦合劑用量以使探頭更加貼合、調(diào)整探頭位置避開軟骨鈣化嚴重區(qū)及從兩側(cè)顯示聲帶結(jié)構(gòu)等；第三是采用輔助方法增強聲帶運動，包括Valsalva動作時聲門關(guān)閉、發(fā)“E”音時可加強聲帶顫動等。

綜上所述，超聲對正常成人聲帶區(qū)解剖結(jié)構(gòu)具有較好的顯示能力，特別是杓狀軟骨、聲帶及其運動，可滿足超聲評價聲帶麻痹研究的需要。［1］傅永清，華晨，周劍，等.甲狀腺手術(shù)中解剖喉返神經(jīng)的臨床研究［J］.中華普外科手術(shù)學雜志（電子版），2011，5（1）：87-92.

［2］Wong KP，Lang BH，Ng SH，et al.A prospective，assessor-blind evaluationofsurgeon-performedtranscutaneouslaryngeal ultrasonographyinvocalcordexaminationbeforeandafter thyroidectomy［J］.Surgery，2013，154（6）：1158-1164.

［3］Wang CP，Chen TC，Yang TL，et al.Transcutaneous ultrasound for evaluation of vocal fold movement in patients with thyroid disease［J］. Eur J Radiol，2012，81（3）：288-291.

［4］趙漢學，王振常，朱強.高頻超聲與喉鏡診斷聲帶麻痹的對照研究［J］.中國耳鼻喉頭頸外科雜志，2009，16（12）：691-693.

Ultrasonographic imaging of vocal cord anatomic structure in normal adults

QIN Zhebo，HE Yun，F(xiàn)ENG Yujie，GUO Yanli，HUA Xing
Department of Ultrasound，the First Hospital Affiliated to Third Military Medical University，Chongqing 400038，China

ObjectiveTo evaluate the imaging ability of ultrasonography for anatomic structure of vocal cord area. MethodsUltrasonography was performed on 104 healthy volunteers.The anterior cross sections of vocal cord area were observed from front to back，taking thyroid cartilage as the acoustic window，and their real-time movements were also observed.The ultrasonographic features were summarized and the distribution of ultrasonic imaging levels in gender and its difference in age were analyzed，respectively.ResultsThe imaging ability of ultrasonography for vocal cord was manifested as the imaging depth. Detection rates of vocal cord structures were 100%in thyroid cartilage，93.97%in false vocal cord，true vocal cord and arytenoid cartilage，84.62%in rima glottidis and 73.08%in arytenoid muscle，posterior lamina of cricoid cartilage，respectively.There were significant differences of ultrasonic imaging levels in gender and of ages between different levels（P＜0.01）.ConclusionThere is a good imaging ability of ultrasonography for anatomic structures of vocal cord area in normal healthy adults，which can meet the need of study on evaluating vocal cord paralysis with ultrasonography.

Ultrasonography；Vocal cord；Anatomy

R767.4；R445.1

A

2016-06-12）

400038重慶市，第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院超聲科

華興，Email：huaxing_ultra@163.com