沈林芳，吳彩虹，包永珍，何敏琴，顧旭東，任蕓,李巖

（嘉興醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江嘉興314000）

高壓氧聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在腦卒中后抑郁合并上肢偏癱患者中的應(yīng)用研究

沈林芳，吳彩虹，包永珍，何敏琴，顧旭東，任蕓,李巖

（嘉興醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江嘉興314000）

目的探討高壓氧聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)腦卒中后抑郁及上肢功能恢復(fù)的影響。方法將腦卒中偏癱患者80例隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組各40例。對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上輔以高壓氧及虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)干預(yù)。高壓氧治療每周6次，每次吸氧60 min。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)訓(xùn)練每周6次，每次30 min。于干預(yù)前、干預(yù)10 d后、干預(yù)1個(gè)月后采用漢密爾頓抑郁量表評(píng)定患者抑郁狀況，F(xiàn)ugl-Meyer量表（上肢部分）評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能，改良Barthel指數(shù)評(píng)定患者日常生活能力。結(jié)果干預(yù)前兩組患者漢密爾頓抑郁量表、Fugl-Meyer量表（上肢部分）評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)10 d后、1個(gè)月后，兩組漢密爾頓抑郁量表、Fugl-Meyer量表（上肢部分）評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分均較前改善，且觀察組上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組水平（P＜0.05）。結(jié)論高壓氧聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可進(jìn)一步改善腦卒中后抑郁及偏癱上肢功能，提高日常生活能力。

腦卒中；抑郁；高壓氧；虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)

腦卒中已是當(dāng)今世界危害人類生命健康的最主要疾病之一，腦卒中后抑郁（post-stroke depression,PSD）是指腦卒中后出現(xiàn)的心境持續(xù)惡化現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、憂傷郁悶、失望或者失敗感、食欲下降、睡眠障礙、體質(zhì)量減輕等，是阻礙腦卒中患者神經(jīng)功能及日常生活能力恢復(fù)的重要因素。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，PSD發(fā)生率為20%～70%[1]。PSD既能直接對(duì)患者的心理、生理及社會(huì)職能造成影響，又能夠嚴(yán)重阻礙患者神經(jīng)功能的康復(fù)，由此而導(dǎo)致惡性循環(huán)，引起病死率增加[2]。另發(fā)現(xiàn)約1/2的生存患者存在不同程度的軀體功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[3]。其中上肢功能障礙是腦卒中偏癱患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一[4]。本院康復(fù)中心自2013年7月開(kāi)始對(duì)腦卒中患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上輔以高壓氧聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，旨在探討對(duì)其抑郁及上肢功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，為首次腦梗死或腦出血；本院康復(fù)治療中心住院治療患者，患者生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清醒，愿意配合治療并簽署知情同意書(shū)；偏癱側(cè)肢體功能上肢Brunnstrom分期[6]≥Ⅲ期，肢體改良Ashworth量表評(píng)級(jí)[7]≤2級(jí)；漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale,HAMD）[8]評(píng)分＞8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯失語(yǔ)，智能損害而影響正常交流者；既往有精神科疾病史；有高壓氧禁忌證者。選取2013年7月至2014年12月期間符合入選標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中偏癱患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組各40例，兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法兩組患者住院期間均予靜脈輸液治療，并予口服藥物。

1.2.1 對(duì)照組予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。上肢訓(xùn)練均由有經(jīng)驗(yàn)的治療師執(zhí)行，訓(xùn)練時(shí)間為每天45 min，每周6次，持續(xù)治療1個(gè)月。訓(xùn)練內(nèi)容包括良肢位擺放、上肢訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力（activilies of daily living,ADL）訓(xùn)練、心理治療。上肢訓(xùn)練：Bobath握手，雙手交叉上舉訓(xùn)練，雙手交叉擺動(dòng)訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋運(yùn)動(dòng)，肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前旋后運(yùn)動(dòng)，腕關(guān)節(jié)背伸，手指屈伸，拇指對(duì)指等訓(xùn)練。ADL訓(xùn)練：穿脫衣服，解系衣扣，穿脫鞋襪，進(jìn)食，步行，上下樓梯及如廁等訓(xùn)練。心理治療：鼓勵(lì)主動(dòng)傾訴，采用系統(tǒng)脫敏療法誘導(dǎo)患者暴露其抑郁心境，并借助心理放松手段來(lái)對(duì)抗這種抑郁情緒[7]。

1.2.2 觀察組觀察組患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上輔以高壓氧和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)治療。

1.2.2.1 高壓氧治療采用大型醫(yī)用空氣加壓氧艙，治療壓力0.1 MPa，加壓時(shí)間20 min,穩(wěn)壓后吸氧60 min，中間休息10 min，吸氧結(jié)束后均采取勻速減壓20 min，每天1次，10次為1療程，連續(xù)治療3療程，除周日休息外，連續(xù)治療不間斷。

1.2.2.2 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)治療采用某公司生產(chǎn)的BioMaster虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練系統(tǒng)。將運(yùn)動(dòng)傳感器分別固定上臂、前臂、手掌，然后根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)能力和完成程度，循序漸進(jìn)選擇不同模塊的運(yùn)動(dòng)方式。擦桌子、轉(zhuǎn)移物品、鋸木頭、盛飯、進(jìn)食、喝水、洗臉、打鼓、接物、切菜、擺放物品以及賽車、守球門(mén)等游戲。虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練能訓(xùn)練患者患肢肩關(guān)節(jié)的前屈/后伸、內(nèi)收/外展，肘關(guān)節(jié)的屈曲/伸展，前臂的旋前/旋后運(yùn)動(dòng)，手指、手掌抓握力及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)控制能力，根據(jù)患者完成情況，系統(tǒng)會(huì)給予評(píng)分。每次治療30 min，每天1次，每周6 d，連續(xù)8周。完成相應(yīng)的作業(yè)操作后，隨時(shí)根據(jù)患者的恢復(fù)情況實(shí)時(shí)調(diào)整任務(wù)內(nèi)容難度?；颊叩男畔⒑湾憻捊Y(jié)果可以隨時(shí)記錄，以便日后查閱和對(duì)比治療效果。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分別于干預(yù)前、干預(yù)10 d后、干預(yù)1月后對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)定分析。采用HAMD評(píng)定抑郁程度，該量表有17項(xiàng)內(nèi)容，分別為抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難、睡眠不深、早醒、工作和興趣、遲滯、激越、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、疑病、體重減輕、自知力。評(píng)分等級(jí)為0～4分，總分＜8分為無(wú)抑郁，8～16分為輕度抑郁，17～23分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁。采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表（上肢部分）評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能，共33項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分0～2分，滿分66分[9]，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明患者上肢的各種功能越好，分?jǐn)?shù)越低則功能越差。采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定日常生活能力，該量表有10個(gè)項(xiàng)目，分別為控制大便、控制小便、修飾、用廁、進(jìn)食、床輪椅轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、穿衣、上下樓梯、洗澡，評(píng)分等級(jí)為0分、5分、10分、15分，滿分100分，得分越高則獨(dú)立性越好[10]。3個(gè)量表測(cè)試均由患者的責(zé)任護(hù)士完成，每項(xiàng)測(cè)試階段每例患者發(fā)放1份，回收1份。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HAMD評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組患者HAMD評(píng)分比較（±s）分

表2 兩組患者HAMD評(píng)分比較（±s）分

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)10 d后干預(yù)1月后觀察組4022.28±5.3612.58±6.236.74±5.08對(duì)照組4021.34±6.2216.45±4.129.52±4.46 t值0.7243.2772.601 P值0.23600.00080.0056

2.2 兩組患者Fugl-Meyer量表上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較見(jiàn)表3。

表3 兩組患者Fugl-Meyer量表上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（±s）分

表3 兩組患者Fugl-Meyer量表上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（±s）分

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)10 d后干預(yù)1月后觀察組4017.02±3.9136.51±3.2450.26±3.80對(duì)照組4016.81±4.1232.26±2.8642.16±4.02 t值0.2346.2209.261 P值0.408＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較見(jiàn)表4。

表4 兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較（±s）分

表4 兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較（±s）分

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)10 d后干預(yù)1月后觀察組4027.42±10.98 58.48±15.10 79.78±16.91對(duì)照組4027.98±11.94 48.92±13.96 70.08±16.02 t值0.2182.9402.634 P值0.4140.0020.005

3 討論

3.1 PSD合并上肢偏癱患者康復(fù)過(guò)程中存在的問(wèn)題PSD是由于長(zhǎng)時(shí)間肢體功能障礙、ADL下降以及社會(huì)心理學(xué)等多因素綜合作用的結(jié)果[11]。在腦卒中的康復(fù)治療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)PSD患者由于主動(dòng)參與性不足及對(duì)程序性、序列性活動(dòng)記憶障礙，導(dǎo)致其認(rèn)知能力下降，嚴(yán)重影響其康復(fù)療效。尤其上肢精細(xì)動(dòng)作的恢復(fù)往往需要較長(zhǎng)的時(shí)間，康復(fù)效果常不盡人意[12]。因此，尋找積極有效的康復(fù)治療手段來(lái)改善偏癱患者的抑郁和上肢功能具有重要意義。

3.2 高壓氧聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在PSD合并上肢偏癱患者中的應(yīng)用效果好已有研究顯示高壓氧在各種神經(jīng)功能缺損的治療方面有獨(dú)特的療效，急性腦梗死中壞死灶的周圍存在缺血半暗區(qū)，部分神經(jīng)元細(xì)胞由于缺血低氧，細(xì)胞功能停止，但在恢復(fù)供血供氧后仍可存活并恢復(fù)功能[13]。高壓氧不僅可以改善PSD患者的腦血流，還可以改善抑郁癥狀及認(rèn)知癥狀，對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)有明顯的促進(jìn)作用，加速其肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[14-15]。腦卒中患者的抑郁有很大一部分原因是因?yàn)閷?duì)現(xiàn)實(shí)的不接受而造成，讓其進(jìn)入虛擬環(huán)境中去鍛煉，做家務(wù)，做游戲，能有效改善抑郁狀況及上肢運(yùn)動(dòng)功能。國(guó)內(nèi)外已有研究證實(shí)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)能改善腦卒中患者偏癱上肢功能[16-17]，能夠改善患者上肢協(xié)調(diào)控制能力，提高偏癱上肢肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，拮抗患側(cè)上肢增高的屈肌張力，更好地改善屈身肌運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，并能提高患者訓(xùn)練的積極性，減輕患者抑郁癥狀，還能避免在真實(shí)的作業(yè)環(huán)境中會(huì)發(fā)生的如跌倒、被物體碰傷及開(kāi)水燙傷等危險(xiǎn)，更好地保證訓(xùn)練的安全性。本研究結(jié)果表明，觀察組患者在干預(yù)10 d后其HAMD評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分、改良Barthel指數(shù)評(píng)分均較對(duì)照組改善（P＜0.05），在干預(yù)1月后其HAMD評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分、改良Barthel指數(shù)評(píng)分均較干預(yù)10 d后及對(duì)照組進(jìn)一步改善。

3.3 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)訓(xùn)練中選擇患者合適的項(xiàng)目是關(guān)鍵虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)訓(xùn)練中鍛煉上肢肩關(guān)節(jié)的虛擬技術(shù)有大魚(yú)吃小魚(yú)、軌跡飛行、運(yùn)動(dòng)看視頻、軌跡追蹤等，治療師需要針對(duì)每例患者的不同情況、興趣愛(ài)好選擇不同的虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，前3次以選擇為目的，從第4次開(kāi)始治療師必須為每例患者選定適合該患者的目標(biāo)開(kāi)始重復(fù)訓(xùn)練，最終達(dá)到相同的效果，做到循序漸進(jìn)，因人而異。

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R473.74

A

1671-9875（2017）02-0146-03

沈林芳（1980-）,女,本科,主管護(hù)師.

2016-08-15

嘉興市科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2014AY21031-3

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.014