聶新法++王光磊++苗秀娟++丁雪++傅海潮

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.32.158

[摘要] 目的 探討舒芬太尼對(duì)小兒患者七氟烷麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響。方法 方便選取小兒腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎手術(shù)患者80例（2014年2月—2015年6月），隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組40例。所有患者均采用七氟烷吸入麻醉，手術(shù)開(kāi)始前5 min治療組靜脈給予舒芬太尼0.05 ug/kg ，對(duì)照組給予同等容量的生理鹽水，觀察蘇醒時(shí)間、躁動(dòng)程度及蘇醒期呼吸抑制。 結(jié)果 治療組躁動(dòng)分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上的例數(shù)共8例，對(duì)照組24例，明顯低于對(duì)照組；治療組的躁動(dòng)發(fā)生率為5%，對(duì)照組25%，治療組明顯低于對(duì)照組，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。 結(jié)論 舒芬太尼應(yīng)用于小兒七氟烷麻醉能減少患兒蘇醒期疼痛感，減少躁動(dòng)的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 舒芬太尼；七氟烷；小兒腹股溝斜疝； 躁動(dòng)；蘇醒

[中圖分類號(hào)] R726.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）11（b）-0158-03

七氟烷由于血/氣分配系數(shù)低，麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒迅速。廣泛應(yīng)用于麻醉的誘導(dǎo)及維持，因其有水果香味所以也大量應(yīng)用于小兒全麻，但是小兒吸入麻醉蘇醒期，常常由于疼痛出現(xiàn)躁動(dòng)，如肢體的無(wú)意識(shí)動(dòng)作，掙扎，哭喊或呻吟，無(wú)理性言語(yǔ)，妄想性思維等行為，這增加了手術(shù)后的并發(fā)癥如出血、切口裂開(kāi)、感染等。臨床上如何解決吸入全麻蘇醒期躁動(dòng)是一個(gè)重要的課題。該科將芬太尼應(yīng)用于小兒腹股溝斜疝手術(shù)治療過(guò)程中抑制全麻蘇醒期躁動(dòng)，并評(píng)價(jià)其有效性和安全性，以期對(duì)小兒吸入麻醉躁動(dòng)的預(yù)防尋找一種合適的方法，方便選取2014年2月—2015年6月該院收治的80例年齡在1～5歲腹股溝斜疝手術(shù)患兒進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的80例腹股溝斜疝手術(shù)，在吸入七氟烷保留呼吸置入喉罩下行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，其中男46例，女34例，年齡為2～5歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒肝、腎功能無(wú)異常；無(wú)先天性心臟病及遺傳病，兩周內(nèi)無(wú)上呼吸道感染病史，血常規(guī)中白細(xì)胞及分類正常。患者無(wú)已知的阿片類藥物過(guò)敏史?；純罕O(jiān)護(hù)人在該文研究開(kāi)始前均簽署知情同意書(shū)，該院理論委員會(huì)對(duì)該次研究表示認(rèn)可。隨機(jī)把患兒分為治療組和對(duì)照組，每組40例，兩組患兒的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及蘇醒時(shí)間，對(duì)照組分別為（3.5±1.2）歲、（9.8±1.4）kg、（20.2±3.4）min、（8.3±1.8）min、治療組分別為（3.4±1.3）歲、（10.2±1.2）kg、（19.8±4.5）min、（8.6±1.4）min組間比較，P值分別為 0.420、0.426 0.093、0.146。P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患兒術(shù)前均禁食6 h均禁食6 h，禁水2 h，由患兒家人抱入手術(shù)間，實(shí)施面罩吸入七氟烷麻醉，并根據(jù)患兒體動(dòng)情況調(diào)節(jié)吸入麻醉藥濃度。麻醉后患兒不抵抗時(shí)，開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)給予東莨菪堿（國(guó)藥準(zhǔn)字H31021519）0.01 mg/kg，地塞米松（國(guó)藥準(zhǔn)字0052H14）0.2 mg/kg，丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030115）0.5 mg/kg，插入喉罩，保留自主呼吸，七氟烷（H20040772）維持4%并根據(jù)心率調(diào)節(jié)吸入麻醉藥濃度，氧氣2 L/min，治療組在手術(shù)開(kāi)始前5 min給予舒芬太尼（H20054171）0.05 ug/kg靜脈注射，對(duì)照組給予同等容量的生理鹽水。手術(shù)結(jié)束后停七氟烷，待患者清醒后拔出喉罩。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者蘇醒時(shí)間及躁動(dòng)程度，以及蘇醒期呼吸抑制，及低氧血癥的發(fā)生情況，以SaO2<90%為低氧血癥。以手術(shù)結(jié)束至拔出喉罩后患者哭鬧及說(shuō)話為蘇醒時(shí)間，全麻患兒蘇醒躁動(dòng)程度評(píng)價(jià)可分為4個(gè)等級(jí)：0級(jí)患兒能保持安靜無(wú)任何躁動(dòng)；Ⅰ級(jí)：患兒在拔除喉罩等刺激有輕微的肢體抵抗，拔除后恢復(fù)平靜，基本無(wú)躁動(dòng)；Ⅱ級(jí)：患兒未受到刺激時(shí)即有躁動(dòng)且拔除喉罩時(shí)有反抗咬喉罩等情況；Ⅲ級(jí)：患兒肢體頭部掙扎激烈，需要多名人員按動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采取SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采取兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率作為統(tǒng)計(jì)描述，采取χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒蘇醒期躁動(dòng)情況比較

治療組躁動(dòng)小于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者蘇醒期并發(fā)癥情況的比較

治療組患者拔除喉罩后有2例患者SaO2<90%，對(duì)照組患者有1例患者SaO2<90%（P>0.05），經(jīng)面罩吸氧后很快好轉(zhuǎn)，再次脫氧后血氧飽和度均在95%以上。

3 討論

七氟烷的血/氣分配系數(shù)為0.63，麻醉誘導(dǎo)、蘇醒迅速，無(wú)刺激性氣味，有水果香味，對(duì)呼吸道刺激小，吸入舒服更易被小兒接受，麻醉誘導(dǎo)控制方便[1]，特別兒童全麻上有特殊優(yōu)點(diǎn)[2]。和以氯胺酮為主導(dǎo)的靜脈復(fù)合麻醉比較，患兒蘇醒時(shí)間短，清醒質(zhì)量高。對(duì)于患兒蘇醒期的氣道管理，切口感染、裂開(kāi)及術(shù)后恢復(fù)護(hù)理提供了方便，但是，單純的七氟烷麻醉術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率較高[3]。術(shù)后躁動(dòng)引起機(jī)體的氧耗量增加、心動(dòng)過(guò)速、手術(shù)切口裂開(kāi)、感染及墜床等潛在風(fēng)險(xiǎn)爆發(fā)，增加了圍術(shù)期患兒的風(fēng)險(xiǎn)?；純喝楹筇K醒期躁動(dòng)的原因，大致有以下幾點(diǎn)原因：①焦慮：小兒術(shù)前焦慮和術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)有正相關(guān)性，焦慮程度越嚴(yán)重，躁動(dòng)發(fā)生率越高，再加上小兒身體耐受性差，蘇醒時(shí)痛感增加。②術(shù)后低溫寒顫：小兒體表面積相對(duì)較大，體溫調(diào)節(jié)能力弱，受環(huán)境溫度影響大，產(chǎn)熱少散熱多及術(shù)中輸注的低溫液體，易出現(xiàn)低體溫，導(dǎo)致寒顫及躁動(dòng)發(fā)生率增加。③不良刺激：手術(shù)結(jié)束蘇醒期吸痰、拔除喉罩等刺激引起呼吸道癥狀導(dǎo)致躁動(dòng)。④疼痛及藥物等影響：蘇醒期躁動(dòng)和疼痛有直接的關(guān)系，尤其是患兒更加明顯，吸入性麻醉劑由于患兒蘇醒快，中樞神經(jīng)恢復(fù)慢，大腦皮質(zhì)和皮下中樞不同步，造成神經(jīng)系統(tǒng)完整性的缺失，中樞神經(jīng)表現(xiàn)過(guò)渡興奮，誘發(fā)躁動(dòng)。緩解和降低七氟烷麻醉蘇醒期躁動(dòng)已成為麻醉工作者目前所關(guān)注課題。

有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，七氟烷吸入全麻患兒術(shù)中給予小劑量的氯胺酮可以有效改善躁動(dòng)癥狀，但由于該藥會(huì)延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間以及蘇醒期呼吸道并發(fā)癥較多[5]，所以限制了其臨床使用。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)也是一種特異性μ-阿片受體激動(dòng)劑，對(duì)μ-受體的親合力比芬太尼強(qiáng)7～10倍[6]。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果比芬太尼強(qiáng)好幾倍，其代謝產(chǎn)物依然有鎮(zhèn)痛效果，而且有良好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可同時(shí)保證足夠的心肌氧供應(yīng)。靜脈給藥后幾分鐘內(nèi)就能發(fā)揮最大的藥效，舒芬太尼有較寬的安全閾范圍。藥物在體內(nèi)有限的積蓄和迅速的清除使病人能迅速地蘇醒。鎮(zhèn)痛的深度與劑量有關(guān)，并且可以調(diào)節(jié)到適合于手術(shù)的痛覺(jué)水平。存在免疫抑制、溶血或組胺釋放等不良反應(yīng)呼吸抑制往往是和劑量相關(guān)的，可用特異性拮抗劑（如：納絡(luò)酮）使其完全逆轉(zhuǎn)。該藥消除半衰期為血液半衰期分別為2.3～4.5 min。鑒于該藥的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效果，常用于成人輔助麻醉增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛效果，文獻(xiàn)報(bào)道在小兒麻醉使用中有呼吸抑制的可能。該研究結(jié)果顯示治療組使用舒芬太尼后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率明顯降低。舒芬太尼對(duì)于術(shù)后躁動(dòng)抑制明顯主要由于舒芬太尼直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用[7]，另外舒芬太尼對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，對(duì)心肌收縮力不抑制，一般不影響血壓，但其有交感抑制作用，可引起心動(dòng)過(guò)緩，這對(duì)于小兒恢復(fù)期躁動(dòng)引起的心率上升正好相互拮抗，穩(wěn)定病人心率，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。該研究中兩組患兒蘇醒時(shí)間基本相當(dāng)，說(shuō)明舒芬太尼沒(méi)有延長(zhǎng)患兒的蘇醒時(shí)間，安全性、有效性好。舒芬太尼在預(yù)防患兒七氟烷吸入全麻后蘇醒期躁動(dòng)的研究中，使用舒芬太尼的患兒術(shù)后嗜睡發(fā)生率較高，對(duì)小兒恢復(fù)沒(méi)有產(chǎn)生太大的影響。吳希珠等[8]研究中舒芬太尼對(duì)患者容易出現(xiàn)呼吸抑制，出現(xiàn)呼吸抑制的舒芬太尼ED50為0.19 μg/kg，該研究舒芬太尼靜脈使用量為0.05 ug/kg遠(yuǎn)低于出現(xiàn)呼吸抑制ED50的0.19 μg/kg所以并未增加術(shù)后呼吸抑制的發(fā)生。該研究對(duì)照組躁動(dòng)發(fā)生率為60%，這與《臨床醫(yī)學(xué)工程》2009年第4期關(guān)于學(xué)齡前組（2～5歲）躁動(dòng)率為56.7%相符[9]；治療組手術(shù)開(kāi)始前5 min給予舒芬太尼0.05 ug/Kg靜脈注射，躁動(dòng)率為20%，明顯降低患兒的蘇醒期躁動(dòng)。

綜上可見(jiàn)，舒芬太尼能夠明顯降低小兒七氟烷全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，有利于手術(shù)后恢復(fù)。

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（收稿日期：2016-08-17）