蔣晶　黃斌

[摘要] 目的 旨在探討不同分型鈣化在甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷中的應(yīng)用價值，以期為超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性提供更多的參考。 方法 選取2011年2月～2016年5月收治的160例甲狀腺結(jié)節(jié)有鈣化且行臨床手術(shù)治療的患者為研究資料，并對上述患者術(shù)前予以超聲診斷，術(shù)后對上述患者的石蠟切片檢查，分析良、惡性甲狀腺腫瘤鈣化特點。 結(jié)果 160例患者術(shù)后病理證實：良性48例，其中甲狀腺腺瘤30例，甲狀腺腫18例；惡性112例，其中乳頭狀癌88例，濾泡癌16例，髓樣癌4例，未分化癌3例，淋巴瘤1例；與臨床手術(shù)病理結(jié)果對比，惡性甲狀腺腫瘤超聲診斷符合率高達100%；Ⅰ型、Ⅱ型的良、惡鈣化超聲分型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而Ⅲ型良、惡鈣化超聲分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 甲狀腺結(jié)節(jié)微鈣化在超聲診斷中可準(zhǔn)確提示甲狀腺癌；因此，可將結(jié)節(jié)微鈣化作為甲狀腺癌鑒別的重要依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲；病理；鈣化

[中圖分類號] R445.1；R736.1 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）30-0096-04

甲狀腺是重要的內(nèi)分泌器官；甲狀腺激素可參與到多種生理機能調(diào)節(jié)之中[1，2]。研究發(fā)現(xiàn)，許多良、惡性腫瘤中均存在不同程度的鈣化現(xiàn)象；且惡變的可能性較高[3]。究其原因：是因局部堿性磷酸酶升高，并水解有機磷酸酯，導(dǎo)致局部磷酸超過3Ca2+，2PO43-的正常值，進而造成磷酸鈣沉積[4，5]。三維超聲探測甲狀腺結(jié)節(jié)具有高達100%的敏感度，可以發(fā)現(xiàn)一些觸診不到的結(jié)節(jié)；因此，在甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性檢查中的準(zhǔn)確度也較高[6，7]。因此，本文針對不同分型鈣化在甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷中的應(yīng)用價值進行了系統(tǒng)研究，以期為提高臨床甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性診斷與鑒別提供更多的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年2月～2016年5月收治的160例甲狀腺結(jié)節(jié)有鈣化且行臨床手術(shù)治療的患者為研究資料。其中男55例，女105例；年齡21～72歲，平均（49.71±9.52）歲；上述患者術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查，且術(shù)后病理診斷明確。納入標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查，提示為單發(fā)或多發(fā)，且伴鈣化灶[8，9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查，提示為單發(fā)或多發(fā)，但不伴鈣化灶；（2）未經(jīng)手術(shù)明確病理診斷者；（3）甲狀腺囊性病灶內(nèi)呈點狀強回聲，且伴后方彗尾征者[10，11]。

1.2 儀器

彩色多普勒超聲診斷儀型號：GELOGIQE9（美國通用電氣公司）；高頻線陣探頭；三維容積探頭RSP6；頻率設(shè)定：7.5～12 MHz。

1.3 病理證實

石蠟包埋腫瘤組織切片，行HE染色和免疫組織化學(xué)測定。免疫組織化學(xué)測定選取E-鈣黏蛋白（E-Cad）、纖維粘連蛋白（FN）、血管內(nèi)皮生長因子-C（VEGF-C）、金屬蛋白酶MMP-2及MMP-9等。

1.4 檢查方法

1.4.1 體位 取仰臥位；頭部后仰狀，充分暴露頸部檢查位；肥胖或頸部較短者，可在其頸部墊軟枕以輔助其頭部保持良好的后仰狀，以利檢查。

1.4.2 搜查方法 檢查時，將探頭置于患者頸前正中、甲狀軟骨下方；從上至下做橫斷、滑行掃查兩側(cè)葉；至甲狀腺下極消失、胸骨上窩水平處；再沿甲狀腺左、右兩側(cè)葉予以縱斷面掃查。掃查過程中，須對患者甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊界、有無聲暈、有無鈣化、鈣化特征以及鈣化灶的分布等進行觀察和記錄。進行甲狀腺結(jié)節(jié)三維掃查時，須涂以足夠的耦合劑，且將探頭置于結(jié)節(jié)正上方，結(jié)合實際情況調(diào)節(jié)三維容積框的大小、位置、掃描角度；同時，囑患者屏氣，以避免因頸部或呼吸運動而影響成像。

1.5鈣化分型標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ型鈣化：點狀、細(xì)小鈣化，直徑≤2 mm點狀強回聲，呈分散或單個分布于結(jié)節(jié)內(nèi)；Ⅱ型鈣化：中央型、粗鈣化，直徑>2 mm強回聲斑，多伴后方聲影；Ⅲ型鈣化：邊緣不連續(xù)、不規(guī)則形，或光滑弧形強回聲，或呈連續(xù)環(huán)形排列，后方伴或不伴聲影[12，13]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗或單因素方差分析。計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理與鈣化超聲類型分析

160例患者術(shù)后病理證實：良性48例，其中甲狀腺腺瘤30例，甲狀腺腫18例；惡性112例，其中乳頭狀癌88例，濾泡癌16例，髓樣癌4例，未分化癌3例，淋巴瘤1例。與臨床手術(shù)病理結(jié)果對比，惡性甲狀腺腫瘤超聲診斷符合率高達100%。見表1。

2.2不同超聲分型鈣化與甲狀腺結(jié)節(jié)病理關(guān)系分析

Ⅰ型、Ⅱ型的良、惡鈣化超聲分型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而Ⅲ型良、惡鈣化超聲分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)屬臨床常見疾病，且多發(fā)于育齡期女性；雖然多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)均屬良性，但惡性結(jié)果發(fā)病率也高達3.4%～29.0%左右。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化灶多與甲狀腺腫瘤密切相關(guān)，且惡變的可能性較高。在各種影像學(xué)檢查方法之中，三維超聲檢查則是甲狀腺疾病首先的檢查手段，其對甲狀腺結(jié)節(jié)的靈活度高達100%的敏感度，可以發(fā)現(xiàn)一些觸診不到的結(jié)節(jié)，并能通過影像確定甲狀腺結(jié)節(jié)的物理性質(zhì)以及位置、形態(tài)、邊界、數(shù)目、大小等，同時，還可以全面掌握結(jié)節(jié)與頸部血管、周圍組織器官的關(guān)系等[14，15]。

在甲狀腺腫瘤中，無論是良性腫瘤還是惡性腫瘤均可發(fā)生不同程度的鈣化現(xiàn)象；大量臨床影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺良性結(jié)節(jié)鈣化多為營養(yǎng)不良性鈣化；并在超聲影像上提示有較大粗鈣化，其病理基礎(chǔ)多為不規(guī)則的粗鈣化，并以片狀、顆粒狀沉積在結(jié)節(jié)上，甚至還會完成形成結(jié)石[16，17]。而惡性結(jié)節(jié)鈣化的形成因素則主要有以下幾方面：一是因惡性腫瘤細(xì)胞生長迅速，導(dǎo)致組織過度增生，并造成鈣鹽沉積，進而發(fā)生鈣化現(xiàn)象；二是因腫瘤自身也會分泌少量致鈣化物質(zhì)（如粘多糖、糖蛋白等），進而也會導(dǎo)致腫瘤組織內(nèi)部出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象；三是因腫瘤組織過度生長過程中，其滋養(yǎng)血管無法滿足營養(yǎng)需求而造成腫瘤組織壞死，進而形成鈣化[18]。

本文研究結(jié)果提示：160例患者術(shù)后病理證實，良性48例，其中，甲狀腺腺瘤30例，甲狀腺腫18例；惡性112例，其中，乳頭狀癌88例，濾泡癌16例，髓樣癌4例，未分化癌3例，淋巴瘤1例；與臨床手術(shù)病理結(jié)果對比，超聲診斷符合率高達100%；Ⅰ型、Ⅱ型良惡鈣化超聲分型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而Ⅲ型良惡鈣化超聲分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這進一步說明超聲診斷在甲狀腺病變檢查中具明顯的優(yōu)勢，甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化聲像可以準(zhǔn)確提示甲狀腺癌。本文研究提示甲狀腺鈣化與甲狀腺惡性腫瘤之間存在著極為密切的相關(guān)性，且甲狀腺惡性腫瘤發(fā)生鈣化概率也顯著高于良性腫瘤；但是，其他類型的鈣化仍與甲狀腺惡性結(jié)節(jié)呈密切相關(guān)，但粗大鈣化對甲狀腺癌診斷的靈敏度相對較低。另外，Ⅰ型鈣化（即微鈣化），其多存在于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本氏甲狀腺炎等諸多良性病變之中，同時，也會存在于惡性結(jié)節(jié)之中，如濾泡狀癌、分化不良性癌等；但因其在乳頭狀癌中具有較高的特異性，因此，本研究認(rèn)為可將微小鈣化作為甲狀腺惡性腫瘤超聲診斷的重要指標(biāo)，而將粗大鈣化作為次指標(biāo)（圖1）。

Ⅱ型鈣化（即粗大鈣化），其病理基礎(chǔ)主要是甲狀腺實質(zhì)內(nèi)的退行性病變，這也直接導(dǎo)致Ⅱ型鈣化往往同時存在于良、惡性結(jié)節(jié)之中。因此，在對Ⅱ型鈣化進行臨床診斷時，需結(jié)合患者實際情況進行客觀診斷。本文中，Ⅲ型鈣化的良惡性結(jié)節(jié)發(fā)病率尚無明顯差異，但與Ⅱ型鈣化相同，往往也會存在于良、惡性結(jié)節(jié)之中。

本文在分析本組研究中的乳頭狀癌的超聲圖像時發(fā)現(xiàn)，類似結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲較低，且結(jié)節(jié)邊緣欠光滑、形成不規(guī)則，其內(nèi)無明顯血流信號；因此，若在超聲影像提示結(jié)節(jié)內(nèi)可見微鈣化點時，則可以判斷其患甲狀腺乳頭狀癌的可能性相對較大。而粗大鈣化其超聲影像多會提示較強的回聲，且后方常常伴有明顯的聲衰減[19]。另外，由于甲狀腺腫塊病理類型較復(fù)雜，臨床超聲圖像表現(xiàn)也隨之呈現(xiàn)多樣性；因此，我們在進行甲狀腺病變的超聲圖像特征、血流分布等情況的分析過程中，需對其進行綜合性判斷，避免出現(xiàn)漏、誤診現(xiàn)象。同時，在超聲檢查中，多數(shù)甲狀腺癌都是邊界不清的，這是因甲狀腺癌多無包膜，且會向周邊浸潤生長，加之惡性腫瘤的侵蝕性及各向異性也直接導(dǎo)致其邊界模糊，而在三維超聲中，其聲像圖也往往表現(xiàn)為腫塊輪廓不清、邊界不整；但也有少數(shù)甲狀腺癌因病理為高分化型，侵蝕性小而導(dǎo)致腫瘤邊界較清晰，另外腫瘤（如髓樣癌）生長較迅速而推壓周圍組織也會使腫瘤邊界尚清晰[20]。

本文160例不同分型鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷雖無漏、誤現(xiàn)象發(fā)生，但在進行良、惡性腫瘤診斷、鑒別時，仍需加強對超聲影像加以全面分析。如甲狀腺癌診斷時，其聲像圖往往會呈現(xiàn)鈣化、出邊界模糊、縱橫比>1、低回聲，且多會伴有后方衰減等。目前，國內(nèi)學(xué)者針對鈣化研究多集中于Ⅰ型鈣化方面，但在實際工作中，還需對Ⅱ型、Ⅲ型鈣化與甲狀腺惡性結(jié)節(jié)相關(guān)性的研究。

綜上所述，超聲診斷在甲狀腺病變檢查中具有無創(chuàng)、準(zhǔn)確、經(jīng)濟等明顯的優(yōu)勢，甲狀腺結(jié)節(jié)微鈣化聲像可以準(zhǔn)確提示甲狀腺癌；但在臨床超聲甲狀腺結(jié)節(jié)診斷時，除對結(jié)節(jié)的邊界、包膜、血供等重要指標(biāo)進行觀察、分析之余，還應(yīng)仔細(xì)探察鈣化斑塊的大小、形態(tài)以及分布等，以進一步提升臨床超聲診斷的準(zhǔn)確性。

[參考文獻]

[1] 王季圓. 甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化在超聲診斷甲狀腺癌中的價值[J]. 中國實用醫(yī)藥，2015，10（20）：108-109.

[2] 江將，張平，王志宏，等. 超聲探測甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化對甲狀腺癌的診斷價值[J]. 中華普通外科雜志，2012，27（8）：623-626.

[3] 陶承顏，冉素真. 超聲檢測甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化對其良惡性的診斷價值[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，14（7）：482-484.

[4] 丁久香. 甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化對甲狀腺癌的診斷價值[J]. 中國腫瘤，2013，22（6）：477-480.

[5] 趙雪，房秀霞. 甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的分型對結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的價值[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)研究進展），2015，37（S1）：141-144.

[6] 劉偉，楊軍，張毅，等. 鈣化征在CT鑒別甲狀腺良、惡性病變中的價值[J]. 中華放射學(xué)雜志，2010，44（2）：147-151.

[7] 楊浩，尹家保，呂瑾玉，等. 超聲掃描甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化特征的臨床意義[J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2011，8（9）：2038-2041.

[8] 曹涌，陳立斌，許幼峰，等. 超聲檢查在甲狀腺鈣化分型的臨床意義[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20（7）：954-957.

[9] Bai Y，Zhou G，Nakamura M，et al. Surviva impact of psammoma body，stromal calcification，and bone formation in papillary thyroid carcinoma[J]. Mod Pathol，2009，22（7）：887-894.

[10] Chen KY，Chen CN，Wu MH，et al. Computerized detectionand quantification of microcalcifications in thyroid nodules[J]. Ultra-sound Med Biol，2011，37（6）：870-878.

[11] Lu L，Wu G，Cai D，et al. A study on the relationship between thyroid nodules with calcification and thyroid carcinoma[J]. Chinese Journal of General Surgery，2011， 26（4）：286-288.

[12] Han ZJ. The value of calcification on sonography and CT in differentiating benign and malignant thyroid lesions[J].Journal of China Clinic Medical Imaging，2012，23（9）：648-650.

[13] Das DK，Sheikh ZA，George SS，et al. Papillary thyroid carcinoma：Evidence for intracytoplasmic formation of precursor substance for calcification and its release from wellpreserved neoplastic cells[J]. Diagn Cytopathol，2008， 36（11）：809-812.

[14] 楊凌菲. 三維超聲評價甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化對鑒別良、惡性病變的診斷價值[D]. 新疆醫(yī)科大學(xué)，2013（3）：14-17.

[15] 陳晶，原韶玲，徐恩偉，等. 誤診為甲狀腺癌的甲狀腺良性結(jié)節(jié)的聲像圖特征與病理表現(xiàn)[J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2015，12（5）：414-418.

[16] 詹維偉. 甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷進展[J]. 中華超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，8（6）：1170-1179.

[17] 韓志江. 鈣化征在超聲及CT鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的價值[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2012，23（9）：648-652.

[18] 王海玲，趙利輝，張晟. 超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用及進展[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（20）：6445-6448.

[19] Lu Z，Mu Y，Zhu H，et al. Clinical value of using ultrasound to assess calcification patterns in thyroid nodules[J]. World J Surg，2011，35（1）：122-127.

[20] Huang DZ. Value of ultrasonography in the diagnosis of thyroid diseases[J]. Journal of Clinical Internal Medicine，2011，28（3）：149-150.

（收稿日期：2016-06-09）