李紅嫵　周向明　張解寧

[摘要] 目的 分析早產(chǎn)兒侵襲性真菌感染的臨床特點(diǎn)、檢驗(yàn)方法、感染部位、病原菌及預(yù)后，為早期診斷、減少死亡提供參考依據(jù)。 方法 對(duì)2012年1月～2013年12月我院NICU確診的6例侵襲性真菌感染病例進(jìn)行回顧性臨床資料分析。 結(jié)果 6例患兒均為白色念珠菌感染。其中2例為肺部真菌感染，2例為真菌性敗血癥。另2例為雙胎兒，母羊水培養(yǎng)報(bào)告為白色念珠菌，考慮感染部位尚不明確的深部真菌感染。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，可出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受、青紫、呼吸暫停、反應(yīng)差、黃疸等。6例患兒中5例給予抗真菌治療，其中治愈4例，好轉(zhuǎn)1例，另1例未予抗真菌治療的患兒因家長(zhǎng)放棄出院后死亡。 結(jié)論 早產(chǎn)兒侵襲性真菌感染臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，病情突然變化應(yīng)警惕真菌感染，白色念珠菌多見。真菌培養(yǎng)為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，PCR檢測(cè)可用于侵襲性真菌感染的早期診斷中，加強(qiáng)產(chǎn)兒科協(xié)作，有助于早期明確診斷。

[關(guān)鍵詞] 早產(chǎn)兒；侵襲性；白色念珠菌；真菌培養(yǎng)；聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)

[中圖分類號(hào)] R722.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）30-0042-04

隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)水平的提高，早產(chǎn)兒的存活率不斷上升，由于早產(chǎn)兒特殊的不成熟生理狀態(tài)及機(jī)能，住院時(shí)間延長(zhǎng)，出生后接受各種侵入性操作及廣譜抗生素、靜脈營(yíng)養(yǎng)的概率增大，常造成NICU中真菌感染的散發(fā)甚至爆發(fā)流行[1-2]，已成為新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房院內(nèi)感染的第3種常見原因[3]，由于臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，診斷困難，病死率高達(dá)30%～40%[4]。本文通過(guò)分析我院NICU確診的6例早產(chǎn)兒侵襲性真菌感染的臨床資料，提高對(duì)早產(chǎn)兒真菌感染的認(rèn)識(shí)和防治?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2013年12月我院NICU確診的侵襲性真菌感染6例患兒進(jìn)行臨床分析。6例均為早產(chǎn)兒，胎齡28周+4 d～33周+3 d，體重1050～2000 g，發(fā)病時(shí)間5～19 d，性別：男2例，女4例。見表1。

1.2 診斷方法

臨床不能用其他疾病解釋的病情突然變化的患兒，取氣管插管內(nèi)深部痰液做涂片、培養(yǎng)，靜脈血培養(yǎng)及結(jié)合母親羊水培養(yǎng)結(jié)果，培養(yǎng)結(jié)果為真菌者即確診侵襲性真菌感染，同時(shí)做1，3-β-D葡聚糖試驗(yàn)（G試驗(yàn)）和血清半乳甘露聚糖試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）。臨床診斷后加用抗真菌藥物治療，根據(jù)療效及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步明確診斷。

2 結(jié)果

2.1 侵襲性真菌感染的診斷及治療結(jié)果

6例患兒培養(yǎng)結(jié)果均為白色念珠菌生長(zhǎng)。其中2例呼吸機(jī)治療的患兒氣管內(nèi)分泌物培養(yǎng)為白色念珠菌，涂片見菌絲，G試驗(yàn)陽(yáng)性，氣管內(nèi)分泌物做白色念珠菌PCR檢測(cè)陽(yáng)性，診斷為肺部白色念珠菌感染，抗真菌治療后痊愈。2例血培養(yǎng)為白色念珠菌生長(zhǎng)，診斷為白色念珠菌敗血癥，抗真菌治療后痊愈；另2例為雙胎兒，分別于出生5 d和6 d病情突然出現(xiàn)變化，且不能用其他疾病解釋，此時(shí)，母羊水培養(yǎng)報(bào)告為白色念珠菌，1例予抗真菌藥物氟康唑治療后病情好轉(zhuǎn)出院；另1例尚未開始抗真菌治療，因家長(zhǎng)放棄出院后死亡。

2.2 6例真菌感染患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

6例侵襲性真菌感染患兒分別做氣管分泌物涂片、氣管分泌物培養(yǎng)、血培養(yǎng)、母羊水培養(yǎng)、1，3-β-D葡聚糖試驗(yàn)（G試驗(yàn)）、半乳甘露聚糖試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）、氣管內(nèi)分泌物白色念珠菌和曲霉菌的聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR），見表2。

2.3 2例肺部真菌感染患兒治療前后實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較

2例侵襲性白色念珠菌肺炎患兒經(jīng)氟康唑抗真菌感染治療后，臨床癥狀改善，復(fù)查氣管內(nèi)分泌物涂片、培養(yǎng)及G試驗(yàn)、白色念珠菌PCR，均提示陰性。治療前后實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果見表3。

3 討論

侵襲性真菌感染是指侵襲深部組織、內(nèi)臟和全身的真菌感染，包括深部組織感染及真菌敗血癥。新生兒侵襲性真菌感染的高危因素為早產(chǎn)兒、低出生體重、機(jī)械通氣、靜脈置管、廣譜抗生素、脂肪乳劑、激素、基礎(chǔ)疾病等。本組6例患兒均為早產(chǎn)、低出生體重，發(fā)病前均用廣譜抗生素、脂肪乳劑治療。廣譜抗生素尤其是三代頭孢菌素易造成菌群紊亂，損傷肝、腎、骨髓功能，誘發(fā)真菌感染。脂肪乳劑的使用易導(dǎo)致早產(chǎn)兒發(fā)生院內(nèi)獲得性感染，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，國(guó)外研究顯示[5]脂肪乳劑與活化的白介素2受體結(jié)合可導(dǎo)致白介素2的劑量依賴性抑制，另外，脂肪乳劑的使用也可加速微生物的生長(zhǎng)。新生兒真菌感染的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，如低體溫、發(fā)熱、少哭少動(dòng)、呼吸暫停、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、腹脹甚至臨床表現(xiàn)迅速惡化而無(wú)明顯誘因[6]。本組資料中出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受、青紫、呼吸暫停、反應(yīng)差、黃疸等病情變化，有報(bào)道血小板進(jìn)行性下降也可以是早期真菌感染的重要特征[7]。因此，臨床上出現(xiàn)病情變化或上述臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)警惕真菌感染。

目前侵襲性真菌感染的診斷仍以血、深部痰液、尿（膀胱置管或恥骨上穿刺）及其他部位體液或組織培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)，但真菌培養(yǎng)所需時(shí)間長(zhǎng)，陽(yáng)性率低，敏感性差，易造成漏診、誤診。因此，探尋一種新的早期診斷方法非常必要。1，3-β-D葡聚糖試驗(yàn)（G試驗(yàn)）和血清半乳甘露聚糖試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）已越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床中，但這兩項(xiàng)檢驗(yàn)仍有一定的局限性，國(guó)外研究G試驗(yàn)的敏感性為69.9%～97%，特異性為87.1%～96%[8-9]。國(guó)內(nèi)張曉艷等[10]的研究GM試驗(yàn)的敏感性64.2%，特異性為98.6%，因此，仍有部分患者可能漏診。本資料中2例肺部真菌感染病例，除做真菌培養(yǎng)、涂片、G試驗(yàn)外，同時(shí)做氣管內(nèi)分泌物白色念珠菌聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（Polymerase chain reaction，PCR），PCR是體外酶促合成特異DNA片段的一種方法，具有特異性強(qiáng)、靈敏度高、操作簡(jiǎn)便、省時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，Maaroufi Y等[11]的文章顯示真菌血培養(yǎng)與實(shí)時(shí)定量PCR方法的敏感性和特異性幾乎相當(dāng)。2011年Avni T等[12]對(duì)PCR診斷侵襲性念珠菌病的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，PCR診斷念珠菌菌血癥的敏感性與特異性均為100%，在臨床診斷的患者中敏感性與特異性分別為95%和92%。國(guó)內(nèi)魯巧云等[13]的研究顯示真菌PCR檢測(cè)與傳統(tǒng)的診斷結(jié)果完全吻合，敏感性和特異性達(dá)到100%。本文表3中可以看出，治療前后的檢驗(yàn)結(jié)果顯示白色念珠菌PCR檢測(cè)與氣管內(nèi)分泌物真菌培養(yǎng)、涂片查菌絲、G試驗(yàn)結(jié)果具有高度的吻合性。劉軍等[14]報(bào)道PCR方法與傳統(tǒng)培養(yǎng)方法相比檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此PCR檢測(cè)可作為深部真菌感染早期診斷的一種方法，但尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步評(píng)價(jià)。國(guó)外資料[15]顯示，念珠菌容易附著在泌尿道，當(dāng)臨床懷疑發(fā)生真菌感染時(shí)，應(yīng)取尿液（最好是恥骨上膀胱穿刺留取尿液標(biāo)本）涂片鏡檢，若發(fā)現(xiàn)孢子或菌絲，則提示全身真菌感染的可能性大，因此，國(guó)內(nèi)研究者建議[16]，對(duì)有高危因素的患兒常規(guī)進(jìn)行尿直接鏡檢及尿培養(yǎng)，以便早期發(fā)現(xiàn)真菌感染。

新生兒真菌感染病原菌中以白色念珠菌最為常見，徐巍等[17]報(bào)道新生兒侵襲性真菌感染白色念珠菌占47.7%，國(guó)外報(bào)道[18]真菌性敗血癥中62%為白色念珠菌感染。本組資料6例真菌感染患兒病原菌均為白色念珠菌。國(guó)內(nèi)資料顯示早產(chǎn)兒出現(xiàn)癥狀的時(shí)間為生后10～57 d[19]，本組中4例患兒出生10 d以后出現(xiàn)癥狀，但2例雙胎兒，分別于出生5 d和6 d出現(xiàn)病情突然變化，由于此時(shí)母親羊水培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告為白色念珠菌生長(zhǎng)，因此考慮該雙胎兒為深部真菌感染，雖感染部位不能確定，但其中1例給予抗真菌藥物氟康唑治療后，病情好轉(zhuǎn)出院，另1例因家長(zhǎng)放棄搶救出院后死亡。氟康唑主要用于治療念珠菌與隱球菌感染，本組5例患兒給予氟康唑靜滴治療，4例治愈，1例好轉(zhuǎn)，未治療1例因放棄死亡。有文獻(xiàn)報(bào)道[20-21]真菌感染存活的早產(chǎn)兒有可能發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損害、支氣管肺發(fā)育不良、視網(wǎng)膜病等后遺癥，其嚴(yán)重性與開始抗真菌治療較晚有關(guān)。因此，加強(qiáng)產(chǎn)科與新生兒科的溝通協(xié)作，早期診斷，早期治療，可提高新生兒存活率，減少后遺癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2016-06-26）