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        腦干出血的顯微外科治療體會(huì)

        2017-03-02 19:17:27宗雷任斌陳來照
        中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2016年30期

        宗雷 任斌 陳來照

        [摘要] 目的 探討腦干出血后采用顯微外科治療的臨床效果。 方法 回顧性分析山西大醫(yī)院神經(jīng)外科2012年3月~2016年4月收治的40例腦干出血患者的臨床資料及隨訪結(jié)果。隨訪3個(gè)月,按照Barthel指數(shù)(BI)評(píng)估預(yù)后。 結(jié)果 40例患者中預(yù)后良好15例,中度功能障礙7例,重度功能障礙3例,死亡15例。行顯微手術(shù)治療8例,2例死亡,6例存活,其中4例預(yù)后良好。 結(jié)論 腦干出血病情重,致殘致死率高,預(yù)后差;對(duì)部分特重型腦干出血患者,顯微外科手術(shù)治療有可能會(huì)改善其預(yù)后。

        [關(guān)鍵詞] 腦干出血;顯微外科技術(shù);預(yù)后

        [中圖分類號(hào)] R651.1;R743.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701(2016)30-0036-03

        腦干出血約占所有腦出血的7%~10%[1,2],總死亡率可達(dá)40%~50%[3]。腦干出血具有低發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等特征。既往認(rèn)為腦干出血的外科治療難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、價(jià)值有限,多以內(nèi)科保守治療為主;有關(guān)其外科治療,國(guó)內(nèi)外學(xué)者也進(jìn)行了多種嘗試,其中以立體定向血腫穿刺引流術(shù)多見[4-6];近年來,隨著顯微外科技術(shù)及設(shè)備的進(jìn)步,對(duì)腦干出血外科治療的探索越來越多。2012年3月~2016年4月山西大醫(yī)院神經(jīng)外科共收治40例腦干出血患者,其中8例行顯微手術(shù)治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料

        40例患者中,男28例,女12例;年齡24~68歲,平均(50.5±17.7)歲,其中40歲以上32例,占80%。8例行顯微手術(shù)治療的患者均至少有2年高血壓病史。起病至手術(shù)時(shí)間1~10 d。

        1.2 臨床表現(xiàn)

        8例手術(shù)患者均表現(xiàn)為重度意識(shí)障礙,術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3~5分。8例患者發(fā)病時(shí)均有血壓增高表現(xiàn),最高達(dá)233/145 mmHg。腦干神經(jīng)功能障礙:雙側(cè)瞳孔縮小4例,不等大2例,高熱1例,應(yīng)激性高血糖4例。

        1.3影像學(xué)檢查

        8例手術(shù)患者均行頭顱CT檢查確診。其中6例出血以橋腦為主,另2例累及中腦、小腦。按多田氏公式計(jì)算出的腦干血腫量約為5~20 mL。血腫集中于中線及中線附近7例,主要偏向一側(cè)1例。

        1.4手術(shù)方式

        按照血腫部位不同分別采用不同的手術(shù)入路。本組有6例出血位于橋腦,采用枕下正中入路經(jīng)小腦延髓裂清除血腫。在顯微鏡下切開小腦蚓部邊緣,抬起小腦半球,暴露第四腦室底部。出血部位多表現(xiàn)為局部外形隆起,且色澤存在變化。從該部位切開腦干進(jìn)入血腫腔清除血腫,此時(shí)需嚴(yán)格在血腫腔內(nèi)操作,以免損傷周圍組織,并配合用水沖洗,使血塊松動(dòng),進(jìn)而完全清除血腫。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血壓、心率變化。清除血腫后,滲血點(diǎn)以壓迫止血為主,盡量不用雙極電凝止血,以減少熱損傷;對(duì)壓迫止血無(wú)效的出血點(diǎn),可將雙極電凝功率調(diào)至最小后再進(jìn)行止血。術(shù)區(qū)徹底沖洗干凈后,逐層關(guān)顱。本組另2例出血累及中腦、小腦,采用枕下-乙狀竇后入路經(jīng)小腦水平裂清除血腫,尋找清除血腫的方法同正中入路。

        1.5 觀察指標(biāo)

        采用日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表 Barthel指數(shù)(BI)[7]對(duì)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力評(píng)估。BI 包括10項(xiàng)內(nèi)容:進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)是否需要幫助及幫助程度分為0、5、10、15四個(gè)等級(jí),總分為各項(xiàng)得分相加。100分為生活自理,60分以上為預(yù)后良好,41~60分為中度功能障礙,≤40分為重度功能障礙。

        2 結(jié)果

        2.1手術(shù)結(jié)果

        術(shù)后1 d復(fù)查頭顱CT顯示腦干實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫完全清除的有5例,血腫大部分清除,殘留血腫量<2 mL 3例。

        2.2 隨訪結(jié)果

        隨訪3個(gè)月,隨訪結(jié)果顯示,40例患者中,預(yù)后良好15例,中度功能障礙7例,重度功能障礙3例,死亡15例,其中GCS評(píng)分3~5分12例;行顯微手術(shù)治療的8例患者中,有2例死亡,6例存活,其中4例預(yù)后良好。

        3討論

        腦干出血以橋腦出血最為常見[8]。高血壓致動(dòng)脈硬化是其主要病因,血管破裂以基底動(dòng)脈發(fā)出的供應(yīng)腦干的穿支多見。腦干出血往往起病突然,病情重,臨床進(jìn)展迅速,很快出現(xiàn)意識(shí)障礙,甚至迅速陷入深昏迷。主要臨床表現(xiàn)有瞳孔大小的改變、四肢癱及面癱、病理征陽(yáng)性、高熱、呼吸節(jié)律不規(guī)則等。有研究顯示,當(dāng)血腫>2 cm或血腫量>5 mL時(shí),患者短時(shí)間內(nèi)即死亡[9]。一項(xiàng)關(guān)于212例腦干出血患者的預(yù)后的回顧性分析顯示,恢復(fù)良好率僅6.7%,死亡率達(dá)57.5%,植物生存者占10.8%[10]。本組腦干出血患者總死亡率37.5%。

        本病造成損傷的主要原因是急性出血后血腫壓迫腦干組織,因此盡早將血腫清除解除壓迫,對(duì)于腦干功能的恢復(fù)是十分有利的。李國(guó)平等[11]認(rèn)為,超早期即出血后6 h左右,血腫周圍開始出現(xiàn)腦組織水腫及壞死,隨時(shí)間延長(zhǎng),該病理生理過程會(huì)逐漸加重,此時(shí)解除血腫對(duì)腦組織的壓迫,可有效避免腦組織出現(xiàn)不可逆損害,從而提高生存率,改善預(yù)后,認(rèn)為6 h內(nèi)手術(shù)可更好地挽救神經(jīng)功能。

        患者預(yù)后主要與腦干出血量及出血部位有關(guān)。如出血量較大,累及全腦干甚至丘腦,或出血破入腦室系統(tǒng),預(yù)后極差。有研究報(bào)道出血量大于5 mL,患者死亡率大大增加[12]。Ochiai等[13]報(bào)道,當(dāng)腦橋血腫量超過其橫截面1/4時(shí),患者預(yù)后極差。Nishitani等[14]的一項(xiàng)病例研究發(fā)現(xiàn),21例腦干出血患者中,6例出血局限于腦橋的患者存活時(shí)間長(zhǎng),而15例出血延伸到第四腦室、中腦和丘腦的患者存活時(shí)間很短。另外,入院時(shí)GCS評(píng)分低、合并腦積水也是導(dǎo)致患者不良預(yù)后的重要因素[10]。本研究40例患者中,20例出血局限于腦橋,18例存活,12例預(yù)后良好;余20例出血彌散,部分延伸到第四腦室、中腦和丘腦,僅7例存活;入院時(shí)GCS評(píng)分≤5分的患者共19例,其中12例死亡,死亡率達(dá)63.16%。腦干出血常合并腦積水,本組腦干出血合并腦積水的比例為20%,合并腦積水的8例患者入院時(shí)病情很重,GCS評(píng)分3~4分,無(wú)論保守治療,還是單純腦室外引流或血腫清除同時(shí)行腦室外引流,均無(wú)1例生存。

        對(duì)于腦干出血的手術(shù)指征,目前尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Haines等[15]認(rèn)為,對(duì)于進(jìn)展惡化的腦干血腫手術(shù)治療或許有益,而那些發(fā)病之始就意識(shí)喪失且神經(jīng)功能缺損癥狀嚴(yán)重的患者,多不能存活。張俊廷[16]認(rèn)為,自主呼吸停止不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌證,手術(shù)指征應(yīng)適當(dāng)放寬。陳立華等[17]認(rèn)為,對(duì)于血腫量>5 mL或血腫直徑>2 cm,腦干占位效應(yīng)明顯,神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性加重,或伴有腦積水,保守治療效果不佳的患者均可進(jìn)行手術(shù)治療;但對(duì)于出血已嚴(yán)重?fù)p害腦干生命中樞,生命體征極度不穩(wěn)定的患者,一般不建議手術(shù);而對(duì)于腦干出血量較少(≤3 mL),無(wú)明顯腦室擴(kuò)張或無(wú)意識(shí)障礙的患者,也不主張手術(shù)治療。

        手術(shù)治療應(yīng)遵循微創(chuàng)的原則,即以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最佳的手術(shù)效果。根據(jù)Brown兩點(diǎn)法則[18](即在血腫中心和血腫距離腦干表面最表淺點(diǎn)間連線,向外延伸即為最佳的手術(shù)入路),不同部位血腫分別采用不同的手術(shù)入路。血腫位于橋腦及延髓背側(cè),采用枕下正中入路經(jīng)小腦延髓裂清除血腫,若伴有第四腦室積血,則清除腦室內(nèi)血塊后,沿破口處進(jìn)入血腫腔;血腫位于橋腦腹外側(cè),采用枕下-乙狀竇后入路經(jīng)小腦水平裂清除血腫;血腫位于中腦,采用經(jīng)顳中上回或顳下入路清除血腫。術(shù)后給予監(jiān)測(cè)生命體征、保持呼吸道通暢、穩(wěn)定血壓、降低顱內(nèi)壓、激素沖擊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、維持水、電解質(zhì)代謝平衡、防治并發(fā)癥等綜合處理。

        綜上所述,腦干出血往往病情重,致殘致死率高,預(yù)后差。出血量多、出血部位廣泛、入院時(shí)GCS評(píng)分低、合并腦積水是導(dǎo)致患者不良預(yù)后的重要因素。顯微外科手術(shù)治療有可能會(huì)改善部分特重型腦干出血患者的預(yù)后。由于本次研究病例樣本量較小,故仍需大樣本人群進(jìn)行更進(jìn)一步驗(yàn)證。

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        (收稿日期:2016-08-11)

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