王海虹

(溫州市人民醫(yī)院 普外科，浙江 溫州 325000)

臨床觀察

快速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者手術(shù)應(yīng)激的影響

王海虹

(溫州市人民醫(yī)院 普外科，浙江 溫州 325000)

目的 探討快速康復(fù)外科護(hù)理在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者手術(shù)應(yīng)激的影響。方法 84例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組圍手術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理，觀察組采用快速康復(fù)外科護(hù)理，比較兩組的手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后康復(fù)情況。結(jié)果 觀察組術(shù)后1d的皮質(zhì)醇、腎上腺素、HAMA評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、正常飲食時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 快速康復(fù)外科能降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加速患者的機(jī)體康復(fù)。

快速康復(fù)外科；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；手術(shù)應(yīng)激；術(shù)后康復(fù)

隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大膽囊良性疾病患者的歡迎。護(hù)理是輔助治療的重要手段，快速康復(fù)外科護(hù)理是將圍手術(shù)期有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施整合在一起，以減少患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，幫助患者康復(fù)的護(hù)理模式[1]。我院在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的圍術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)外科護(hù)理，以尋求加速腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年12月—2016年3月收治的84例腹腔鏡膽囊期切除術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①知情同意；②明確診斷；③良性膽囊疾?。虎軣o(wú)手術(shù)禁忌癥；⑤擇期手術(shù)；⑥無(wú)心腦血管疾病、糖尿病及肝腎功能異常等；⑦首次手術(shù)的患者；⑧近期未使用影響胃腸動(dòng)力的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡病質(zhì)；②合并惡性腫瘤；③嚴(yán)重的內(nèi)科疾??；④中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者；⑤有肝炎、肝硬化、黃疸、嚴(yán)重感染、腹膜炎以及免疫系統(tǒng)疾病。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件編號(hào)隨機(jī)數(shù)字分組，本組分為觀察組和對(duì)照組各42例。觀察組中男23例，女19例，年齡21～68歲，平均46.2±14.5歲；急性膽囊炎20例，膽囊結(jié)石12例，膽囊息肉10例。對(duì)照組中男21例，女21例，年齡19～70歲，平均45.5±13.7歲。急性膽囊炎19例，膽囊結(jié)石21例，膽囊息肉12例。兩組的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；均由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，均開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征。

1.2 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組圍手術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理，術(shù)前告知患者手術(shù)方式、準(zhǔn)備方法，常規(guī)禁食12h，禁水6h，流置導(dǎo)尿管、胃管。術(shù)中不特意保暖，不控制液體輸入量。術(shù)后根據(jù)情況給予止痛，肛門(mén)排氣后進(jìn)食少量水，拔除胃管。術(shù)后24～48h拔除引流管，不限制補(bǔ)液，根據(jù)患者的意愿下床活動(dòng)。

1.3 快速康復(fù)外科護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 加強(qiáng)術(shù)前健康教育，結(jié)合宣傳資料對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行詳細(xì)介紹，突出腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，使患者了解術(shù)前準(zhǔn)備方法、手術(shù)流程、術(shù)中注意事項(xiàng)，利用成功治療的病例安撫患者緊張情緒，幫助其建立手術(shù)信心。同時(shí)講解快速康復(fù)外科護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容，取得患者的配合。術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，不進(jìn)行傳統(tǒng)備皮，僅消毒手術(shù)區(qū)域皮膚。術(shù)前6 h禁食，3 h禁水，2 h口服10%葡萄糖[2]。不放置尿管、胃管或視術(shù)中情況放置。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 患者到達(dá)手術(shù)室后，耐心做好環(huán)境介紹。告知患者自己會(huì)一直陪在其身邊，給予心理安慰。術(shù)中做好保溫護(hù)理，除了控制手術(shù)室溫度在22～25 ℃外，手術(shù)臺(tái)加墊加熱毯以維持正常體溫，術(shù)中需要使用的液體在可調(diào)控恒溫箱中使溫度維持在33～36 ℃。若膽囊意外破裂可使用37 ℃的溫水沖洗腹腔[3]。幫助患者擺放合適的體位，注意受壓處用軟墊墊好。術(shù)中嚴(yán)格控制補(bǔ)液的速度和用量，30～40 mL/kg。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后48 h采用硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，于12～24 h后拔除引流管。術(shù)后8～12 h使用緩瀉劑促進(jìn)排氣和排便?；颊咔逍押蠊膭?lì)其四肢活動(dòng)，每3 h翻身1次，24 h后下床活動(dòng)，要在有護(hù)理人員監(jiān)督和指導(dǎo)下下床活動(dòng)。根據(jù)患者的尿量情況限制24 h內(nèi)補(bǔ)液量在2000 mL左右，胃腸功能恢復(fù)后無(wú)需靜脈輸液。術(shù)后6 h少量飲水，24～36 h逐漸過(guò)度到半流質(zhì)飲食。術(shù)后3d后逐漸過(guò)度到正常飲食。

1.4 觀察指標(biāo) ①應(yīng)激指標(biāo)：包括生理應(yīng)激和心理應(yīng)激。生理應(yīng)激指標(biāo)包括皮質(zhì)醇、腎上腺素。于術(shù)前及術(shù)后1d抽取患者的外周靜脈血進(jìn)行檢查，采用放射免疫法測(cè)定皮質(zhì)醇，免疫熒光法測(cè)定腎上腺素。心理應(yīng)激采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)價(jià)患者術(shù)前及術(shù)后1d的焦慮情況，HAMA包括14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目為0～4級(jí)評(píng)分，其中>14分為肯定有焦慮，7～14分為可能存在焦慮，<7分為無(wú)焦慮。②手術(shù)時(shí)間。③術(shù)后康復(fù)情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、正常飲食時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥。比較常見(jiàn)的并發(fā)癥有感染、胃腸道反應(yīng)、咽喉疼痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0軟件處理數(shù)據(jù)；計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著差異(t=0.73，P>0.05)。術(shù)前，兩組的皮質(zhì)醇、腎上腺素、HAMA評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d，觀察組的皮質(zhì)醇、腎上腺素、HAMA評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后康復(fù)情況 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，對(duì)照組為11.9%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.62，P>0.05)。觀察組的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、正常飲食時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組 (P<0.05，表2)。

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為普外科一種比較常見(jiàn)的手術(shù)，但作為一種手術(shù)治療方式，其仍然給患者造成創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)前腸道準(zhǔn)備及焦慮、術(shù)后引流管放置及臥床均會(huì)不同程度影響患者的術(shù)后康復(fù)[4]?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理是近年來(lái)在普外科比較推崇的護(hù)理理念，其主要是通過(guò)優(yōu)化外科學(xué)、圍手術(shù)期的處理、早期恢復(fù)等諸多方面，最大限度地減輕患者的臟器功能障礙以及應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到有效控制創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)的目的[5]。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理組比較，快速康復(fù)外科組的生理應(yīng)激、心理應(yīng)激反應(yīng)程度小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。手術(shù)引起的心理反應(yīng)、術(shù)后疼痛、行動(dòng)不便以及引流管的使用的等均可引發(fā)不同程度的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，影響患者的術(shù)后康復(fù)；快速康復(fù)外科護(hù)理通過(guò)優(yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理措施來(lái)減輕這種應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前該護(hù)理模式重視心理因素的作用，積極的進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提高患者的手術(shù)認(rèn)知，幫助患者建立手術(shù)信心。同時(shí)縮短術(shù)前禁食、禁飲的時(shí)間避免饑餓、口渴的發(fā)生。術(shù)前不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，不僅避免了灌腸對(duì)胃腸道蠕動(dòng)的影響，而且液減少了術(shù)中結(jié)腸脹氣，有利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[6]。術(shù)前不留置胃管和尿管，不僅減少了侵入性操作對(duì)患者的生理上的刺激，也降低了術(shù)后的心理壓力。采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的麻醉方式，不僅術(shù)后清醒快，腸道的干擾少，同時(shí)也利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)中保溫是減少出血和術(shù)后感染的重要措施。術(shù)后早期下床活動(dòng)，可加速患者全身血液循環(huán)，強(qiáng)化抵抗力，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快康復(fù)。嚴(yán)格控制輸液量也是快速康復(fù)外科的重要護(hù)理措施，其可減少過(guò)多輸液量造成的鈉潴留，有利于減輕心臟負(fù)荷，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)[7]。術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅有利于患者的早活動(dòng)，而且避免交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺釋放，降低術(shù)后應(yīng)激?？焖倏祻?fù)外科同樣不強(qiáng)調(diào)禁食，這有助于改善患者術(shù)后的腸道環(huán)境，也為機(jī)體康復(fù)提供了能力。

[1]聶艷玲．快速康復(fù)外科在急腹癥手術(shù)中的應(yīng)用[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18(25)：3005-3007.

[2]李春梅，陳錦堅(jiān)，黎國(guó)基，等．快速康復(fù)外科模式在膽囊切除術(shù)病人中的應(yīng)用[J]．護(hù)理研究，2013，27(21)：2221-2222.

[3]趙澤文，仲小舟，趙至成．快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期管理中的臨床價(jià)值[J]．中華消化外科雜志，2014，13(6)：426-427.

[4]張延英．FTS對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]．海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，21(12)：1652-1654.

[5]張海燕，李蕓，余潔玲，等．快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J]．護(hù)理研究，2015，29(33)：4201-4203.

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[7]李慧麗，廖佳建，王云，等．快速康復(fù)外科模式在膽囊切除手術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24(6)：675-676.

2016-06-20

王海虹(1980-)，女，浙江溫州人，本科，主管護(hù)師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.01.029

R61

A

1674-6449(2017)01-0087-03