馬妍潔

(湖州市第一人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江 湖州 313000)

臨床觀察

根因分析法降低康復(fù)治療患者跌倒發(fā)生率的效果評(píng)價(jià)

馬妍潔

(湖州市第一人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江 湖州 313000)

目的 觀察根因分析法(Root Cause Analysis，RCA)降低康復(fù)治療患者跌倒發(fā)生率中的作用。方法 成立RCA小組，對(duì)2014年本科室9例跌倒事件進(jìn)行根本原因分析，制定對(duì)策并在2015年進(jìn)行實(shí)施。結(jié)果 康復(fù)治療患者的跌倒發(fā)生率由2014年的2.40%降低至2015年的0.49%，差異顯著(P=0.032)。結(jié)論 正確應(yīng)用根因分析法可有效降低康復(fù)治療患者的跌倒發(fā)生率，減少醫(yī)療糾紛。

根因分析法；質(zhì)量改進(jìn)；康復(fù)；跌倒

一直以來，患者安全是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)最為關(guān)注的問題，其中“防范與減少患者跌倒事件發(fā)生”被中國醫(yī)院協(xié)會(huì)評(píng)為的“2009年度患者安全目標(biāo)”十大目標(biāo)之一[1]，跌倒不僅給患者帶來身體上、心理上的問題，也極易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科的患者多數(shù)為功能障礙者、老年人、慢性病患者，存在肢體功能、認(rèn)知、言語等障礙，步行能力差，生活不能完全自理，是跌倒的高發(fā)人群。根因分析法(Root Cause Analysis，RCA) 作為一種質(zhì)量管理工具，主要針對(duì)不良事件以系統(tǒng)化、邏輯化的程序找出事件發(fā)生的根本原因，并從原因中反思，以多角度、多層次地提出針對(duì)性的干預(yù)措施[2]。針對(duì)康復(fù)治療患者屢次發(fā)生跌倒的現(xiàn)狀，湖州市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科對(duì)2014年的9例跌倒事件應(yīng)用RCA作回顧性分析，并于2015年1月對(duì)康復(fù)治療患者進(jìn)行跌倒干預(yù)，取得一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—12月在我院進(jìn)行康復(fù)治療的患者406例作為RCA組，其中神經(jīng)系統(tǒng)疾病232例，骨科系統(tǒng)疾病153例，其他疾病21例；年齡33歲～81歲，平均61.20±8.06歲；選擇2014年1月至12月康復(fù)治療的患者375例作為對(duì)照組，其中神經(jīng)系統(tǒng)疾病196例，骨科系統(tǒng)疾病162例，其他疾病17例；年齡35歲～79歲，平均59.70±8.12歲。兩組患者的性別、年齡、文化程度、病情、住院時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方 法

1.2.1 成立RCA分析小組 成員包括科主任、2名康復(fù)醫(yī)生及6名康復(fù)治療師，所有成員均接受了RCA的理念、事件分析流程等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

1.2.2 資料收集 根據(jù)不良事件報(bào)告，對(duì)跌倒的經(jīng)過、跌倒的時(shí)間地點(diǎn)環(huán)境、跌倒前后患者的狀態(tài)、患者的基礎(chǔ)信息(包括患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等)、患者的康復(fù)治療流程、當(dāng)時(shí)的在場(chǎng)人員等問題作回顧性的資料收集[3]。

1.2.3 原因分析 對(duì)每例跌倒事件采用魚骨圖、樹狀圖等分析工具，抽絲剝繭，層層深入，從人、設(shè)備、環(huán)境、管理、其他5個(gè)方面找出近端原因。通過分析“原因存在、糾正或排除該事件是否還會(huì)發(fā)生”這3個(gè)問題，從近端原因中找出與該事件發(fā)生最直接相關(guān)的原因。分析發(fā)現(xiàn)根本原因包括：①疾病因素：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的患者多為腦卒中、帕金森等神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者及骨折、髖、膝關(guān)節(jié)置換等骨科疾病患者，常伴隨有肌力降低、平衡轉(zhuǎn)移能力差、步態(tài)異常等一系列的功能障礙。②人員因素：患者依從性差、性格好強(qiáng)、康復(fù)治療配合度差、對(duì)跌倒的嚴(yán)重后果認(rèn)識(shí)不足、家屬或護(hù)工對(duì)預(yù)防跌倒的責(zé)任心不足；治療師預(yù)防跌倒的宣教不足、指導(dǎo)患者和陪護(hù)進(jìn)行正確的體位轉(zhuǎn)移不到位及治療師自身安全意識(shí)薄弱。③環(huán)境設(shè)備因素：康復(fù)治療區(qū)域擁擠，對(duì)PT凳、輪椅、助行器等環(huán)境設(shè)備管理不到位。④制度因素：患者跌倒高危因素評(píng)估表缺少康復(fù)醫(yī)學(xué)專科方面的評(píng)估內(nèi)容；科室管理人員對(duì)工作中不安全因素預(yù)見性不足，安全監(jiān)管不到位。

1.2.4 制訂與實(shí)施對(duì)策 RCA小組針對(duì)跌倒的根本原因，通過頭腦風(fēng)暴法等找出防范對(duì)策，制定相應(yīng)的跌倒干預(yù)措施，包括：①定期召開防跌倒講座：內(nèi)容有對(duì)跌倒后果的認(rèn)識(shí)：跌倒案例示范；跌倒后的應(yīng)急處理等。②增設(shè)跌倒高危因素?？圃u(píng)估表：在Morse跌倒評(píng)估量表(Morse Fall Scale，MFS)的基礎(chǔ)上根據(jù)康復(fù)醫(yī)學(xué)科患者的特點(diǎn)增加其他的評(píng)定量表，包括認(rèn)知、平衡、肌力、ADL等功能障礙的評(píng)定及心理狀況的評(píng)估，并在臨床試用后加以完善[4-5]。③建立跌倒注意事項(xiàng)及危害告知書，根據(jù)患者的跌倒高危因素及功能障礙評(píng)估表，提供書面告知書，并選擇重點(diǎn)注意事項(xiàng)，進(jìn)行個(gè)體化宣教。④根據(jù)評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行低危、高危分類，對(duì)屬于高危類的患者進(jìn)行一系列防跌倒干預(yù)：如發(fā)放跌倒高?；照拢攸c(diǎn)標(biāo)記該類患者；提示患者選擇合適的衣物、鞋子；指導(dǎo)患者輪椅、助行器、拐杖等輔助設(shè)施的使用方法及正確的體位轉(zhuǎn)移、站立、步行的方法；加強(qiáng)患者的認(rèn)知功能及心理康復(fù)，減少因患者性格問題、心理問題引起的跌倒；合理安排患者的治療時(shí)間，以減少患者的等待及加強(qiáng)治療的有序性；要求患者盡量固定陪護(hù)人員；對(duì)有跌倒史的患者，詢問清楚跌倒的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、致傷程度，重點(diǎn)預(yù)防。此外，合理調(diào)整各治療區(qū)域的位置、治療器械的擺放，并在每塊治療區(qū)域醒目位置張貼“謹(jǐn)防跌倒”提示語及其圖畫；定期做好治療設(shè)備的保養(yǎng)和檢測(cè)；保持治療通道的通暢及地面的干燥；提高治療區(qū)域的光線等。

1.3 觀察指標(biāo) 比較RCA組及對(duì)照組的跌倒發(fā)生率，及計(jì)算目標(biāo)進(jìn)步率。進(jìn)步率=[(改善前數(shù)據(jù)-改善后數(shù)據(jù))÷改善前數(shù)據(jù)]×100%[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0處理數(shù)據(jù)，采用Fisher精確概率計(jì)算法。

2 結(jié) 果

2015年應(yīng)用RCA實(shí)施跌倒干預(yù)后發(fā)生2例跌倒事件，跌倒發(fā)生率為0.49%(2/406)；對(duì)照組跌倒發(fā)生率為2.40%(9/375)，RCA組跌倒發(fā)生率明顯降低，進(jìn)步率為74%，差異顯著(P=0.032)。

3 討 論

1987年Kellogg國際老年人跌倒預(yù)防工作組以專家共識(shí)的方式將跌倒定義為身體突然不自主地摔倒在地面或其他較低的平面和物體上，但不包括由于外界暴力、意識(shí)喪失、突然發(fā)作的癱瘓以及癲癇發(fā)作等原因所致的摔倒[7]。據(jù)報(bào)道，2.24%的老年患者在住院期間發(fā)生過跌倒，跌倒后患者會(huì)感到恐懼和焦慮，并引起各種生理、心理和病理改變，約5% ～15%會(huì)造成軟組織損傷、腦部損傷、骨折等并發(fā)癥[8]。

總結(jié)本科室多例跌倒事件發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者占跌倒主體。其主要的跌倒高危因素包括年齡、下肢肌力降低、肌張力高、平衡協(xié)調(diào)功能障礙和步態(tài)異常、認(rèn)知功能異常、視力和聽力等感覺減退等[9]。另外如體位性低血壓、多種藥物聯(lián)合使用也與跌倒的發(fā)生有關(guān)。腦卒中帶來的肢體功能障礙是腦卒中患者發(fā)生跌倒的首要原因：腦卒中后患者下肢肌力下降、肌張力增高、站立時(shí)重心偏移，平衡能力、協(xié)調(diào)能力和姿勢(shì)控制能力下降，身體的穩(wěn)定性受到破壞，患者在進(jìn)行轉(zhuǎn)移和步行時(shí)常常由于身體重心調(diào)控性差而發(fā)生跌倒。因此，治療師應(yīng)該指導(dǎo)患者及家屬正確的體位轉(zhuǎn)移方法，對(duì)患者進(jìn)行平衡訓(xùn)練及步態(tài)分析，糾正患者的異常步態(tài)，保持平衡，預(yù)防跌倒。其次，患者依從性差是腦卒中患者發(fā)生跌倒的次要因素：患者患病前和患病后常常存在巨大的落差感，使其急于通過康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)到患病前的狀態(tài)，而不聽從治療師的指導(dǎo)，提前進(jìn)行步行訓(xùn)練或獨(dú)自進(jìn)行轉(zhuǎn)移，取物等活動(dòng)，從而發(fā)生跌倒。對(duì)此，醫(yī)務(wù)人員要充分實(shí)施個(gè)體化的跌倒宣教，并對(duì)依從性差的患者加強(qiáng)關(guān)注與溝通，必要時(shí)實(shí)施心理干預(yù)，預(yù)防跌倒。再者，認(rèn)知障礙、定向力障礙、視空間忽略等增加了腦卒中患者跌倒的危險(xiǎn)程度，且對(duì)認(rèn)知障礙的患者進(jìn)行跌倒干預(yù)無明顯效果，只能依靠家屬及醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)防范意識(shí)[10]。環(huán)境危險(xiǎn)因素是跌倒的觸發(fā)因素，通過分析原因發(fā)現(xiàn)，常見的環(huán)境危險(xiǎn)因素有治療區(qū)域擁擠、地面濕滑或有積水、光線晦暗、過道狹窄有障礙物、輪椅剎車失靈或未制動(dòng)、治療床過高、鞋褲或助行器不合適等，因此，為患者創(chuàng)造安全的治療環(huán)境應(yīng)該貫穿康復(fù)治療的始終，應(yīng)對(duì)不同治療區(qū)域進(jìn)行合理設(shè)置、器械進(jìn)行合理擺放及定期養(yǎng)護(hù)、過道及地面及時(shí)清潔等。

本次活動(dòng)通過應(yīng)用RCA對(duì)康復(fù)患者跌倒進(jìn)行干預(yù)，從諸多因素中找出跌倒根本原因，針對(duì)根因制定與實(shí)施對(duì)策，使跌倒發(fā)生率降至0.49%，可見，應(yīng)用根因分析法進(jìn)行質(zhì)量管理能有效降低康復(fù)治療患者的跌倒發(fā)生率，提高醫(yī)務(wù)人員預(yù)防跌倒的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，減輕患者的痛苦，減少醫(yī)療糾紛，而且系統(tǒng)化、規(guī)范化的質(zhì)量管理能有效提高患者的安全性和管理的有效性，提升患者治療的滿意度，值得推廣。

[1]徐建鳴,丁萬紅,方亭妮，等.應(yīng)用品管圈實(shí)施患者跌倒管理的實(shí)踐[J].中國護(hù)理管理,2012,12(1):23-26.

[2]陳林.根因分析法在住院患者防跌倒管理中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué)教育，2014,13(2)：28-30.

[3]盧少萍，黃巧，徐永能，等.住院老年患者跌倒的根本原因分析與對(duì)策[J].中國臨床保健雜志，2011,14(4)：422-423.

[4]李麗萍,王金宇.Morse跌倒評(píng)估量表與Berg平衡量表在老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(18):219-220.

[5]王丹丹，霍博雅.腦卒中恢復(fù)期患者注意力缺陷與平衡功能、日常生活活動(dòng)能力及跌倒的關(guān)系[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(7):932-934.

[6]馬金亞,吳繼云,張燕蕾，等.品管圈在康復(fù)醫(yī)學(xué)科降低住院患者跌倒發(fā)生率的應(yīng)用[J].江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志,2014,18(24):185-186.

[7]Gene Feder, Colin Cryer, Sheila Donovan, et al. Guidelines for the prevention of falls in people over 65 [ J] . British medical journal, 2000 , 321(7267):1007-1011.

[8]王利維,周立.社區(qū)老年人跌倒的評(píng)估及預(yù)防研究進(jìn)展[J].護(hù)理管理雜志,2010,10(8):568-570.

[9]劉慶芬，陸彩萍，張紅亞.平衡指數(shù)測(cè)定在老年住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用[J].上海護(hù)理，2013，13(6)：9-11.

[10]王玉波，陳雪麗,Qing Shen，等.住院期問反復(fù)跌倒的老年患者認(rèn)知損傷特點(diǎn)的臨床回顧性研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，25(8)：740-743.

2016-03-03

馬妍潔(1987-),女,浙江德清人，本科，初級(jí)康復(fù)治療師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.01.033

R493

A

1674-6449(2017)01-0096-03