王文銳，王 波，陳 潔，孫 平，張琍萍，毛小紅，朱亞梅，黃 燕

(平湖市中醫(yī)院 內分泌科，浙江 平湖 314200)

健康心理研究

糖尿病心臟自主神經病變患者抑郁及焦慮狀態(tài)分析

王文銳，王 波，陳 潔，孫 平，張琍萍，毛小紅，朱亞梅，黃 燕

(平湖市中醫(yī)院 內分泌科，浙江 平湖 314200)

目的 觀察分析不同階段糖尿病心臟自主神經病變(Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy,DCAN)患者心理學狀態(tài)。方法 采用Holter分析系統(tǒng)進行心率變異性(HRV)分析，依據評價CAN的標準分別對非DCAN、DCAN臨床前期以及DCAN陽性患者進行HAMA和SDS量表測評。結果 278例觀察對象中篩查并分類出DCAN陽性組62例(22.30/%)，DCAN臨床前期組88例(31.65/%)，DCAN陰性組128例(46.04/%)；3組間年齡、診斷糖尿病時間及HbA1c差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，3組間HRV時域指標SDNN、SDANN、SDNNI，頻域指標LF及MeanHR等比較其差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察對象中53.95%的住院糖尿病患者存在不同程度DCAN，DCAN臨床前期組46.59%的患者伴有輕中度抑郁而56.82%則伴有焦慮狀態(tài)，DCAN陽性組56.45%的患者伴有中重度抑郁而69.35%伴有焦慮狀態(tài)，DCAN陽性組輕度、中重度抑郁狀態(tài)頻數(shù)及焦慮狀態(tài)頻數(shù)均顯著高于其他2組 (P<0.05)。結論 伴有不同程度的抑郁和(或)焦慮狀態(tài)是DCAN及其臨床前期患者的主要心理病理學特征。

糖尿?。恍呐K自主神經；抑郁；焦慮

糖尿病是由多種病因引起的代謝紊亂性疾病,隨著病程的延長，患者心理、軀體及社會功能的下降，明顯影響患者生活質量，導致抑郁癥發(fā)病率增高[1]。國內研究[2]也證實糖尿病合并抑郁障礙高于一般人群，且加重患者癥狀、降低患者自我管理能力及治療依從性、增加醫(yī)療費用，嚴重影響預后并增加其并發(fā)癥風險[3]。糖尿病心臟自主神經病變(Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy,DCAN)是由于支配心臟和血管的自主神經纖維受損導致的心率控制和血管動力學異常，是糖尿病常見并發(fā)癥之一，也是糖尿病各項并發(fā)癥中最嚴重且最容易被臨床忽視的病變，為探求DCAN患者的心理學特征，筆者就不同程度DCAN患者抑郁及焦慮狀態(tài)展開調查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 選取我院糖尿病?？撇》渴状问罩蔚?型糖尿病患者。納入標準：(1) 符合1999年WHO糖尿病的診斷標準；(2)年齡≥18歲，性別不限；(3)對調查知情同意。排除標準：(1)糖尿病急性并發(fā)癥(如糖尿病酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)等)；(2)腦梗死急性期、腦出血、心肌梗死、冠脈搭橋、冠脈支架植入術后、心力衰竭、感染、手術等致應激狀態(tài)；(3)經病史、體格檢查、心電圖、胸部X線片及實驗室檢查明確伴有心肌病、房撲、房顫、甲亢及其他系統(tǒng)嚴重疾??；(4)精神疾病或神經官能癥；(5)近1個月以內服用β受體阻滯劑、普羅帕酮、乙胺碘呋酮、毛地黃類等影響HRV檢測的藥物；(6)妊娠婦女。

共篩查入院糖尿病患者306例，收集到完整資料298份，剔除不合格資料20例，將核實后的共278例病例資料封存，建立數(shù)據庫分析。其中男156例，女122例；年齡18～89歲，中位年齡60.6歲；診斷糖尿病最長時間28年，最短時間1天。本研究項目經我院醫(yī)學倫理委員會討論通過并批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用BI9800TL MGY-H12型Holter分析系統(tǒng)檢出納入對象24小時全部竇性心搏并進行心率變異性(HRV)時域和頻域分析, 依據評價CAN的標準分別對非DCAN、DCAN臨床前期以及確診的DCAN患者進行HAMA和SDS量表測評。

1.3 診斷及評定標準

1.3.1 DCAN診斷標準 HRV指標包括:(1)時域分析指標：①SDNN(正常值>100 ms，異?！?0 ms)；②SDANN(異?！?0 ms)；③SDNNindex(正常值81±24 ms，異?！?0 ms)；④RMSSD(異?！?5 ms)；⑤PNN50(異常<0.75%)。(2)頻域分析指標：①LF；② HF。以HRV時域和頻域分析指標評價CAN的標準[4]：達到SDNN(24 h內全部竇性R-R間期標準差)<50 ms、SDANN(24 h內每5min竇性R-R間期平均值的標準差)<40 ms、RMSSD(24 h內相鄰竇性R-R間期差值的均方根)<15 ms、pNN50(24 h內相鄰竇性R-R間期差值>50 ms所占的百分比)<0.75%、LF(低頻功率)<300 ms2、HF(高頻功率)<200 ms2中的任意2項或2項以上標準定義為CAN陽性，符合前述任意1項或有2項及以上介于正常值與異常值之間定義為DCAN臨床前期，其余定義為非DCAN。

1.3.2 焦慮及抑郁評定標準 采用HAMA和SDS量表[5]，SDS按抑郁癥狀程度分很少有到絕大多數(shù)時間有4個等級，分別記為1～4分；HAMA按焦慮癥狀程度分無癥狀到嚴重有5個等級，分別記為0～4分；統(tǒng)計者將量表項目評分之和為粗分，粗分×1.25取整數(shù)部分為標準分，評定結果與我國常模組[6-7]比較。抑郁狀態(tài)分界：正常(SDS標準分<53分)，輕度(SDS標準分53～62分)，中度(SDS標準分63～72分)，重度(SDS標準分>73分)；焦慮狀態(tài)分界：HAMA14項總分≥14分肯定有焦慮，少于14分為正常。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0軟件包進行分析。HRV數(shù)值為心電分析軟件結果，單因素方差分析比較3組間臨床計量資料；多組頻數(shù)分布的χ2檢驗比較3組間計數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 不同DCAN組間一般情況比較 本組278例患者中共篩查并分類出DCAN陽性組62例(22.30/%)，DCAN臨床前期組88例(31.65/%)，DCAN陰性組患者128例(46.04/%)；3組間年齡、診斷糖尿病時間及HbA1c差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 不同DCAN組一般情況比較

2.2 不同DCAN組間HRV指標分析比較 由表2 HRV時域指標比較可見：不同DCAN組間SDNN、SDANN及SDNNI差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，RMSSD、PNN50差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。HRV頻域指標比較：3組間LF、MeanHR比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，HF差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 不同DCAN組間HRV時域及頻域指標比較

注：*與DCAN陽性組比較，P<0.05；#與DCAN臨床前期組比較，P<0.05。下同。

2.3 不同DCAN組間抑郁及焦慮狀態(tài)情況比較 DCAN陽性組抑郁、焦慮狀態(tài)正常的頻數(shù)均顯著低于陰性組和臨床前期組(P<0.05)；不同DCAN組間中重度抑郁狀態(tài)頻數(shù)亦差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；詳見表3。

表3 不同DCAN組間抑郁及焦慮狀態(tài)比較[n(%)]

3 討 論

以往認為自主神經病變是糖尿病晚期并發(fā)癥。隨著新技術的發(fā)展和應用，現(xiàn)已證實在糖尿病早期甚至在糖尿病癥狀及體征出現(xiàn)之前患者已有心血管及其他系統(tǒng)的自主神經功能異常[8]。HRV即心搏間頻率變異，反映了自主神經系統(tǒng)中交感與副交感神經對竇房結頻率瞬時變化的調控，是心臟自主神經受損的一個早期信號，是目前國內外公認的判斷糖尿病患者有否自主神經系統(tǒng)損害最準確、最敏感指標[9]。本觀察借助HRV就住院糖尿病患者進行DCAN診斷性篩查，發(fā)現(xiàn)DCAN陽性及臨床前期患者占住院糖尿病患者的比例達到54%，且該類患者與DCAN陰性組相比具有年齡較大及診斷糖尿病時間較長。

抑郁癥是一種以情緒低落為主要特征，可伴有焦慮、躁動、自殺觀念等精神運動性及各種軀體癥狀的嚴重危害人類身心健康的精神疾病。相關研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病及抑郁障礙患者均存在大腦海馬結構與功能的改變，這種改變使得下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic pituitary adrenal,HPA)軸對多種應激源敏感性增強，導致HPA軸功能亢進，皮質醇分泌增加及晝夜節(jié)律的紊亂，使得機體葡萄糖利用減弱，促進糖異生且拮抗胰島素抑制血糖利用，從而增加胰島素抵抗、降低胰島素敏感性。而胰島素的相對缺乏與抵抗則是導致糖尿病發(fā)病的主要原因。Engum A等[10]表明抑郁是誘發(fā)糖尿病主要危險因素并可能加速糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。國內報道T2DM患者焦慮和抑郁患病率分別為38.9%和31.9%，均高于一般人群(16.9%和18.2%)[11]，且伴有抑郁的患者其生活質量低于非抑郁患者[12]。本觀察結果發(fā)現(xiàn)約近60%的DCAN臨床前期患者伴有輕中度的抑郁狀態(tài)及焦慮，約70%的DCAN陽性患者伴有抑郁和(或)焦慮，且較DCAN陰性組相比DCAN患者中重度抑郁及焦慮狀態(tài)明顯增加，提示伴有不同程度的抑郁及焦慮狀態(tài)可能是DCAN及其臨床前期患者的主要心理病理學特征。糖尿病作為一種心身疾病，隨著病程的延長，慢性并發(fā)癥的逐漸增加，患者所伴發(fā)的不同程度的心理障礙會嚴重影響其生活質量及治療的依從性。因此，臨床在診治糖尿病過程中既須重視對DCAN等相關并發(fā)癥的早期篩查，同時也需更多的關注和早期干預患者的抑郁及焦慮狀態(tài)。

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An analysis of the depression and anxiety state of cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes patients

WANG Wen-rui,WANG Bo, CHEN Jie , SUN Ping, ZHANG li-ping,MAO Xiao-hong, ZHU Ya-mei ,HUANG Yan

(DivisionofEndocrinology,PinghuHospitalofTraditionalChineseMedicine,Pinghu314200,China)

Objective To understand the mental states of diabetes at different stages of DCAN. Method Holter analysis system was used to analyze the heart rate variability (HRV). Based on the CAN evaluation standards, non DCAN, preclinical DCAN and positive DCAN patients were assessed with HAMA and SDS Scales. Findings Of the 278 subjects, 62 (22.30/%) were tested positive for DCAN, 88 (31.65/%) for preclinical DCAN and 128 (46.04/%) negative for DCAN. Statistically significant differences were found among the three groups in age, length of history of the disease of diabetes and HbA1c (p<0.05). The differences in HRV parameters SDNN, SDANN, SDNNI, and the differences in LF and MeanHR among the groups were also statistically significant(p<0.05). 53.95% of hospitalized diabetic patients have different degree of DCAN. 46.59% of the patients experienced mild-to-moderate depression and 56.82% experienced anxiety status in the DCAN preclinical group. In the DCAN positive group, 56.45% of the patients had moderate or severe depression and 69.35% had anxiety. Conclusion It is a common feature of DCAN and preclinical DCAN patients to experience varying degrees of depression and anxiety.

diabetes mellimus; cardiovascular autonomic neuropathy; depression; anxiety

2016-03-02

浙江省中醫(yī)藥科學研究項目(2014ZA109)

王文銳(1973-)，男，安徽桐城人，碩士，副主任中醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.01.021

R395.6

A

1674-6449(2017)01-0067-04