胡春燕 王紓宜

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院病理科 上海 200031)

鼻腔鼻竇促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤的臨床病理特征:1例新發(fā)病例及2例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

胡春燕 王紓宜△

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院病理科 上海 200031)

目的 探討鼻腔鼻竇促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤(desmoplastic small round cell tumor,DSRCT)的臨床病理特征、免疫表型、分子遺傳學(xué)改變及其診斷與鑒別診斷。方法 對復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院新發(fā)1例及文獻(xiàn)報道的另2例原發(fā)于鼻腔鼻竇的DSRCT進(jìn)行總結(jié),分析其臨床數(shù)據(jù)、病理學(xué)形態(tài)表現(xiàn)、免疫表型和分子病理改變。結(jié)果 3例均為原發(fā)于鼻腔鼻竇的DSRCT,男性1例,女性2例,平均年齡43歲(21～61歲),部位分別為上頜竇、蝶竇和篩竇,并不同程度地侵犯周圍組織。臨床表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血、通氣不暢。3例組織學(xué)形態(tài)表現(xiàn)均與經(jīng)典部位的DSRCT相似,腫瘤由外形不規(guī)則的核深染小圓細(xì)胞組成,被增生的纖維結(jié)締組織分隔成大小不一的巢團(tuán),細(xì)胞分化差,核分裂像易見,并伴不同程度的壞死和侵襲性生長。其中本院病例部分腫瘤細(xì)胞呈上皮樣、橫紋肌樣或漿細(xì)胞樣,局部形成假菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)。免疫組化染色結(jié)果顯示瘤細(xì)胞均表達(dá)上皮、間葉和神經(jīng)源性標(biāo)記物。3例分別經(jīng)FISH、RT-PCR及Southern blot檢測證實存在EWS-WT1基因融合。此外,本院病例行電鏡檢查顯示,瘤細(xì)胞具有大量樹突狀突起和細(xì)胞器,可見核旁豐富的中間絲。3例均行手術(shù)切除,并結(jié)合輔助性放化療,其中2例文獻(xiàn)報道的患者無瘤生存期超過2.5年,1例本院患者于術(shù)后4個月復(fù)發(fā),1年后死亡。結(jié)論 DSRCT是一種少見的高度惡性腫瘤,發(fā)生在鼻腔鼻竇處更為罕見且預(yù)后差,充分認(rèn)識其病理學(xué)特點并了解其發(fā)生的罕見部位,有助于避免漏診和誤診。

促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤; 鼻腔鼻竇; 病理特征; 免疫組化; 鑒別診斷

促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤(desmoplastic small round cell tumor,DSRCT)是一種好發(fā)于兒童和青少年、具有特殊臨床病理特征的高度惡性腫瘤,由起源未定的小圓細(xì)胞構(gòu)成,伴有明顯間質(zhì)硬化和多種表型分化。DSRCT極其罕見,最初由Gerald等[1]于1989年報道,國內(nèi)外報道300余例[2]。該瘤多發(fā)生于腹盆腔內(nèi)[3],少數(shù)可發(fā)生于其他部位,如腦、腮腺、胸膜、肝臟、肺、骨及軟組織等[4],而原發(fā)生于鼻腔鼻竇處更是罕見,在PubMed數(shù)據(jù)庫中搜索僅發(fā)現(xiàn)2例英文文獻(xiàn)報道的病例[5-6],國內(nèi)尚未見報道?，F(xiàn)報告本院新增的1例位于上頜竇的DSRCT,并結(jié)合文獻(xiàn)報道的另2例病例,總結(jié)分析鼻腔鼻竇DSRCT的臨床病理特征,以提高對鼻腔鼻竇處罕見腫瘤的認(rèn)識、診斷及鑒別診斷水平。

資 料 和 方 法

病例資料 1例為復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院住院患者,臨床資料等來自于本院病史、病理會診報告,影像學(xué)資料來自于本院放射科。另2例均為文獻(xiàn)報道的病例,臨床資料、病理診斷及影像學(xué)資料均來自于文獻(xiàn)報道。

方法 包括HE染色、免疫組化染色和分子學(xué)檢測及電鏡觀察等。標(biāo)本均經(jīng)4%中性甲醛固定,常規(guī)脫水、石蠟包埋、4 μm厚HE染色切片后進(jìn)行觀察。免疫組化均采用EnVision二步法,本院1例所用抗體購自基因科技上海有限公司,文獻(xiàn)報道的2例大部分抗體來自丹麥Dako公司。FISH檢測使用美國Vysis公司商品化的 EWS-WT1雙色分離斷裂探針,操作步驟根據(jù)試劑盒說明書。本院1例進(jìn)行電鏡檢查,將標(biāo)本放入固定液,由復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院電鏡室完成。

免疫組化和FISH檢測結(jié)果判讀 免疫組化所用抗體為波形蛋白(vimentin,Vim)、細(xì)胞角蛋白(cytokeratin)、上皮細(xì)胞膜抗原(epithelial membrane antigen,EMA)、結(jié)蛋白(desmin,Des)、CD99、MyoD1、NSE、Ki-67等。其中MyoD1和Ki-67陽性為核染色,Vim和Des為特征性的核旁點狀染色,其余陽性著色均定位于為細(xì)胞質(zhì)。FISH結(jié)果判讀:當(dāng)發(fā)生EWS-WT1基因融合時紅綠信號分離,紅綠信號之間距離超過1個信號的寬度時判讀為融合信號,計數(shù)100個細(xì)胞,只有非重疊細(xì)胞核才納入計數(shù)對象,當(dāng)30%以上的腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)融合信號時判讀為陽性。

結(jié) 果

臨床資料 女性2例,男性1例,就診時年齡21～61歲,平均年齡43歲。影像學(xué)檢查均顯示鼻腔鼻竇占位性病變,并侵犯鄰近組織。本院病例CT和MRI均顯示,左側(cè)上頜竇內(nèi)較大軟組織腫塊占位,侵犯左側(cè)面頰部表情肌下、左顳下窩、頰黏膜間隙、中鼻道、部分篩竇,左上頜竇周壁、中鼻甲、部分篩竇間隔伴侵蝕性骨質(zhì)吸收破壞(圖1A),雙側(cè)頸部可見多個小淋巴結(jié)。患者在內(nèi)窺鏡下行上頜竇新生物活檢術(shù),經(jīng)腫瘤醫(yī)院病理會診為DSRCT。臨床先行放療,待腫塊部分退縮且影像學(xué)強(qiáng)化程度有所減輕后(圖1B),行腫瘤及上頜骨截除術(shù)。文獻(xiàn)報道的2例患者先行腫塊切除,然后行放療或放化療。本院患者術(shù)后4個月復(fù)發(fā),1年后死亡,文獻(xiàn)報道的2例治療后無瘤生存期分別為26和29個月以上。3例患者的臨床特點詳見表1。

表 1 3例鼻腔鼻竇促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤臨床病理資料Tab 1 The clinicopathological data of 3 cases of sinonasal DSRCT

A:Large mass lesion on the left side of the maxillary sinus before radiothereapy; B:Tumor regession on the left side of the maxillary sinus after radiothereapy.

圖1 本院病例放療前后影像學(xué)改變

Fig 1 MRI changes of our case before and after radiotherepy

組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn) 光鏡下3例病變均由不規(guī)則片巢狀分布的腫瘤細(xì)胞及其周圍增生的纖維間質(zhì)組成,部分大的瘤細(xì)胞巢中央可見灶性壞死或伴有囊性變,巢內(nèi)瘤細(xì)胞呈小圓形或卵圓形、形態(tài)較一致,核深染,胞質(zhì)少,核仁不清,核分裂像易見。此外,本院病例部分區(qū)域腫瘤細(xì)胞呈上皮樣,漿細(xì)胞樣或橫紋肌樣,胞質(zhì)嗜伊紅,核偏位,可見腫瘤細(xì)胞圍繞增生擴(kuò)張的血管呈假菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)(圖2A～2D)。部分區(qū)域瘤巢之間及周圍增生的纖維結(jié)締組織由梭形細(xì)胞組成,形態(tài)上類似纖維母/肌纖維母細(xì)胞,并伴有玻璃樣變和膠原變,部分區(qū)域還可見黏液樣變。本院病例經(jīng)放療后,腫瘤細(xì)胞異型性更加顯著,核分裂像增多,核仁明顯,并伴有大片壞死和細(xì)胞碎屑,其間夾雜較多泡沫樣組織細(xì)胞,與放療前相比,瘤巢周圍間質(zhì)更加疏松、水腫,缺乏致密增生的纖維結(jié)締組織(圖2E～2F)。

免疫組化染色 3例免疫表型基本一致,瘤細(xì)胞彌漫性表達(dá)CK、EMA、Des、Vim,并不同程度表達(dá)NSE,且Des、Vim均呈特征性的核旁逗點狀著色(圖2G～2H),3例均不表達(dá)S100、HMB45、突觸小泡蛋白、嗜鉻粒蛋白A、LCA、MyoD1、肌細(xì)胞生成素、SMA及P63等標(biāo)記物。

分子病理檢測和電鏡觀察結(jié)果 文獻(xiàn)報道的2例分別采用FISH、RT-PCR及Southern blot技術(shù)檢測EWS-WT1基因融合。本院病例采用FISH方法,運(yùn)用EWS-WT1分離探針發(fā)現(xiàn)紅綠信號分離(圖2I)。本院1例電鏡檢查顯示,腫瘤細(xì)胞具有大量樹突狀突起,可見核旁豐富的中間絲,并見豐富的細(xì)胞器(圖2J),未見致密核心神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒及含有神經(jīng)絲和神經(jīng)管的神經(jīng)軸突樣細(xì)胞體突起,亦未見糖原顆粒。

A:Tumor cell nests and fibrous stroma with necrosis (×100); B:The small round tumor cells with loose,myxoid stroma (×200); C-D:Epithelial or rhabdoid-like or plasma like tumor cells with distended vessels (×400); E-F:High power fields show prominent atypia of the tumor cells with hyperchromatic nuclei,mitoses and apoptosis (×400);G-H:CK (×200) and desmin (×400) were positive in the tumor cells; I:EWS-WT1 gene fusion (FISH,×1 000); J:Large aggregates of cytoplasmic filaments displaced in the nuclei and the periphery of the cells,and the tumor cells were rich of dendric processes and organelles.

圖2 本院病例HE形態(tài)、免疫組化、分子檢測及電鏡檢查結(jié)果

Fig 2 HE staining,immunohistochemical,molecular and electronic microscope detection of our patient

討 論

DSRCT是非常罕見的高度侵襲性腫瘤,好發(fā)于兒童和青少年,發(fā)病年齡6～49歲,中位年齡22歲,男性多見(男女比例為4∶1)[7]。多累及漿膜表面,95%發(fā)生在腹腔和盆腔內(nèi),不足5%的病例發(fā)生在胸膜、睪丸旁、顱內(nèi)、小腿、肝臟、卵巢和胰腺等少見部位,亦可見于睪丸鞘膜和胸膜等[8-9],但腫瘤并不與任何特定器官恒定相關(guān),其組織發(fā)生仍不清楚,可能來源于具有多潛能分化的原始間葉細(xì)胞和中胚葉母細(xì)胞[10]。然而,鼻腔鼻竇DSRCT極為罕見,除了本文報道的1例以外,在PubMed上僅檢索到2例英文文獻(xiàn)報道的病例,其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,一般根據(jù)部位不同而出現(xiàn)局部癥狀,無自身特有的臨床表現(xiàn)。如發(fā)生在腹腔或盆腔,臨床上通常表現(xiàn)為腹痛、腹脹或腹部包塊,可伴發(fā)熱、貧血、消瘦等惡病質(zhì)表現(xiàn),易發(fā)生實質(zhì)性臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;而在鼻腔鼻竇處,則主要以鼻竇炎、鼻出血及通氣不暢為首發(fā)癥狀,可發(fā)生局部浸潤和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,與該處常見小圓細(xì)胞惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)無顯著差異,臨床上難以明確診斷。本組鼻腔鼻竇處DSRCT發(fā)病年齡相對較大,且以女性為主,與經(jīng)典部位的同類腫瘤有所不同。近年來亦有其他部位高齡DSRCT文獻(xiàn)報道[11]。對于發(fā)生在少見部位的DSRCT,臨床上應(yīng)仔細(xì)檢查并詢問病史,排除腹盆腔內(nèi)原發(fā)病灶轉(zhuǎn)移。

組織形態(tài)學(xué)方面,典型的DSRCT特點是小圓形腫瘤細(xì)胞聚集呈境界清楚、大小不等、形態(tài)不一的巢狀或梁索狀排列,周圍有明顯硬化性間質(zhì),巢內(nèi)腫瘤細(xì)胞大小較均一,核分裂像易見,并伴有不同程度的壞死。文獻(xiàn)報道的2例鼻腔鼻竇DSRCT均具有以上特點。然而本院病例的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)有所不同,大部分腫瘤細(xì)胞呈上皮樣、漿細(xì)胞樣或橫紋肌樣形態(tài),腫瘤內(nèi)血管豐富、擴(kuò)張,并見腫瘤細(xì)胞圍繞血管形成假菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu),光鏡形態(tài)類似小細(xì)胞癌或低分化癌。具有類似形態(tài)特點且發(fā)生在腹腔的DSRCT少見,國內(nèi)僅見于Li等[12]報道的1例病例。英文文獻(xiàn)中,Ordonez[13]對39例主要發(fā)生在腹腔和腹膜后的DSRCT進(jìn)行形態(tài)學(xué)總結(jié)分析,發(fā)現(xiàn)部分病例瘤細(xì)胞形態(tài)呈現(xiàn)多樣性,除經(jīng)典形態(tài)學(xué)表現(xiàn)外,還可以呈空泡狀、印戒細(xì)胞樣或橫紋肌樣。另有少數(shù)文獻(xiàn)報道個別病例的腫瘤細(xì)胞排列成乳頭狀、腺管樣或腺樣囊性癌樣[14-16],甚至可見Homer-Wright菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)[17]。此外,本院病例的腫瘤細(xì)胞巢周圍缺乏顯著的硬化性間質(zhì),與Wang等[18]報道的4例兒童原發(fā)腎臟DSRCT一致,推測可能是由于瘤細(xì)胞較少表達(dá)血小板源性生長因子。間質(zhì)增生程度以及血管的多寡可能與腫瘤的侵襲與轉(zhuǎn)移相關(guān),影響預(yù)后,這可能是本院病例與文獻(xiàn)報道的病例相比,預(yù)后較差的原因之一。

免疫表型方面,本組腫瘤細(xì)胞不同程度的表達(dá)上皮、間葉及神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)標(biāo)記物,與大部分文獻(xiàn)報道一致[19]。但也有文獻(xiàn)報道部分DSRCT免疫表型不典型,僅表達(dá)Vim、CD56、Des等標(biāo)記物,不表達(dá)上皮源性和其他神經(jīng)源性或肌源性標(biāo)記物[20],給診斷和鑒別診斷帶來困難。因此,分子病理檢測在診斷上起到了至關(guān)重要的作用。DSRCT具有特征性的t(11;22)(p13;q12)易位[21],形成EWS-WTl融合基因。本組病例均被證實存在該融合基因。DSRCT較突出的超微結(jié)構(gòu)特征是可見核周豐富的中間絲聚集呈小球狀,與免疫組化Des核旁點狀陽性相呼應(yīng)[12]。本院病例電鏡檢查發(fā)現(xiàn)核旁有漩渦狀排列的中間絲大量聚集,但未形成小球狀,可能與腫瘤細(xì)胞的變異和分化程度有關(guān)。此外,電鏡下未見到致密核心神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒及含有神經(jīng)絲和神經(jīng)管的神經(jīng)軸突樣細(xì)胞體突起,亦未見糖原顆粒,可排除嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤和尤文氏肉瘤。

鑒別診斷方面,鼻腔鼻竇小圓細(xì)胞惡性腫瘤復(fù)雜多樣,在診斷鼻腔鼻竇DSRCT前,排除發(fā)生在該部位的其他常見小圓細(xì)胞腫瘤非常重要,DSRCT特征性的免疫表型及分子病理改變有助于鑒別診斷。首先是嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤,兩者在發(fā)病年齡上具有相似性。形態(tài)學(xué)上,它也表現(xiàn)為小圓細(xì)胞性腫瘤細(xì)胞,呈巢狀或小葉狀分布,與DSRCT相似。尤其當(dāng)DSRCT出現(xiàn)不典型形態(tài),如假菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)、間質(zhì)疏松水腫或缺乏硬化性纖維間質(zhì)時,兩者容易混淆。若是活檢標(biāo)本則更易誤診。然而嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤臨床處理和預(yù)后均不同于DSRCT,兩者的鑒別格外重要。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤發(fā)生部位相對較高,通常在嗅裂,瘤細(xì)胞表達(dá)神經(jīng)源性標(biāo)記物,如NSE、突觸小泡蛋白強(qiáng)陽性,僅少部分病例弱表達(dá)低分子量角蛋白,不表達(dá)肌源性及上皮膜抗原,瘤巢周邊支持細(xì)胞表達(dá)S100,這些臨床和病理特點以及分子病理檢測均有助于與DSRCT的鑒別。其次需要鑒別的是小細(xì)胞未分化癌。該腫瘤細(xì)胞表達(dá)上皮性標(biāo)記物,部分可表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物,但缺乏明顯的多向性分化,不表達(dá)肌源性標(biāo)記物,且間質(zhì)少。DSRCT的腫瘤細(xì)胞Des核旁點狀陽性對于鑒別診斷具有重要價值。再次是骨外尤文肉瘤/原始神經(jīng)外胚層腫瘤(primitive neurotodermal tumour,PENT)。該腫瘤好發(fā)部位在下肢、脊柱旁、腹膜后和胸膜等處,也可以發(fā)生在鼻腔鼻竇處,其發(fā)病年齡、組織學(xué)形態(tài)、免疫表型及分子病理學(xué)改變等方面與DSRCT有一定程度的重疊。當(dāng)尤文肉瘤/PENT的腫瘤內(nèi)含有大量的纖維結(jié)締組織時,非常容易誤診為DSRCT。但是前者一般不表達(dá)上皮或肌源性標(biāo)記,CD99呈強(qiáng)陽性,分子病理學(xué)改變?yōu)镋WS-FLI1基因融合,這些特點可幫助鑒別診斷。此外,鼻腔鼻竇處常見的小圓細(xì)胞腫瘤還包括:(1)惡性黑色素瘤,典型的惡性黑色素瘤不難診斷,但該腫瘤可具有多種形態(tài),免疫組化染色表達(dá)MelanA、HMB45、S100陽性,不表達(dá)肌源性標(biāo)記可助鑒別。(2)胚胎性或腺泡狀橫紋肌肉瘤,如本院病例,當(dāng)DSRCT出現(xiàn)橫紋肌樣細(xì)胞時形態(tài)上與橫紋肌肉瘤相似,但橫紋肌肉瘤除表達(dá)Des外,還表達(dá)MyoD1、肌細(xì)胞生成素等肌源性標(biāo)記物,且上皮和神經(jīng)源性標(biāo)記物均陰性,與DSRCT不同。(3)惡性淋巴瘤,淋巴瘤細(xì)胞多彌漫分布,無DSRCT特征性的巢狀分布及硬化性纖維間質(zhì),免疫組化染色可進(jìn)行鑒別。

DSRCT侵襲性強(qiáng),病情發(fā)展迅速,目前尚無特異性治療方法,手術(shù)完整切除并輔以放化療是延長生存的有效途徑。但發(fā)生在鼻腔鼻竇部位的DSRCT常因部位特殊或腫瘤邊界不清而難以完整切除。經(jīng)典部位的DSRCT多在診斷后1～2年內(nèi)死亡,3年生存率不足50%[22]。本院病例以及文獻(xiàn)報道的2例鼻腔鼻竇DSRCT患者均經(jīng)手術(shù)切除并輔以術(shù)后放化療,無瘤生存期平均達(dá)27.5個月,似乎比經(jīng)典部位DSRCT預(yù)后好。本院患者術(shù)后1年死亡,分析病史資料和影像學(xué)所見,腫瘤主要位于上頜竇,侵犯多處周圍組織,其頸部出現(xiàn)多枚小淋巴結(jié),懷疑是轉(zhuǎn)移灶,且術(shù)后短期復(fù)發(fā),可能是首次手術(shù)未獲完全切除或腫瘤已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移,從而直接影響預(yù)后。由此可見,該腫瘤的預(yù)后與早期診斷、大小、特殊解剖位置以及手術(shù)切除程度密切相關(guān),但尚需要更多病例總結(jié)分析加以證實。

綜上所述,發(fā)生在鼻腔鼻竇的DSRCT極其罕見,診斷該部位的DSRCT首先應(yīng)排除該處常見的其他小圓細(xì)胞惡性腫瘤,免疫組化及分子病理學(xué)改變有助于鑒別診斷。

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Clinicopathological features of sinonasal desmoplastic small round cell tumor:1 additional case and 2 cases of literature review

HU Chun-yan, WANG Shu-yi△

(DepartmentofPathology,EyeandENTHospital,FudanUniversity,Shanghai200031,China)

Objective To study the clinicopathological characterisics,immunophenotypes and genetic alterations,together with diagnosis and differential diagnosis of desmoplastic small round cell tumor (DSRCT) occurred in nasal and maxillary sinus. Methods The clinical data,histopathological features,immunohistochemical and molecular findings of 1 recent case in Eye & ENT Hospital,Fudan University and 2 cases from literature were analyzed. Results They were one male and two female patients with the mean age of 43 years old (from 21 to 61 years old).The tumors were located mainly in maxillary sinus,sphenoid sinus,ethmoidal sinus and extended into periperal tissues.The clinical symptoms included stuffy nose,nosebleed and shortness of breath.Histologically,they were composed of poorly differentiated small round cells with hyperchromatic nuclei arranged into irregular nests separated by desmoplastic stroma.Peripheral infiltration and necrosis could be found.Epithelial,rhabdoid and plasma cell like tumor cells and focal pseudo-rosette neural related markers by immunohistochemistry.FISH,PT-PCR and Southern blot were performed to demonstrate the presence ofEWS-WT1 gene fusion,respectively.Electronic microscopic exmination of our patient showed large aggregates of cytoplasmic filaments displaced within or at the periphery of nuclei.Dendritic processes and organelles were also found in our case.All the three patients underwent surgery and adjuvant chemotherapy.Our patient had recurrence 4 months after the treatment and died 1 year later,while the other 2 reported cases remained well with no evidence of disease for more than 2.5 years during follow-up. Conclusions DSRCT is rare and highly aggressive malignant tumor,and tumor locations other than abdominopelvic cavity are very rare,especially the nasal cavity and maxillary sinus.Awareness of this rare disease and its uncommon locations can help to avoid misdiagnosis.

desmoplastic small round cell tumor; nasal cavity and maxillary sinus; clinicopathological features; immunohistochemistry; different diagnosis

R739.62

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.01.015

2016-03-08;編輯:段佳)

△Corresponding author E-mail:wangshuyi@eent.shmu.edu.cn