高黎黎 付建輝 王衛(wèi)忠 王 瑛 孫曉偉 肖偉忠李清華 丁 玎 龔 旻 楊莉華 余 波

(1上海市浦東醫(yī)院-復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院醫(yī)學(xué)科研與創(chuàng)新中心, 2神經(jīng)內(nèi)科,5 泌尿外科,6 醫(yī)聯(lián)部,7 血管外科 上海 201399;3復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上海 200040; 4上海市浦東新區(qū)祝橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201323)

上海市浦東新區(qū)某社區(qū)腦卒中高危人群篩查報告

高黎黎1付建輝2,3王衛(wèi)忠4王 瑛4孫曉偉4肖偉忠2李清華2丁 玎3龔 旻5楊莉華6余 波7△

(1上海市浦東醫(yī)院-復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院醫(yī)學(xué)科研與創(chuàng)新中心,2神經(jīng)內(nèi)科,5泌尿外科,6醫(yī)聯(lián)部,7血管外科 上海 201399;3復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上海 200040;4上海市浦東新區(qū)祝橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201323)

目的 了解上海市浦東新區(qū)某社區(qū)腦卒中高危人群危險因素暴露水平及其人群分布特征,為建立浦東新區(qū)腦卒中高危人群篩查干預(yù)體系提供依據(jù)。方法 采取整群抽樣方法對浦東新區(qū)祝橋社區(qū)45歲及以上居民開展篩查,并對所篩高危人群行頸動脈超聲檢查。結(jié)果 篩出腦卒中高危933人,檢出率15.6%,包括短暫性腦缺血發(fā)作者178人(3.0%),危險因素≥3項(xiàng)者755人(12.6%)。在755名高危人群中,危險因素暴露率從高到低依次為高血壓、明顯超重/肥胖、缺乏體育鍛煉、吸煙、糖尿病、血脂異常、腦卒中家族史、房顫。其中女性危險因素暴露率較高的為糖尿病及血脂異常,男性為吸煙率及超重/肥胖,65歲及以上者高血脂、超重/肥胖及腦卒中家族史暴露率比45～65歲人群高。超聲檢出頸動脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis,CAS)383人(50.7%),頸動脈輕度狹窄者100人(13.2%),中度狹窄者5人(0.7%),發(fā)現(xiàn)斑塊者379人(50.2%);結(jié)合斑塊性質(zhì),斑塊單發(fā)者234人(61.7%),多發(fā)者145人(38.3%),不規(guī)則者368人(98.9%),低回聲者9人(2.4%)。結(jié)論 上海市浦東新區(qū)某社區(qū)腦卒中高危人群檢出率較低,高危人群頸動脈斑塊特點(diǎn)及狹窄程度變化較大,后期可開展社區(qū)全人群健康教育和高危人群隨訪相結(jié)合的雙層面干預(yù)。

腦卒中; 篩查; 社區(qū); 上海

腦卒中(stroke),又稱為腦血管意外或腦中風(fēng),是因腦血管阻塞或破裂引起的腦血流障礙和腦組織功能或機(jī)構(gòu)損害為表現(xiàn)的急性腦血管疾病,具有極高的致殘率和死亡率,已成為世界范圍內(nèi)第二大常見死因和首位致殘?jiān)騕1]。我國腦卒中高發(fā),已經(jīng)成為繼腫瘤之后的第二位死因,每年新發(fā)腦卒中約200 萬人,現(xiàn)患腦卒中高達(dá)700 萬人,預(yù)計 2030 年腦卒中的發(fā)病將達(dá)到 540 萬人[2]。比較確定的主要危險因素為高血壓、糖尿病、心臟病、血脂異常、肥胖、吸煙和缺少體力活動[3]。結(jié)合上述因素,衛(wèi)生部啟動全國腦卒中篩查及防治工程,利用Framingham 心血管發(fā)病危險評分,對篩出的高危人群進(jìn)行干預(yù)[4]。上海市浦東醫(yī)院作為腦卒中篩查基地,聯(lián)合祝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,對祝橋社區(qū)45歲及以上人口開展腦卒中篩查工作,現(xiàn)將篩查結(jié)果匯總?cè)缦隆?/p>

資 料 和 方 法

研究對象 上海市浦東新區(qū)祝橋社區(qū)45歲及以上常住戶籍人口。

研究方法 祝橋鎮(zhèn)地處浦東新區(qū)東部,下轄31個行政村居委,常住人口7.5萬。其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已建立家庭醫(yī)生服務(wù)模式,能有效動員居民,保證篩查及隨訪工作質(zhì)量。本研究于2015年1-12月對祝橋社區(qū)開展腦卒中高危人群篩查工作。調(diào)查前,以行政村居委為單位,采用整群抽樣的方法隨機(jī)抽取6個自然村或居委,對所抽樣本45歲及以上常住戶籍居民6 900人進(jìn)行橫斷面調(diào)查。參加居民均簽署項(xiàng)目知情同意書。采用統(tǒng)一制定的問卷一對一詢問的方式進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查,采用指定現(xiàn)場集中方式體檢,失訪率13.1%。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓的定義參考《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》:即在未用抗高血壓藥物情況下收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa,下同);或曾被社區(qū)及以上醫(yī)院診斷為高血壓[5]。糖尿病史、血脂異常史、房顫病史由患者提供被社區(qū)級或以上的醫(yī)院明確診斷的依據(jù)。吸煙:吸煙者吸煙≥1支/天,且連續(xù)1年以上。短暫性腦缺血發(fā)作史:表現(xiàn)為一過性講話不清、偏癱、偏身感覺障礙、單眼黑朦、眩暈、行走不穩(wěn)等,但核磁共振檢查無腦梗病灶。腦卒中高危人群定義:有短暫性腦缺血發(fā)作病史或>40歲且腦卒中危險因素≥3項(xiàng)。腦卒中危險因素包括:(1)高血壓病史;(2)房顫;(3)吸煙;(4)血脂異常;(5)糖尿病;(6)很少進(jìn)行體育活動(體育活動指每周鍛煉≥3次,每次活動>30 min,且連續(xù)活動1年以上;農(nóng)業(yè)勞動者視為有體育活動);(7)明顯超重或肥胖(體重指數(shù)≥26 kg/m2);(8)有卒中家族史。

頸動脈超聲相關(guān)指標(biāo)定義 (1)頸動脈內(nèi)中膜厚度(intima media thickness,IMT)為管腔內(nèi)膜界面與中層外膜界面之間的距離,正常值<1.0 mm,1.0 mm≤IMT < 1.5 mm為頸動脈內(nèi)中膜增厚。(2)管腔內(nèi)膜中層局部向腔內(nèi)不規(guī)則隆起,向管腔內(nèi)突出,IMT≥1.5 mm為頸動脈斑塊形成。根據(jù)斑塊回聲和組織病理學(xué)研究分為軟斑、硬斑和混合斑塊。(3)頸動脈管腔狹窄程度的判斷以管腔截面積狹窄百分率計算:輕度狹窄為<50%,中度狹窄為50%～69%,重度狹窄為70 %～99%和閉塞。IMT能預(yù)測心腦血管疾病發(fā)生,是獨(dú)立危險因子,也是CAS早期標(biāo)志,因?yàn)榘邏K形成反映了CAS程度。本篩查中以IMT增厚≥1 mm作為CAS開始標(biāo)志,包括硬斑、軟斑、混合斑塊、動脈狹窄等。

質(zhì)量控制 調(diào)查前全部調(diào)查員、測量員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn);調(diào)查現(xiàn)場質(zhì)控員核查全部問卷和體檢表,并通過提前預(yù)約、入戶調(diào)查、電話調(diào)查、提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)等方式提高研究對象的應(yīng)答率和應(yīng)答質(zhì)量。

結(jié) 果

研究人群基本情況 6 907名調(diào)查對象中,失訪907人,共收集6 000份合格問卷(經(jīng)比較,失訪人群性別、年齡分布與所獲樣本均衡)。經(jīng)腦卒中風(fēng)險評估,短暫性腦缺血發(fā)作病史者178人(檢出率為3.0%),危險因素≥3項(xiàng)的高危人群755人(檢出率為12.6%)。最小45歲,最大89歲,平均年齡為(65.6±8.3)歲,男性平均年齡(66.0±8.5)歲,女性平均年齡(65.4±8.0)歲,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.73,P=0.464);男性高危人群檢出率為25.8%,女性為25.2%;45～65歲高危人群率為21.0%,65歲及以上為29.2%;文化程度以初中及以下為主(57.6%),付費(fèi)方式以新農(nóng)合為主(41.3%),詳見表1。

表1 祝橋社區(qū)高危人群人口學(xué)特征Tab 1 The demographic characteristics of high-risk population in Zhuqiao community (n=755)

aMissing data existed (2-55 cases),and the follow up lost rate was <10%.

危險因素共患情況 在755名危險因素≥3項(xiàng)的高危人群中,有3～4種危險因素者共計604人(80.0%),見表2。

表2 高危人群危險因素條目數(shù)分布情況Tab 2 The prevalence of clustering of two to five risk factors among high-risk population

危險因素分布情況 在危險因素≥3項(xiàng)的高危人群中,危險因素暴露率從高到低分別為高血壓(94.6%)、明顯超重或肥胖(62.3%)、缺乏體育鍛煉(62.1%)、吸煙(58.0%)、糖尿病(55.6%)、血脂異常(29.8%)、腦卒中家族史(17.7%)、房顫(1.7%)。女性高危人群糖尿病及血脂異常危險因素暴露率高于男性(χ2=7.17,P=0.007;χ2=12.99,P<0.001),男性高危人群吸煙率及超重/肥胖高于女性(χ2=163.54,P<0.001;χ2=146.79,P<0.001)。65歲及以上高危人群高血脂、超重/肥胖及腦卒中家族史暴露率比45～65歲人群高(χ2=10.57,P=0.001;χ2=10.63,P=0.001;χ2=15.25,P<0.001),見表3、4。

表3 高危人群危險因素暴露情況Tab 3 The prevalence of risk factors among high-risk population

表4 不同年齡性別高危人群危險因素的暴露情況Tab 4 The distribution of risk factors among high-risk population with different age or gender [n (%)]

aOR value except for the confounding effect of age.

頸動脈超聲結(jié)果 在危險因素≥3項(xiàng)的高危人群中,超聲篩查結(jié)果顯示,高危人群CAS檢出383人(50.7%),雙側(cè)頸動脈輕度狹窄者100人(13.2%),中度狹窄者5人(0.7%),有斑塊者379人(50.2%)。

頸動脈斑塊分布特征 在危險因素≥3項(xiàng)的高危人群中,斑塊檢出者379人,其中斑塊單發(fā)者234人(61.7%),斑塊多發(fā)者145人(38.3%),不規(guī)則斑塊375人(98.9%),有低回聲斑塊者9人(2.4%)。

討 論

浦東新區(qū)祝橋社區(qū)通過家庭醫(yī)生服務(wù)模式,對高血壓、腦卒中等慢性病建立了較為成熟的三級預(yù)防體系。本次篩查結(jié)果也顯示祝橋社區(qū)腦卒中高危人群檢出率為15.6%,低于其他地區(qū)[6-7]。但現(xiàn)有干預(yù)模式衛(wèi)生資源投入較大。

由于高血壓、糖尿病等多種腦卒中危險因素間存在協(xié)同作用,當(dāng)高危人群同時帶有多個危險因素時,腦卒中發(fā)病風(fēng)險倍增[8-9]。為節(jié)約干預(yù)成本,衛(wèi)生部啟動了全國腦卒中篩查及防治工程,開展了針對高危人群的干預(yù)模式,本院作為基地醫(yī)院率先在浦東新區(qū)祝橋社區(qū)推廣實(shí)施。經(jīng)統(tǒng)計,本地區(qū)危險因素≥3項(xiàng)的高危人群中,具有3～4項(xiàng)高危因素者604人(80.0%),而具有5項(xiàng)及以上者151人(20%)。下一步可對該人群行重點(diǎn)干預(yù)。

腦卒中的發(fā)病趨勢與危險因素暴露特點(diǎn)密切相關(guān)[10],了解社區(qū)人群的危險因素暴露特點(diǎn),對腦卒中預(yù)防具有重要價值。本研究結(jié)果顯示,在危險因素≥3項(xiàng)的高危人群中,男性高危人群吸煙及超重/肥胖率高于女性,女性高危人群糖尿病及血脂異常暴露率高于男性。有報道腹型肥胖是顱內(nèi)動脈狹窄的重要因素[11],而吸煙則可引起血管痙攣、血壓升高及加速動脈硬化,導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生[12],所以有必要加強(qiáng)對男性高危人群推廣合理飲食、體重控制、戒煙限酒等健康生活方式。研究還發(fā)現(xiàn), 65歲及以上高危人群血脂異常、超重/肥胖暴露率較高,防控重點(diǎn)應(yīng)加強(qiáng)老年人的健康教育,改變不良生活方式,加強(qiáng)血脂和藥物依從性的定期監(jiān)測。

經(jīng)多因素COX分析,排除各個因素之間的交互作用后,CAS能以獨(dú)立效應(yīng)影響腦卒中的發(fā)生,是卒中的獨(dú)立危險因素;及早發(fā)現(xiàn)無癥狀的CAS患者,評價其IMT增厚、斑塊性質(zhì)、狹窄程度等,對腦卒中的預(yù)防極為重要[13]。本次篩查對危險因素≥3項(xiàng)的高危人群行后續(xù)的超聲檢查,CAS檢出383人(50.7%),雙側(cè)頸動脈有輕度狹窄者100人(13.2%),中度狹窄者5人(0.7%),有斑塊者379人(50.2%)。斑塊檢出者中,斑塊單發(fā)者234人(61.7%),多發(fā)者145人(38.3%),不規(guī)則斑塊368人(98.9%),低回聲斑塊9人(2.4%)。低回聲斑塊為不穩(wěn)定斑塊,易脫落,危險性大。后期應(yīng)結(jié)合超聲檢查結(jié)果,或轉(zhuǎn)診治療或重點(diǎn)干預(yù),有區(qū)分針對性地設(shè)計干預(yù)方案。

鑒于祝橋社區(qū)高危人群檢出率較低,且高危人群斑塊特征及狹窄程度的變化較大,后續(xù)可從2個層面實(shí)施干預(yù)。社區(qū)全人群中,實(shí)施卒中預(yù)防健康教育、危險因素的自我評估和管理,并通過政策及環(huán)境改造,促進(jìn)個體不良生活方式的轉(zhuǎn)變和健康生活方式的維持;針對高危人群時,在上述基礎(chǔ)上結(jié)合危險因素的發(fā)生情況實(shí)施定期隨訪管理,以期達(dá)到節(jié)約干預(yù)成本、提高干預(yù)效率的研究目的。

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A report on a screening of high-risk population for stroke in a community of Pudong New Area,Shanghai

GAO Li-li1, FU Jian-hui2,3, WANG Wei-zhong4, WANG Ying4, SUN Xiao-wei4, XIAO Wei-zhong2,LI Qing-hua2, DING Ding3, GONG Min5, YANG Li-hua6, YU Bo7△

(1CenterforMedicalResearchandInnovation,2DepartmentofNeurology,5DepartmentofUrinarySurgery,6MedicalNetworkOffice,7DepartmentofVascularSurgery,ShanghaiPudongHospital-FudanUniversityPudongMedicalCenter,Shanghai201399,China;3DepartmentofNeurology,HuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China;4CommunityHealthCenterofZhuqiaoTown,PudongNewArea,Shanghai201323,China)

Objective To evaluate the exposure level and distribution characteristics of the risk factors for stroke in a community of Pudong New Area,Shanghai,and to provide basic data for building screening intervention system for high-risk population for stroke in the community. Methods Zhuqiao community residents who were older than 45 years in Pudong New Area were investigated by cluster sampling,and those of high-risk for stroke underwent carotid artery ultrasound. Results Of 933 (15.6%) high-risk population enrolled for stroke,178 (3.0%) were transient ischemic attack and 755 (12.6%) were with more than 3 risk factors.Among people with more than 3 risk factors,hypertension,overweight/obesity,lack of exercise,smoking history,diabetes,dyslipidemia,family history and atrial fibrillation were as risk factors for stroke in turn.The prevalence of diabetes and dyslipidemia was higher in female.Overweight/obesity and smoking history rate was higher in male.The prevalence of dyslipidemia,overweight/obesity and family history among people older than 65 years was higher than younger.The detection rate of carotid atherosclerosis,plaque and mild stenosis by ultrasound was 383 (50.7%),379 (50.2%) and 100 (13.2%) respectively,but only 5 (0.7%) in moderate and severe stenosis.And the proportion of single,multiple,irregular and hypoechoic plaque was 234 (61.7%),145 (38.3%),368 (98.9%) and 9 (2.4%). Conclusions The detection rate of high-risk population for stroke is relatively low in Zhuqiao community of Shanghai.Among people with more than 3 risk factors,there are some differences of carotid plaques characteristics and stenosis degree,so it is necessary to carry out interventions including health education and follow-up from two perspectives based on whole and high risk population.

stroke; screening; community; Shanghai

R181.3+8

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.01.014

2016-07-25;編輯:張秀峰)

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會科技發(fā)展專項(xiàng)基金(PW2013D-13)

△Corresponding author E-mail:yubo120@hotmail.com

*This work was supported by the Health and Family Planning Commission Joint Research Project in Pudong New Area,Shanghai (PW2013D-13).