尹 亮，黃世明，林志春，岳建蘭，陳 薇

結(jié)核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變的18F-FDG PET/CT影像特征比較

尹 亮，黃世明，林志春，岳建蘭，陳 薇

目的 探討結(jié)核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變的18F-FDG PET/CT相關(guān)影像表現(xiàn)。方法 對(duì)結(jié)核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變的相關(guān)18F-FDG PET/CT影像表現(xiàn)進(jìn)行量化分級(jí)，采用χ2檢驗(yàn)、兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)、Logistic回歸及ROC曲線進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，腹膜SUVmax、腹水CT值、壁腹膜增厚情況、網(wǎng)膜增厚情況及其他臟器受累情況在結(jié)核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；多因素分析顯示，網(wǎng)膜增厚情況及其他臟器受累情況在結(jié)核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，二元Logistic回歸方程為Y=1.201+1.517X3+1.980X9，X3及X9的OR值分別為4.559(95%CI：0.707～29.391)及7.242(95%CI：1.726～30.385)；ROC曲線顯示網(wǎng)膜增厚情況、其他臟器受累情況對(duì)結(jié)核性及腫瘤性病變的鑒別有效，兩者的AUC分別是0.670(95%CI：0.527～0.813)和0.655(95%CI：0.525～0.785)，前者的診斷效能較高(P<0.05)。結(jié)論 分析結(jié)核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變的18F-FDG PET/CT影像表現(xiàn)，可提高兩者的鑒別診斷水平。

腹膜彌漫性病變；體層攝影術(shù)，發(fā)射型計(jì)算機(jī)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；脫氧葡萄糖

18F-FDG PET/CT在腹膜彌漫性病變的應(yīng)用中具有較好的臨床價(jià)值[1]，但其在結(jié)核性及腫瘤性腹膜彌漫性病變中均主要表現(xiàn)為壁腹膜、網(wǎng)膜、腸系膜增厚伴代謝異常增高，腹水形成，淋巴結(jié)受累及其他臟器的受累等，影像特征有諸多重疊，鑒別診斷存在一定困難。本研究回顧性分析了結(jié)核性及腫瘤性腹膜彌漫性病變的18F-FDG PET/CT表現(xiàn), 并對(duì)相關(guān)影像觀察指標(biāo)進(jìn)行單因素及l(fā)ogistics多因素回歸分析，以提高兩者的診斷及鑒別診斷能力。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2009-02至2016-05我科行PET/CT檢查的81例經(jīng)手術(shù)病理、穿刺活檢證實(shí)或經(jīng)臨床治療有效而明確診斷的腹膜彌漫性病變患者。男30例，女51例，年齡24～79歲，平均56歲。其中結(jié)核性腹膜炎21例，男12例，女9例；年齡24～70歲，平均42歲；10例有結(jié)核病史，12例低熱，10例伴有乏力、盜汗，8例結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。腫瘤性腹膜彌漫性病變60例，其中腹膜轉(zhuǎn)移癌32例(男18例，女14例；年齡43～76歲，平均57.5歲)，原發(fā)瘤為卵巢癌10例，胃癌10例，結(jié)腸癌7例，胰腺癌3例，原發(fā)瘤不明但穿刺為轉(zhuǎn)移性腺癌2例；原發(fā)性腹膜漿液性乳頭狀腺癌24例(均為女性，年齡51～79歲，平均65歲)；腹膜彌漫性惡性間皮瘤4例，有長(zhǎng)期石棉接觸史者2例。

1.2 檢查方法

1.2.118F-FDG PET/CT顯像 采用美國(guó)GE Discovery STE16型PET/CT儀，18F-FDG由石家莊解放軍國(guó)際和平醫(yī)院提供?；颊邫z查前均禁食6 h以上，空腹血糖控制為4.0～8.0 mmol/L。按患者體質(zhì)量靜脈注射18F-FDG 3.70～5.55 MBq/kg，平靜休息60 min后行CT和PET全身斷層顯像，CT掃描范圍自顱頂至股骨中段，掃描參數(shù)為管電壓120～140 kV，管電流100～140 mA，層厚3.75 mm，螺距1.375，在同一范圍采集PET圖像，體部采集時(shí)間為3 min/床位，采集后所有圖像傳輸?shù)紸W4.4工作站進(jìn)行圖像融合和重建。

1.2.218F-FDG PET/CT圖像分析 由本中心兩位主治醫(yī)師進(jìn)行，使用感興趣區(qū)(region of interest，ROI)測(cè)量腫瘤各累及區(qū)的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)。兩位醫(yī)師應(yīng)用盲法分析各組病變的CT及PET表現(xiàn)，并對(duì)各項(xiàng)觀察指標(biāo)根據(jù)如下量化方案進(jìn)行量化分級(jí)(表1)。

表1 腹膜彌漫性病變PET/CT觀察指標(biāo)及量化分級(jí)方案

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 計(jì)量資料分析，X1、X6在結(jié)核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中腫瘤性病變的SUVmax高于結(jié)核性病變，腫瘤性病變的腹腔積液密度低于結(jié)核性病變(表2)。計(jì)數(shù)資料分析結(jié)果，X2(χ2=6.841，P=0.009)、X3(χ2=9.553，P=0.008)、X9(χ2=6.119，P=0.013)在結(jié)核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖1)。

表2 計(jì)量類指標(biāo)在兩種腹膜彌漫性病變中的表現(xiàn) (±s)

圖1 結(jié)核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變18F-FDG PET/CT圖像

A-C.結(jié)核性腹膜彌漫性病變患者，肝包膜及盆壁腹膜光滑、均勻增厚伴代謝增高，中等量腹腔積液，大網(wǎng)膜污垢樣改變伴代謝增高；D-F.腫瘤性腹膜彌漫性病變患者，大網(wǎng)膜呈團(tuán)塊狀增厚伴代謝增高，網(wǎng)膜餅形成，盆壁腹膜明顯增厚伴代謝增高，中等量腹腔積液，右側(cè)心膈角區(qū)腫大淋巴結(jié)伴代謝增高

2.2 多因素分析

2.2.1 Logistic回歸分析 對(duì)所有變量進(jìn)行篩選，結(jié)核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的影像觀察指標(biāo)為X3、X9(表3)，回歸方程為Y=1.201+1.517X3+1.980X9。似然比檢驗(yàn)：-2Log likelihood=68.655，χ2=24.054，P=0.000<0.05，說(shuō)明模型整體擬合效果較好。該模型最終判別效果分類表顯示，21例結(jié)核性腹膜彌漫性病變，判為結(jié)核性14例，腫瘤性7例，判對(duì)率66.7%；60例腫瘤性腹膜彌漫性病變中，判為腫瘤性56例，結(jié)核性4例，判對(duì)率93.3%，總判對(duì)率為86.4%。

表3 結(jié)核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變Logistic回歸方程主要參數(shù)

2.2.2 ROC曲線 利用網(wǎng)膜改變、其他臟器受累情況繪制ROC曲線(圖2)，ROC曲線顯示網(wǎng)膜增厚情況、其他臟器受累情況對(duì)結(jié)核性及腫瘤性病變的鑒別有效，兩者的AUC分別是0.670(95%CI：0.527～0.813)和0.655(95%CI：0.525～0.785)，前者的診斷效能較高(P<0.05)。

圖2 腹膜彌漫性病變影像觀察指標(biāo)的ROC曲線

3 討 論

結(jié)核性腹膜彌漫性病變多見(jiàn)于20～40歲，占所有結(jié)核患者的4%，是經(jīng)血源或淋巴管道傳染的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核破裂而致病[2]，多繼發(fā)于肺、腸結(jié)核。腫瘤性腹膜彌漫性病變以腹膜轉(zhuǎn)移癌最常見(jiàn)，卵巢及胃腸道來(lái)源占大多數(shù)；原發(fā)性腹膜漿液性乳頭狀腺癌多見(jiàn)于絕經(jīng)后女性，以腹膜多發(fā)病灶且不累及或輕微累積卵巢表面為特征；腹膜彌漫性惡性間皮瘤患者一般比胸膜間皮瘤患者有更長(zhǎng)時(shí)間和更嚴(yán)重的石棉接觸史[3]。

目前CT是診斷腹膜彌漫性病變的主要影像方法，但對(duì)于形態(tài)學(xué)改變不明顯或腹膜增厚位于解剖較復(fù)雜的位置時(shí)，CT診斷有困難[4]。PET/CT通過(guò)結(jié)構(gòu)與功能聯(lián)合顯像，可同時(shí)反映腹膜病變的形態(tài)結(jié)構(gòu)及病理生理變化，相對(duì)于CT及MRI，18F-FDG PET/CT能更精準(zhǔn)地確定病變的累及范圍[5]。本研究多因素回歸方程判別效果分類表顯示18F-FDG PET/CT對(duì)診斷腫瘤性病變的判對(duì)率相對(duì)較高，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道類似。

本研究單因素分析顯示，腹膜SUVmax在結(jié)核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，腫瘤性病變的SUVmax高于結(jié)核性病變，與部分研究結(jié)果一致[7-9]，但在多因素回歸分析中顯示腹膜SUVmax在兩者中并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮腹膜SUVmax與其他影像觀察指標(biāo)之間存在交叉影響。

本研究單因素分析顯示，結(jié)核性病變主要表現(xiàn)為壁腹膜均勻、光滑增厚伴網(wǎng)膜污垢樣改變；而腫瘤性病變主要表現(xiàn)為壁腹膜、網(wǎng)膜不規(guī)則結(jié)節(jié)樣增厚，其中以網(wǎng)膜餅最具特征，與文獻(xiàn)[10-13]報(bào)道一致。本研究中，腸系膜的改變?cè)谀[瘤性病變中以結(jié)節(jié)狀增厚多見(jiàn)，在結(jié)核性病變中以污垢樣改變多見(jiàn)，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析顯示網(wǎng)膜改變?cè)趦煞N病變中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而壁腹膜改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究單因素分析顯示結(jié)核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變的腹水密度存在差異，結(jié)核性腹水的密度高于腫瘤性，與文獻(xiàn)[7,9,14]報(bào)道相符。但在多因素分析中，兩者的腹水密度無(wú)明顯差異，考慮腹水密度與其他因素存在交互作用有關(guān)。本研究單因素及多因素分析均顯示腫瘤性腹水與結(jié)核性腹水的SUVmax無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與文獻(xiàn)[15]報(bào)道存在差異，亦顯示兩者的腹水量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示腹水量及腹水SUVmax對(duì)鑒別兩種病變幫助不大。

結(jié)核性病變多見(jiàn)腸系膜、門靜脈周圍、胰周及腹膜后的淋巴結(jié)腫大，這可能與其淋巴引流有關(guān)，單獨(dú)累及腹膜后淋巴結(jié)少見(jiàn)，增強(qiáng)CT呈環(huán)狀強(qiáng)化是結(jié)核性病變的特征性表現(xiàn)之一[16]。腫瘤性病變中腹膜轉(zhuǎn)移癌以多見(jiàn)腹膜后及腸系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，且淋巴結(jié)的分布多與原發(fā)灶播散途徑相關(guān)，本研究單因素及多因素分析均顯示兩種病變的淋巴結(jié)受累情況無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明是否有淋巴結(jié)受累對(duì)鑒別兩種病變無(wú)明顯價(jià)值。

而對(duì)于是否有其他遠(yuǎn)隔臟器的受累，本研究單因素及多因素分析均顯示其對(duì)于鑒別結(jié)核性與腫瘤性腹膜彌漫性病變存在較大價(jià)值，其中有其他臟器受累的多提示為腫瘤性病變，尤其是對(duì)于腹膜轉(zhuǎn)移癌，部分原發(fā)性腹膜漿液性乳頭狀腺癌亦可見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[17]，但腹膜彌漫性惡性間皮瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率相對(duì)較低。

總之，結(jié)核性及腫瘤性腹膜彌漫性病變?cè)?8F-FDG PET/CT表現(xiàn)上有一定差異，尤其是網(wǎng)膜改變情況及是否有遠(yuǎn)處其他臟器的受累，對(duì)鑒別二者具有較大的參考價(jià)值。

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(2016-09-05收稿 2016-10-12修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Features of18F-FDG PET/CT imaging in differential diagnosis of tuberculous and cancerous diffuse peritoneal lesions

YIN Liang, HUANG Shiming, LIN Zhichun, YUE Jianlan, and CHEN Wei.

Department of Nuclear Medicine, Affiliated Hospital of Logistics University of Chinese People’s Armed Police Force, Tianjin 300162, China

Objective To analyze the difference of18F-FDG PET/CT imaging features between tuberculous and cancerous diffuse peritoneal lesions.Methods Quantitative classification of18F-FDG PET/CT imaging features of tuberculous and cancerous diffuse peritoneal lesions was conducted. Statistical methods, such as analysis of variance, chi-square test, two independent samplet-test and cumulative logistic model were applied to analysis of the data.Results Single factor statistical analysis showed that there was statistically significant difference (P<0.05) in the involvement of peritoneal SUVmax, ascites CT value, thickening of parietal peritoneum and omentum, and other organs in tuberculous and cancerous diffuse peritoneal lesions. Multivariable statistical analysis showed that there was statistically significant difference (P<0.05) in the involvement of omentum thickening and other organs in tuberculous and cancerous diffuse peritoneal lesions. The binary logistic regression analysis equation was Y=1.201+1.517X3+1.980X9，and the odds ratio of X3 and X9 was 4.559 (95%CI:0.707-29.391) and 7.242(95%CI:1.726-30.385), respectively. The ROC curve showed that the degree of involvement of omentum thickening and other organs could help identify tuberculous and tumor lesions effectively. The AUC (area under curve) of omentum thickening was 0.670 (95%CI: 0.527-0.813), which was better than that of other organs involved (0.655, 95%CI:0.525-0.785).Conclusion The level of differential diagnosis can benefit from careful analysis of18F-FDG PET/CT imaging features of tuberculous and cancerous diffuse peritoneal lesions.

diffuse peritoneal lesions; tomography, emission-computer; tomography, X-ray computer; deoxyglucose

天津市應(yīng)用基礎(chǔ)及前沿技術(shù)研究計(jì)劃(13JCYBJC22000)

尹 亮，碩士，醫(yī)師。

300162 天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

林志春，E-mail: zhichunlin@163.com

R445.2