董 欣,楊威威,劉曉艷

子宮肌瘤不同手術(shù)方式對卵巢與性功能的影響

董 欣,楊威威,劉曉艷

目的 分析子宮肌瘤全子宮切除與次全子宮切除術(shù)對卵巢與性功能的影響。方法 選擇2014-08至2016-08診斷癥狀性子宮肌瘤患者120例，按入院先后以信封法隨機(jī)分為全子宮切除手術(shù)(全子宮組)與次全子宮切除手術(shù)(次全子宮組)，各60例。兩組年齡、病程、子宮大小、肌瘤數(shù)目及平均直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，以及下肢靜脈血栓、陰道感染率差異。分別于術(shù)前與術(shù)后3、6個(gè)月采用放射免疫法檢測血清雌二醇(E2)、促卵泡生成激素(FSH)、促黃體生成激素(LH)水平變化。于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，采用女性性功能調(diào)查問卷指數(shù)對兩組患者術(shù)后性功能進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 次全子宮組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均少于全子宮組患者，術(shù)后下肢靜脈血栓、陰道感染率也低于全子宮組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3、6個(gè)月，次全手術(shù)組血清E2、FSH、LH水平與術(shù)前比較波動(dòng)不明顯，全子宮組術(shù)后3個(gè)月，血清E2下降，F(xiàn)SH、LH水平輕度升高，6個(gè)月恢復(fù)正常水平，但不同時(shí)間點(diǎn)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全子宮手術(shù)組患者性功能評(píng)分顯著低于次全子宮組，其中，以性交痛、性欲滿意度、陰道潤滑度指標(biāo)明顯降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 子宮肌瘤經(jīng)腹子宮切除術(shù)對卵巢功能無明顯影響，但子宮全切除術(shù)后性生活滿意度較低。

子宮肌瘤；子宮切除術(shù)；性功能；卵巢功能

子宮肌瘤是常見良性腫瘤，發(fā)生率較高[1]。多數(shù)子宮肌瘤臨床癥狀輕微，但也有部分子宮肌瘤存在典型臨床癥狀，需要進(jìn)一步處理。目前，依據(jù)患者臨床癥狀輕重，子宮肌瘤的處理包括藥物對癥處理和手術(shù)治療。子宮肌瘤為類固醇激素依賴性腫瘤，受體內(nèi)雌、孕激素及細(xì)胞因子影響，子宮肌瘤隨時(shí)間呈緩慢生長變化，經(jīng)腹手術(shù)切除帶瘤子宮成為臨床主要措施。鑒于子宮肌瘤以肌壁間生長為主，且多發(fā)，大小不一。因此，傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮全切除術(shù)及子宮次全切除術(shù)成為主要經(jīng)典術(shù)式。既往有關(guān)觀點(diǎn)認(rèn)為行子宮切除術(shù)，術(shù)中切斷子宮動(dòng)脈上行支，使子宮卵巢動(dòng)脈吻合支血供減少，影響卵巢血液供應(yīng)，有可能促發(fā)卵巢功能早衰現(xiàn)象發(fā)生[2,3]。同時(shí)，切除子宮缺乏對于卵巢內(nèi)分泌激素的反饋調(diào)節(jié)作用，也可能導(dǎo)致卵巢功能紊亂。子宮切除也可導(dǎo)致盆底解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進(jìn)一步影響術(shù)后患者性生活質(zhì)量。本研究總結(jié)分析了120例癥狀性子宮肌瘤經(jīng)腹切除患者，分析子宮肌瘤全子宮切除與次全子宮切除術(shù)對患者卵巢與性功能變化影響，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇癥狀性子宮肌瘤120例， 年齡37～49歲，平均(45.52±3.39)歲；病程1.3年～8.7年，平均病程(4.69±1.32)年；肌瘤直徑1.4～9.3 cm，平均(3.68±1.65)cm。子宮肌瘤診斷符合全國高等醫(yī)學(xué)教育本科教材婦產(chǎn)科學(xué)第8版[4]。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者子宮肌瘤診斷均具有子宮MRI影像學(xué)依據(jù)；(2)臨床存在經(jīng)期延長、經(jīng)量增多，經(jīng)期疼痛、下腹部墜漲感明顯；(3)入組患者均為多發(fā)肌瘤，臨床存在中、重度貧血癥狀，且積極藥物治療效果不顯著者；(4)宮頸TCT、HPV檢查正?；蚪?jīng)陰道鏡檢查+宮頸活檢除外宮頸病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重肝腎功能不全者；(2)單發(fā)性子宮肌瘤可以行子宮肌瘤剔除手術(shù)者；(3) 凝血機(jī)制異?；蛘叽嬖谑中g(shù)禁忌證；(4)子宮頸黏膜病理檢查示CIN>Ⅰ級(jí)者。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得患者或者家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.2 分組 按入院先后以信封法隨機(jī)分為全子宮組與次全子宮組，各60例。兩組年齡、病程、子宮大小、肌瘤數(shù)目及平均直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 次全子宮組與全子宮組一般資料比較 (n=60；±s)

1.3 臨床指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間(min)、術(shù)中出血量(ml)、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間(h)、住院時(shí)間(d)、住院費(fèi)用(千元)，以及皮下氣腫發(fā)生率(%)、下肢靜脈血栓發(fā)生率(%)、陰道感染率(%)差異。

1.4 檢驗(yàn)指標(biāo) 所有患者分別于術(shù)前與術(shù)后3、6、12個(gè)月晨空腹抽取外周肘靜脈血3 ml，3000 r/min離心，靜置15 min沉淀，-20 ℃冰箱保存?zhèn)溆?。采用放射免疫法檢測血清雌二醇(E2)、促黃體生成激素(LH)、促卵泡生成激素(FSH)水平變化。試劑盒購自南京建成生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說明書操作進(jìn)行。

1.5 性功能評(píng)價(jià) 于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，采用女性性功能調(diào)查問卷指數(shù)(FSFI問卷)[5]，對兩組患者術(shù)后性功能進(jìn)行評(píng)估。FSFI問卷包括6個(gè)方面，19個(gè)條目，總分95分，分值越低，代表性功能越差。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 術(shù)后次全子宮組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均少于全子宮組，術(shù)后皮下氣腫發(fā)生率、下肢靜脈血栓發(fā)生率、陰道感染率也低于全子宮組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.2 卵巢功能 術(shù)后3、6個(gè)月，次全手術(shù)組患者血清E2、FSH、LH水平與術(shù)前比較波動(dòng)不明顯，全子宮組術(shù)后3個(gè)月，血清E2下降，F(xiàn)SH、LH水平輕度升高，至6個(gè)月恢復(fù)正常水平。但不同時(shí)間點(diǎn)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

2.3 性生活質(zhì)量比較 術(shù)后6個(gè)月，全子宮手術(shù)組患者性功能評(píng)分顯著低于次全子宮組，其中，以性欲、性交痛、性滿意度，以及陰道潤滑度指標(biāo)明顯降低，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表2 次全子宮組與全子宮組圍術(shù)期指標(biāo)比較 [n=60；±s；(n;%)]

表3 次全子宮組與全子宮組卵巢功能比較 (n=60；±s)

注：E2.雌二醇；LH.促黃體生成激素；FSH.促卵泡生成激素

表4 次全子宮組與全子宮組性生活質(zhì)量(FSFI問卷)比較 (±s；n=60)

注：①表示兩組術(shù)后t檢驗(yàn)結(jié)果

3 討 論

子宮切除是治療癥狀性子宮肌瘤的主要方式。傳統(tǒng)手術(shù)方式分為經(jīng)腹子宮全部切除與子宮次全切除術(shù)。近年來隨著微創(chuàng)理念的出現(xiàn)[5,6]，在腹腔鏡輔助下行子宮肌瘤切除也應(yīng)用較多。腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)多適用于子宮漿膜下肌瘤或者肌瘤直徑4～9 cm，易于手術(shù)野暴露者；但不適合子宮肌瘤位于子宮壁肌層、肌瘤多發(fā)、大小不一以及位置特殊者，如子宮頸部、闊韌帶、膀胱及子宮血管處等。因此，以傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除病變子宮仍被認(rèn)為是目前經(jīng)典的手術(shù)方式[7]。

經(jīng)腹子宮切除是根治子宮肌瘤的主要方法，依據(jù)術(shù)式不同分為全子宮切除與次全子宮切除術(shù)兩種方式。卵巢的血液供應(yīng)主要來自于卵巢動(dòng)脈及子宮卵巢動(dòng)脈吻合支雙重供血。腹式子宮切除主要手術(shù)特點(diǎn)在于全子宮切除在切除子宮同時(shí)離斷了固定宮頸附著的子宮主韌帶、子宮骶韌帶及子宮動(dòng)脈下行支，推移膀胱下行，環(huán)剪陰道穹隆。而次全子宮切除術(shù)在子宮峽部或者稍上方橫斷子宮體，保留宮頸部分及子宮動(dòng)脈下行支，子宮頸血液供應(yīng)充足。由于經(jīng)腹子宮切除在術(shù)中均對子宮動(dòng)脈上行支給予離斷，造成子宮卵巢動(dòng)脈吻合支血液供應(yīng)中斷，卵巢血供減少可能促發(fā)卵巢早衰發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，如何保證術(shù)后卵巢功能良好成為臨床研究的重要課題。

既往有研究報(bào)道，卵巢血液供應(yīng)大多數(shù)來自于子宮卵巢動(dòng)脈的吻合支與獨(dú)立的卵巢動(dòng)脈雙重供血[8]。因此，手術(shù)對于卵巢功能影響較小。但也有研究認(rèn)為，基于子宮卵巢動(dòng)脈吻合支供血為卵巢供血的主干支[9]。因此，從理論上分析任何切斷子宮卵巢動(dòng)脈吻合支手術(shù)或子宮動(dòng)脈栓塞治療均可能減少卵巢血液供應(yīng)，對卵巢功能造成一定影響。文獻(xiàn)[10]認(rèn)為，子宮不僅為生殖器官，而且也為內(nèi)分泌器官。子宮內(nèi)腺體的分泌功能對于卵巢激素的分泌起到反饋與負(fù)反饋機(jī)制，起到調(diào)節(jié)女性內(nèi)分泌激素平衡作用。子宮全手術(shù)切除不僅造成患者器官缺失的心理失落感，引起強(qiáng)烈的心理生理反應(yīng)，而且可能導(dǎo)致內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)失衡。多項(xiàng)研究表明，盡管子宮全切除術(shù)是治療子宮多發(fā)肌瘤的有效方法，但子宮切除可以減少卵巢供血，嚴(yán)重影響女性激素分泌及患者心理及新陳代謝異常[11]。雌二醇、促卵泡生成激素、促黃體生成激素是卵巢分泌的主要激素。當(dāng)卵巢功能減退時(shí)，血雌二醇水平下降，促卵泡生成激素、促黃體生成激素水平上升。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3、6個(gè)月次全手術(shù)組血清E2、FSH、LH水平與術(shù)前比較波動(dòng)不明顯，全子宮組術(shù)后3個(gè)月，血清E2下降，F(xiàn)SH、LH水平輕度升高，至6個(gè)月恢復(fù)正常水平，但不同時(shí)間點(diǎn)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果表明，全子宮切除肌瘤手術(shù)盡管在術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)短暫性卵巢分泌激素波動(dòng)，但與次全子宮切除術(shù)比較，對于卵巢功能影響無明顯差異。由于卵巢血液供應(yīng)變異較大，臨床分為三種類型：Ⅰ型為子宮動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈雙供血；Ⅱ型卵巢動(dòng)脈單獨(dú)供血；Ⅲ型為完全的子宮動(dòng)脈供血。對于Ⅲ型患者，經(jīng)腹肌瘤子宮切除或者介入子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)均可能造成卵巢供血?jiǎng)用}減少，導(dǎo)致卵巢功能早衰。這可能是研究中部分子宮全切除患者術(shù)后短暫性卵巢功能波動(dòng)的原因。同時(shí)，術(shù)后子宮切除造成患者器官缺失的失落感可能引發(fā)患者心理強(qiáng)烈波動(dòng)，引發(fā)激素-內(nèi)分泌激素軸失衡，也可能是卵巢功能波動(dòng)的原因之一。

由于子宮全切除與部分切除手術(shù)方式的主要區(qū)別在于子宮頸的保留。子宮次全切除術(shù)維持了宮頸與陰道穹隆完整性，保留了宮頸的正常生理及分泌功能。因此，與全子宮切除術(shù)患者比較，術(shù)后患者性生活質(zhì)量可能存在差異。本研究以采用女性性功能調(diào)查問卷指數(shù)(FSFI問卷)對兩組患者術(shù)后性功能進(jìn)行評(píng)估。FSFI問卷包括6個(gè)方面，19個(gè)條目，總分95分，分值越低，代表性功能越差。

本研究發(fā)現(xiàn)，全子宮手術(shù)組患者性功能評(píng)分顯著低于次全子宮組，其中，以性欲、性交痛、性滿意度以及陰道潤滑度指標(biāo)明顯降低。研究結(jié)果表明子宮肌瘤次全子宮切除術(shù)與子宮全切除術(shù)比較，更好地改善了子宮肌瘤患者術(shù)后性功能，提高了生活質(zhì)量。

本研究中顯示次全子宮組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用少于全子宮組，術(shù)后臨床并發(fā)癥如下肢靜脈血栓發(fā)生率、陰道感染率也低于全子宮組。也有研究報(bào)道，子宮次全切除術(shù)盡管可以避免損傷輸卵管及膀胱，宮底及宮頸組織的保留有效避免了術(shù)后穹隆脫垂的發(fā)生，宮頸管黏液分泌有利于保持性生活質(zhì)量，但保留的子宮頸可能發(fā)生病變，特別是宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)[12,13]。目前，對于子宮肌瘤患者，是否保留子宮宮頸尚無明確的指征[14,15]。但對于部分術(shù)前檢查宮頸正常的子宮肌瘤患者，應(yīng)該提倡子宮肌瘤次全切除術(shù)作為首選術(shù)式。

綜上所述，子宮肌瘤經(jīng)腹子宮切除術(shù)對患者卵巢功能無明顯影響，但子宮全切除術(shù)后性生活滿意度較低。由于本研究中樣本量較小，研究結(jié)論尚待進(jìn)一步擴(kuò)大研究證實(shí)。

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(2016-09-27收稿 2016-11-15修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Effect of different operation methods on ovarian function and sexual life of patients with uterine myoma

DONG Xin，YANG Weiwei, and LIU Xiaoyan.

Obstetrics and Gynecology, Shijiazhuang Sixth Hospital, Shijiazhuang 050015, China

Objective To analyze the effect of total hysterectomy and subtotal hysterectomy on ovarian function and sexual life of patients with uterine myoma.Methods Between August 2014 and August 2016, 120 cases of patients with symptomatic uterine myoma were selected and randomly and equally divided into total hysterectomy group and subtotal hysterectomy group. There was no significant difference in age, course of disease, duration of disease, uterine size, numbers of uterine myoma and the mean diameter between the two groups (P>0.05). The operation time, intraoperative blood loss volume, postoperative intestinal recovery time, length of hospital stay, medical expenses, deep vein thrombosis and vaginal infection rate were compared between the two groups. The levels of serum estradiol (E2), follicle stimulating hormone(FSH) and luteinizing hormone (LH) were analyzed by radioimmunoassay method pre-operativley and three months and six months post-operatively. The indexes of female sexual function questionnaires issued preoperatively and sixth months postoperatively was compared to evaluate the postoperative sexual function in the two groups.Results After operation, all the indexes of the operation time, bleeding volume, postoperative intestinal recovery time, length of hospital stay and medical expenses in the subtotal hysterectomy (surgical) group were reduced compared with the total hysterectomy group. The rates of deep vein thrombosis and postoperative vaginal infection were also lower than in the total hysterectomy group. There was statistically significant difference between the two groups (P<0.05). When the pre-operative serum E2, FSH and LH levels in the total hysterectomy (surgical) group were compared with postoperative ones, the fluctuation was not quite obvious. However, in the total hysterectomy (surgical) group, the levels of serum E2decreased, while FSH and LH levels increased slightly and returned to normal after six months, but there was no significant difference between the two groups at different time points (P>0.05). The uterine function score in the total hysterectomy (surgical) group was significantly lower than that of subtotal hysterectomy uterus group. Sexual desire, sexual pain, sexual satisfaction and the vaginal lubrication degree index decreased significantly. There was significant difference between the two groups (P<0.003).Conclusions Abdominal hysterectomy has no significant effect on ovarian function, but the degree of satisfaction with sexual life is lower for patients after abdominal hysterectomy.

uterus myoma; hysterectomy; sexual impact; ovarian function

董 欣，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。

050015,河北省石家莊市第六醫(yī)院婦產(chǎn)科

R731.4