楊君裘 沈玉枝 張 帆

繼發(fā)性高血壓篩查方法與護(hù)理進(jìn)展

楊君裘 沈玉枝 張 帆

隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步，繼發(fā)性高血壓的診斷水平逐步提高，使繼發(fā)性高血壓患者得到病因治療。但在繼發(fā)性高血壓確診過程中，較多的干擾因素易造成檢驗(yàn)結(jié)果的誤差，本文對繼發(fā)性高血壓篩查方法及檢驗(yàn)中的護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行歸納和總結(jié)。在檢驗(yàn)過程中做到精準(zhǔn)用藥、正確采集標(biāo)本、嚴(yán)密病情觀察、良好的護(hù)患溝通是保證檢驗(yàn)準(zhǔn)確性及患者安全的關(guān)鍵。

繼發(fā)性高血壓是指某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，病因明確并多可治愈[1]。與原發(fā)性高血壓相比，繼發(fā)性高血壓的患病率較低，但對繼發(fā)性高血壓的診斷特別重要，這主要是因?yàn)橹挥忻鞔_診斷才能提高治愈率終止疾病進(jìn)展，否則如果按原發(fā)性高血壓診治，不僅浪費(fèi)藥物、嚴(yán)重者會危及生命。但高血壓的篩查檢驗(yàn)臨床往往存在諸多問題，造成誤診，這主要是因?yàn)椋?1)隨著診斷技術(shù)水平的提高，新技術(shù)新方法不斷出現(xiàn)，診斷率不斷提高，但護(hù)士在此方面缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)，而高血壓的篩查檢驗(yàn)往往需要護(hù)士進(jìn)行操作。(2)較國外應(yīng)用而言，高血壓篩查檢驗(yàn)近幾年才在國內(nèi)逐漸推廣，研究也不斷深入，但關(guān)于篩查檢驗(yàn)的全面系統(tǒng)報(bào)道較少。(3)篩查檢驗(yàn)在過程中極易受各種因素影響，因此給醫(yī)務(wù)人員造成困擾。

針對上述問題，現(xiàn)將臨床常用篩查方法及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)綜述如下。

1 繼發(fā)性高血壓篩查方法

1.1 鹽水輸注抑制試驗(yàn) 鹽水輸注抑制試驗(yàn)是目前國內(nèi)外公認(rèn)的原發(fā)性醛固酮增多癥的最常用的確診試驗(yàn)。原發(fā)性醛固酮增多癥是1954年由Conn JW首次報(bào)道的一種以高血壓、低血鉀、低血漿腎素及高血漿醛固酮水平為主要特征的一種臨床綜合征，是一種可控制的內(nèi)分泌疾病，是繼發(fā)性高血壓最常見的原因之一[2-4]。

1.1.1 原理 生理鹽水快速滴注后，正常人血鈉升高可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使醛固酮分泌減少，但原發(fā)性醛固酮增多癥患者因自主性分泌醛固酮，不受血鈉影響，故輸注生理鹽水后醛固酮分泌不受抑制。正常人及原發(fā)性高血壓患者輸注生理鹽水后血漿醛固酮水平被抑制到277 pmol/L(10 ng/dl)以下，血漿腎素活性也被抑制。如靜脈滴注鹽水后血漿醛固酮<138.5 pmol/L(5 ng/d)可排除原發(fā)性醛固酮增多癥，大于277pmol/L(10 ng/d)可以診斷。

1.1.2 方法 (1)測定血漿醛固酮水平和腎素活性前停用安體舒通、依普利酮、阿米洛利、排鉀利尿劑至少4或6周，停用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、二氫砒啶類鈣通道阻滯劑至少2周[3]。頑固性高血壓患者可選擇非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和(或)α受體阻滯劑等藥物降壓治療，并糾正低血鉀，以減少對腎素-醛固酮系統(tǒng)的影響[5]。(2)試驗(yàn)前臥床休息至少1 h，空腹12 h，然后靜脈輸注生理鹽水溶液500 ml/h，連續(xù)輸注4 h，保持臥床休息姿勢至實(shí)驗(yàn)結(jié)束。輸注前后采血測定血漿腎素活性及醛固酮水平。(3)血漿腎素活性測定流程。取特殊管(配制后7日有效)，抽5 ml靜脈血，迅速注入特殊管，充分搖勻8次，低溫冰盒送檢(放入冰水中)，4 ℃離心，2500轉(zhuǎn)/分，離心10 min，-20 ℃儲存。(4)血漿醛固酮水平測定流程。肝素抗凝管，抽5ml靜脈血，充分搖勻8次，常溫送檢，20 ℃離心10 min，2500轉(zhuǎn)/分,-20 ℃儲存。

1.2 臥立位試驗(yàn) 通過血漿醛固酮與腎素比值(ARR)對原發(fā)性醛固酮增多癥進(jìn)行初篩。

1.2.1 原理 此實(shí)驗(yàn)是通過改變血容量(如臥位與立位)，使血容量減少，腎血流灌注量減低，從而刺激腎素分泌增多，血醛固酮水平增多。通過激發(fā)前后測定腎素、血管緊張素、醛固酮的水平，對原發(fā)性醛固酮增多癥患者進(jìn)行鑒別診斷[6]。原發(fā)性醛固酮增多癥患者由于醛固酮呈自主分泌，腎素活性已受抑制，故刺激后腎素?zé)o明顯上升反應(yīng)。

1.2.2 方法 (1)臥立位測定?；颊?:00以后禁食水，臥位過夜，排尿應(yīng)于次日4:00以前，4:00～8:00保持臥位，8:00空腹臥位采血測定腎素、血管緊張素、醛固酮的水平，然后站立活動2 h，可以行走、倚靠，10:00立位再次采血。早晨可服少量水口服降壓藥。(2)坐位測定。鼓勵患者開放攝入鈉鹽，0:00以后禁食水，囑患者6:00起床活動，7：45患者坐位，8:00采血，早晨可服少量水口服降壓藥。坐位試驗(yàn)相比臥立位試驗(yàn)，更加簡便易行。

1.3 過夜地塞米松抑制試驗(yàn) 2002年10月庫欣綜合征國際工作會議將過夜地塞米松抑制試驗(yàn)作為皮質(zhì)醇增多癥的第一線篩選實(shí)驗(yàn)，用于鑒定正常者與腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)者[7]，并以晨血清皮質(zhì)醇50 mmol/l作為庫欣綜合征篩選指標(biāo)。皮質(zhì)醇增多癥又稱庫欣增多征，約80%的患者有不同程度的血壓升高，是繼發(fā)性高血壓的一個重要原因[1]。

1.3.1 原理 地塞米松是人工合成的糖皮質(zhì)激素中生物作用最強(qiáng)的激素之一，僅需要很小的量即能達(dá)到與天然皮質(zhì)醇相似的作用，因其量小，分布在血中濃度很低，難以用常規(guī)放射免疫定量測定法測出，故對測定自身皮質(zhì)醇分泌量無影響。此試驗(yàn)利用地塞米松這一特性，通過其對垂體、下丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的抑制作用，及由此引起腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少的程度，來了解下丘腦-垂體-腎上腺軸功能是否高于正常,其可能的病變在那個器官。

1.3.2 方法 (1)試驗(yàn)前1周內(nèi)禁用促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)及其他腎上腺皮質(zhì)激素類藥物和避孕藥以及雌激素，禁用中樞興奮劑、抑制劑和抗癲癇藥等。(2)檢查當(dāng)天8:00及第2天0:00別抽血皮質(zhì)醇3 ml。0:00取血后口服地塞米松1.0 mg再于第3天8:00取血皮質(zhì)醇3 ml。

1.4 血漿兒茶酚胺測定 血兒茶酚胺極其代謝物測定對嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷具有重要意義。嗜鉻細(xì)胞瘤是一種比較少見的繼發(fā)性高血壓，因能分泌兒茶酚胺導(dǎo)致血壓升高。方法：(1)取血前3～7 d內(nèi)禁用可樂、茶、咖啡類的飲料及食物。(2)除a-受體阻滯劑(增加兒茶酚胺)，大多降壓藥物不需要停用。(3)圍手術(shù)期應(yīng)激狀態(tài)、急性心梗、心力衰竭惡化等能引起CA短暫升高，直到應(yīng)激狀態(tài)1～2周后再行檢測。(6)肝素抗凝管兩個，每管5 ml，充分搖勻8次，低溫冰盒送檢(放冰水中)，1 h內(nèi)4℃離心，2500轉(zhuǎn)/分,離心10 min，-20 ℃儲存。

1.5 尿兒茶酚胺測定 方法：留取24 h尿，晨起7:00排去第1次小便，從第2次小便至次晨7 Am留取最后一次小便，共計(jì)24 h，每次記尿量并計(jì)算總量。

1.6 呼吸睡眠監(jiān)測 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指已在每晚7 h睡眠中，呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)生在30次以上和(或)呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5次/小時為特征的一系列臨床疾病[8]。50%～60%的患者合并高血壓，50%的高血壓患者患有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，也是頑固性高血壓的重要原因[9]。臨床早期診斷有賴于正規(guī)有效的呼吸睡眠監(jiān)測，判斷OSAHS程度、性質(zhì)，以進(jìn)行正規(guī)治療。監(jiān)測方法：(1)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)。通過腦電、心電、胸腹運(yùn)動、血氧等導(dǎo)聯(lián)，監(jiān)測多個生理指標(biāo)，了解呼吸、睡眠時相、和血氧、有無頻繁肢體活動等，綜合判斷OSAHS有無及性質(zhì)。整夜PSG是診斷OSAHS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。(2)脈沖傳導(dǎo)時間(PPT)。由于反復(fù)的呼吸暫停和低通氣常伴有呼吸努力度的改變，因此通過測定呼吸努力度可以判斷睡眠時的呼吸情況。而目前臨床上公認(rèn)的測定呼吸努力度的“金標(biāo)準(zhǔn)”測定食道內(nèi)壓檢查具有創(chuàng)傷性，難以普及。大量研究表明PPT是目前最接近于測定食道內(nèi)壓的無創(chuàng)檢查[10]。在此基礎(chǔ)上，將PPT監(jiān)測與心電、血氧飽和度、體位傳感器等耦合，便可了解睡眠狀態(tài)，準(zhǔn)確判斷呼吸障礙情況及類型。(3)SaO2監(jiān)測。單純的SaO2監(jiān)測只需連接一個電極，對患者睡眠不會產(chǎn)生明顯影響，監(jiān)測時能最大模擬患者平時的睡眠狀態(tài)，真實(shí)的反映睡眠時的氧飽和情況，推測OSAHS有無。單純的Sa02監(jiān)測易造成漏診和誤診，只能作為初步篩查始用，不能替代PSG和PPT。(4)診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)呼吸睡眠暫停通氣指數(shù)(AHI次/小時)和(或)夜間最低血氧飽和度SaO2將OSAHS分為輕、中、重3種。輕度：AHI 5～20次/小時，SaO2≥85%；中度：AHI 21～40次/小時，SaO265%～84%；重度AHI≥40次/小時，SaO2<65%。

2 護(hù) 理

2.1 鹽水輸注抑制試驗(yàn)護(hù)理

2.1.1 試驗(yàn)前停藥護(hù)理 患者試驗(yàn)前2～4周需停服對此試驗(yàn)有影響的治療藥物，以免影響試驗(yàn)的結(jié)果。入院時護(hù)士詳細(xì)詢問患者的服藥情況，按需停用藥物。在停藥期間應(yīng)密切監(jiān)測患者血壓，詢問患者停藥后感受，如有頭暈、惡心、心動過速、肌無力等不適，及時向醫(yī)師反應(yīng)。停藥期間，患者一般會擔(dān)心停止治療后出現(xiàn)血壓升高，出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張等心理，因此護(hù)士應(yīng)向患者進(jìn)行宣教，向患者介紹此項(xiàng)操作的目的、方法及配合事項(xiàng)；介紹安全措施，鼓勵患者闡述自己的不適，并指導(dǎo)自我監(jiān)測的方法[11]；與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，對各種治療、檢查給予耐心細(xì)致解釋，消除其顧慮，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，轉(zhuǎn)移對疾病的過分關(guān)注[12]。

2.1.2 試驗(yàn)中護(hù)理 (1)鹽水滴注試驗(yàn)快捷、方便，較常用，但由于血容量急劇增加，不能用于未控制的嚴(yán)重高血壓、腎功能不全、充血性心力衰竭、心律失常和嚴(yán)重低血鉀的患者[13]，實(shí)驗(yàn)前評估患者心功能情況、血鉀情況，盡力糾正低血鉀，以確保診斷的可靠性和安全性。(2)2008年國際內(nèi)分泌學(xué)會指南推薦鹽水輸注抑制試驗(yàn)應(yīng)選擇在上午進(jìn)行[5]，試驗(yàn)前后嚴(yán)格按照標(biāo)本要求留取血標(biāo)本。(3)短時間內(nèi)大量液體輸入加重心臟負(fù)擔(dān)，可誘發(fā)急性心力衰竭等癥狀發(fā)作，而急性心力衰竭是內(nèi)科急癥之一，起病急，病情重，不及時處理導(dǎo)致重要器官不可逆的損害，甚至威脅患者生命[14]。嚴(yán)密觀察患者病情變化，實(shí)驗(yàn)前連接心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率、心律、血壓，半小時測量血壓1次，試驗(yàn)結(jié)束，患者生命體征平穩(wěn)，可停止心電監(jiān)護(hù)。同時護(hù)士應(yīng)了解急性心力衰竭的各項(xiàng)觀察指標(biāo)，持續(xù)心電監(jiān) 護(hù)，密切監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓的變化，并詳細(xì)記錄24 h 出入量。及時發(fā)現(xiàn)生命體征的變化，以便及時采取有效的搶救措施，以防猝死[15]。(4)保證鹽水輸注量及時間準(zhǔn)確，避免影響試驗(yàn)結(jié)果，條件允許情況下應(yīng)用靜脈泵輸注。使用可調(diào)節(jié)輸液器或普通輸液器時，由于輸注量、輸注壓力、患者姿勢等因素的改變，不能保證勻速輸入， 輸液前要與患者或家屬進(jìn)行溝通和健康教育，指導(dǎo)患者和家屬不要調(diào)節(jié)輸液速度，同時在體位改變時及時告知護(hù)理人員，以便及時調(diào)回輸液速度。輸液過程中多巡視、密觀察病情、注意滴速的變化，有無其他反應(yīng)等[17]。

2.2 臥立位試驗(yàn)護(hù)理

2.2.1 試驗(yàn)前停藥護(hù)理。護(hù)理方法同“鹽水輸注試驗(yàn)”。

2.2.2 試驗(yàn)中護(hù)理。(1)醛固酮的分泌受促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(ACTH)的調(diào)節(jié)，兩者具有生理同步的晝夜節(jié)律性，標(biāo)本的采集一定要及時、準(zhǔn)確，若延誤了采集時機(jī)，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性降低[13]。(2)空腹臥位8:00取血要求在基礎(chǔ)狀態(tài)下，護(hù)士應(yīng)在4:00前叫患者起床解小便，之后安靜休息，不可再坐起或下床，可在床上翻身。(3)護(hù)士應(yīng)反復(fù)告知患者此項(xiàng)試驗(yàn)開始后不可中斷，切忌中途坐起及下床，必須待此項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)束后方可坐起或下床改變體位，否則此實(shí)驗(yàn)失敗。(4)預(yù)防跌倒。有文獻(xiàn)報(bào)道，5%～10%的跌倒會造成腦部損傷、軟組織損傷、骨折 和脫臼等傷害[16]，由于疾病、藥物以及試驗(yàn)的特殊要求，患者在立位試驗(yàn)中存在跌倒的安全隱患，一旦發(fā)生不但影響試驗(yàn)的順利進(jìn)行，甚至?xí)＜盎颊呱黐17]。所以積極預(yù)防跌倒對保證試驗(yàn)的完整性和患者安全具有重要的意義[18]。護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確評估與識別危險(xiǎn)因素，做好安全宣教；確保病房、衛(wèi)生間、走廊等環(huán)境的安全性；試驗(yàn)過程中，嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化，如出現(xiàn)不適，立即通知醫(yī)師，必要時停止試驗(yàn)。(5)采血后要在血標(biāo)本試管上標(biāo)明臥位或立位，以便分辨。

2.3 過夜地塞米松抑制試驗(yàn)

2.3.1 試驗(yàn)前護(hù)理 為免引起患者神經(jīng)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致血皮質(zhì)醇濃度改變，試驗(yàn)前1天囑患者不飲濃茶、咖啡等刺激性飲料，試驗(yàn)日應(yīng)避免各種應(yīng)激反應(yīng)，如外傷、高熱、精神過度緊張、劇烈活動和低血糖等，如有此類情況出現(xiàn)及時通知醫(yī)師。

2.3.2 試驗(yàn)中護(hù)理 (1)嚴(yán)格掌握服藥時間及藥物劑量。(2)血皮質(zhì)醇在晨醒來時達(dá)到高水平，采血時間一定要準(zhǔn)確，以增加結(jié)果的準(zhǔn)確性。(3)血皮質(zhì)醇水平極易受情緒、靜脈穿刺是否順利等影響，反復(fù)穿刺會引起患者緊張，增加患者不適，影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，抽血時應(yīng)選取粗、直血管，盡量做到一針見血，減少對患者的刺激。有文章指出，可提前在患者肘上留置采血針，以減少穿刺帶來的影響。(4)抽0:00血需先判斷患者是否處于睡眠狀態(tài)，詢問睡眠情況，若睡眠欠佳、過度興奮，應(yīng)延遲試驗(yàn)。(5)血皮質(zhì)醇易受聲光刺激影響結(jié)果，有條件者應(yīng)行“暗室”操作。護(hù)士應(yīng)做到走路輕、操作輕、說話輕、關(guān)門輕。保持病室安靜，夜間拉窗簾，避免外界燈光刺激，進(jìn)入病房操作，燈光避免直射患者，盡量使用床頭燈或地?zé)糨^柔和的燈管；除必要操作外不打擾患者，以免噪音影響。

2.4 兒茶酚胺測定

2.4.1 血兒茶酚胺的測定 (1)發(fā)作時抽血效果最佳，如發(fā)作時未能抽取血標(biāo)本，應(yīng)選取最臨近發(fā)作時間點(diǎn)?；颊咦≡浩陂g未發(fā)作，則選取夜間0點(diǎn)后禁食水，空腹采血。(2)兒茶酚胺分泌對疼痛刺激極其敏感，可瞬間刺激機(jī)體釋放，因此抽血前留置靜脈取血針，靜脈穿刺留置成功后至少20 min才采集血樣(安靜狀態(tài)下平臥位20 min后抽血更佳)。

2.4.2 尿兒茶酚胺的測定 留尿期間不能吃香蕉、橙、檸檬、巧克力，不喝茶、咖啡和刺激性飲料。檢驗(yàn)?zāi)虻膬翰璺影?，?次留尿后向桶中加入5 ml濃鹽酸防腐，并攪拌均勻。低溫下放置尿桶。護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備合適的容器，指導(dǎo)患者準(zhǔn)時、準(zhǔn)確記錄尿量。

2.5 呼吸睡眠監(jiān)測 (1)監(jiān)測前準(zhǔn)備。檢查當(dāng)日盡量囑患者減少白天睡眠時間，避免劇烈運(yùn)動，保證夜間睡眠；患者午后禁飲咖啡因、茶堿飲料、服用催眠劑以及呼吸興奮劑；晚飯正常進(jìn)食后少飲水，防止夜間小便次數(shù)過多影響睡眠質(zhì)量；做好個人清潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁使用化妝品等，男患者剃須，有條件者洗澡后進(jìn)行，以保證數(shù)據(jù)采集器的靈敏性[19]；夜尿多者可床旁備便器；需到監(jiān)測室進(jìn)行監(jiān)測的患者，可提前半小時入內(nèi)，已熟悉環(huán)境，避免緊張情緒?；颊哂捎趯膊〉牟徽J(rèn)識，對睡眠呼吸監(jiān)測的陌生可出現(xiàn)緊張、焦慮等情緒，護(hù)士應(yīng)耐心與患者溝通解釋，加強(qiáng)心理護(hù)理。(2)監(jiān)測中護(hù)理。確保監(jiān)測儀器處于備用狀態(tài)，靈敏度、穩(wěn)定性良好；保證導(dǎo)聯(lián)與患者準(zhǔn)確連接并妥善固定；連接完畢后，監(jiān)測者退出病房，為患者創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境；監(jiān)測患者睡眠狀態(tài)，準(zhǔn)確記錄數(shù)據(jù)； 2:00～5:00患者呼吸暫停次數(shù)較多，持續(xù)時間較長，低氧血癥等癥狀加劇，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視。當(dāng)患者氧合過低時，將患者喚醒，以保證患者安全。(3)監(jiān)測后護(hù)理。拆卸電極動作輕柔，防止患者皮膚或電極受損，局部皮膚給與溫水擦凈。呼吸睡眠監(jiān)測儀要求設(shè)置的參數(shù)較多，檢查時間較長，因此檢測前、監(jiān)測中以及監(jiān)測后都要求落實(shí)好相應(yīng)的護(hù)理措施，從而有利于儀器對數(shù)據(jù)的監(jiān)測，提高其準(zhǔn)確性，降低失敗率[20]。

3 小 結(jié)

在繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷中，從開始試驗(yàn)準(zhǔn)備到最后完成，護(hù)理工作在排除干擾因素、確保診斷準(zhǔn)確性、保證患者安全方面都起著至關(guān)重要的作用。護(hù)士必須掌握整個試驗(yàn)操作方法、規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，了解檢查內(nèi)容和結(jié)果評價(jià)，才能保證試驗(yàn)的順利進(jìn)行，為診斷提供準(zhǔn)確的依據(jù)，從而盡早明確病因，使患者得到準(zhǔn)確、規(guī)范治療，避免延誤診療，控制高血壓對靶器官的損害。同時也可縮短住院日，減少患者醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

100020 北京市 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

楊君裘:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.012

2016-12-09)