吳雅玲 王 珍 陳小芳

吸入性胰島素(Afrezza)的應(yīng)用現(xiàn)狀

吳雅玲 王 珍 陳小芳

長(zhǎng)時(shí)間的胰島素注射，使患者的用藥依從性大大降低，血糖波動(dòng)大，并發(fā)癥提早出現(xiàn)，患者生活質(zhì)量無法保障。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，胰島素以一種全新的給藥方式-吸入治療進(jìn)入我們的視野。目前，國(guó)外經(jīng)肺吸收的研究取得較大的進(jìn)展，吸入性胰島素的出現(xiàn)，對(duì)于糖尿病患者來說是一個(gè)不可多得福音。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計(jì)，2011年全球糖尿病患者數(shù)已達(dá)3.7億，估計(jì)到2030年全球糖尿病患者數(shù)近5.5億[1]。早期使用胰島素，不僅對(duì)自身的胰島細(xì)胞具有較好的保護(hù)作用，而且可有效控制血糖，延緩并發(fā)癥出現(xiàn)。但許多患者由于注射胰島素的步驟繁瑣、對(duì)注射針頭的恐懼以及害怕注射胰島素會(huì)產(chǎn)生成癮性等因素，拒絕早期使用或自行中斷胰島素注射，在一定程度上影響用藥的依從性。吸入性胰島素的出現(xiàn)，在胰島素給藥方式上為醫(yī)護(hù)人員和糖尿病患者提供了另一個(gè)選擇。現(xiàn)將吸入性胰島素的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 吸入性胰島素的上市

2006年7月由美國(guó)制藥輝瑞公司首次推出的吸入性胰島素Exubera，經(jīng)過美國(guó)的食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)上市，然而，由于存在肺癌的風(fēng)險(xiǎn)以及銷售業(yè)績(jī)太過慘淡，于2008年9月退出了市場(chǎng)[2-3]。經(jīng)過數(shù)年的研究，Mannkind公司再次推出吸入性胰島素Afrezza。Afrezza與Exubera相比較，不僅外觀由笨重的“打氣筒”轉(zhuǎn)變?yōu)樾∏傻摹翱谏凇保o患者在攜帶和使用中提供了諸多方便[4]，而且藥物的臨床試驗(yàn)也日益成熟。

2 吸入性胰島素概況

通過專門的吸入器把胰島素粉末化或霧化，使藥物隨人體的呼吸由氣管到達(dá)肺部，然后釋放胰島素并經(jīng)肺迅速吸收，通過吸收使藥物迅速進(jìn)入全身血液循環(huán)，從而達(dá)到降低血糖的目的[5]。

3 給藥途徑

肺泡上皮擁有巨大的吸收表面積，血流豐富，通透性高，因此胰島素的吸收主要依靠肺泡表面[6]。

4 使用方法

吸入前將所需胰島素的劑量裝入類似“小口哨”吸入器的儲(chǔ)藥筒中，吸入時(shí)輕輕旋轉(zhuǎn)連接口便可吸入胰島素。每個(gè)儲(chǔ)藥筒都是單次量的藥物劑量。

5 適用對(duì)象

(1)1型和2型糖尿病患者[7-8]。(2)以往有吸煙史的患者，戒煙至少6個(gè)月。(3)需注射胰島素，但存在畏懼、厭煩胰島素注射或抵觸注射針頭的患者。(4)口服胰島素降糖效果不佳的2型糖尿病患者[9]。

6 慎用或禁用的對(duì)象

(1)基于FDA的要求，吸入性胰島素不適用于吸煙者、戒煙未滿6個(gè)月的糖尿病患者[10]。(2)哮喘、支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病的患者不建議使用該藥物[8,11]。(3)兒童和青少年不推薦使用吸入性胰島素。(4)孕婦慎用。(5)不適用于糖尿病酮癥酸中毒患者[10]。需注意的是患者應(yīng)在開始使用吸入性胰島素治療前檢測(cè)肺功能，并于開始使用后，每隔6～12個(gè)月定期檢查[8]。

7 治療費(fèi)用

吸入性胰島素的價(jià)格要高于一般注射的胰島素價(jià)格，并且此類藥物未納入進(jìn)醫(yī)保，因此承擔(dān)昂貴的治療費(fèi)用，也是很多糖尿病患者慎重或者無法考慮該藥的原因之一。

8 優(yōu) 點(diǎn)

8.1 更好地模仿生理性胰島素的分泌 正常人進(jìn)食12～14 min內(nèi)，自身胰島素分泌達(dá)到高峰。Afrezza的最大優(yōu)勢(shì)在于吸入后12～14 min內(nèi)即可出現(xiàn)胰島素高峰，降糖作用在2～3 h后幾乎全部消失，真正做到了“快進(jìn)快出”，從而很好地模擬人體胰島素的生理分泌[11-12]。

8.2 吸收效果良好 肺部具有肺泡吸收表面積巨大、血液循環(huán)豐富、通透性高、藥物易吸收等特點(diǎn)，胰島素經(jīng)肺部吸收，吸收迅速，起效效果更佳。因此，無需餐前半小時(shí)給藥。

8.3 免除注射痛苦，提高生活質(zhì)量[13]隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，胰島素注射針頭設(shè)計(jì)小而鋒利，注射時(shí)基本可以達(dá)到無痛效果。但長(zhǎng)時(shí)間的注射，不僅注射區(qū)域皮膚會(huì)出現(xiàn)刺痛、萎縮、感染等現(xiàn)象，同時(shí)給患者生活上帶來諸多不便，生活質(zhì)量降低。吸入性胰島素主要通過肺部吸收，使患者免去注射的痛苦和減少了生活中的不便，可有效提高依從性，提高生活質(zhì)量。吸入性胰島素的出現(xiàn)，可實(shí)現(xiàn)帶給患者的健康生活無負(fù)面影響的科學(xué)技術(shù)，減少糖尿病患者的擔(dān)憂[14]。

8.4 保存和使用方便 相對(duì)于常規(guī)胰島素注射液，吸入性胰島素的藥物性質(zhì)是粉末狀的，無需存放在冰箱，室溫保存即可。另外，吸入性胰島素使用的裝置是可重復(fù)使用的，無需進(jìn)行嚴(yán)格的消毒，也不會(huì)引起機(jī)體局部組織的感染[15]。

8.5 吸入性胰島素是非侵入性給藥方式 相比傳統(tǒng)的注射胰島素和胰島素泵這兩種侵入性給藥方式而言，非侵入性的給藥方式更受患者喜歡，能有效避免侵入性操作所帶來的不良反應(yīng)和減輕患者對(duì)藥物使用的抵觸心理。

9 影響吸收因素

9.1 肺部的自凈作用影響 肺作為一個(gè)呼吸器官，其本身的自凈作用對(duì)胰島素的有效吸入存在一定程度的影響。吸入性胰島素能被吸收入血發(fā)揮其藥效作用，就必須克服肺部的自凈作用所帶來的影響[6]。

9.2 吸入裝置的影響 吸入性胰島素裝置的特殊性，可能會(huì)導(dǎo)致患者吸入時(shí)部分藥液殘留在吸入裝置和口腔中，從而使藥物的生物利用度降低。

9.3 自我吸呼方式的影響 吸入性給藥的正常吸入方式是在保持平靜呼吸的前提下盡量呼氣(切記呼氣時(shí)避開吸入裝置的連接口)，將吸嘴放于口中，雙唇緊密包住連接口，噴藥時(shí)用力且深吸氣，切勿從鼻吸入，屏氣數(shù)秒后，恢復(fù)自由呼吸。如若患者呼吸的方式不對(duì)，則可能影響藥物的有效吸入，抵達(dá)肺部的藥物劑量會(huì)存在偏差，導(dǎo)致藥效降低。

9.4 吸煙的影響 吸煙可以增加肺泡對(duì)藥物吸收的通透性，降血糖作用起效更快，顯著增加胰島素的吸收和生物利用度，可能導(dǎo)致低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加[16]。

9.5 疾病的影響 呼吸道感染、哮喘、慢性阻塞性肺病等疾病可影響吸入性胰島素發(fā)揮最佳的藥效。

9.6 年齡的影響 隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體各器官功能逐漸衰退，肺部形態(tài)和功能也隨機(jī)體衰退逐漸改變。例如：肺泡表面積萎縮、彈性變化使其通氣功能、彌散功能均有不同程度的降低，除此之外，老年人對(duì)藥物的敏感度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如年輕人。因此，在老年糖尿病患者使用吸入性胰島素時(shí)，除了生理原因外，還應(yīng)考慮和重視心理、認(rèn)識(shí)和配合方面。

10 副作用

10.1 低血糖 低血糖是吸入性胰島素的常見副作用之一。和所有的胰島素制劑一樣，吸入性胰島素也存在低血糖反應(yīng)。在一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，相比較皮下注射胰島素，在吸入性胰島素用藥中中度、重度低血糖的發(fā)生率顯著降低[15]。

10.2 咳嗽、咽喉痛或咽喉部刺激癥狀[12,15]Afrezza在臨床試驗(yàn)中，咳嗽、咽喉疼痛或刺激性是較常見的副作用，但表現(xiàn)往往是輕度和短暫的，并沒有出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，臨床表現(xiàn)也是可逆的。

10.3 體重增加 在初次使用胰島素的患者中非常常見。Afrezza的起效作用很快。因此只需要更少的吸入性胰島素就可以與注射胰島素達(dá)到相同的血糖控制水平，體重的增加情況就會(huì)有所改善[7]。

11 患者滿意度

在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和大樣本的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，受試人員在使用吸入性胰島素后，所填寫的吸入性胰島素治療的問卷和健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷(SF-36量表)中顯示并沒有較大的影響。而且大多數(shù)受試者給予了正面的評(píng)價(jià)[19-20]。

綜上所述，吸入性胰島素與皮下注射胰島素相比，起效更快，低血糖的發(fā)生率也較低。它可作為一種替代的胰島素制劑用于每天多次皮下注射或餐前餐后低血糖發(fā)生率較高的患者中[20]。但吸入性胰島素也存在很多顧忌：吸入的時(shí)間是否有規(guī)律？在吸入器中的藥液?jiǎn)挝皇呛量伺c醫(yī)師開出的胰島素劑量單位IU是如何換算的？長(zhǎng)期使用吸入性胰島素對(duì)自身的肺功能是否有損害？吸入性胰島素對(duì)肺的影響是臨床藥物使用最關(guān)心的問題之一，但是目前的研究結(jié)果尚不能排除吸入性胰島素對(duì)肺產(chǎn)生的潛在不良影響，對(duì)肺部的影響還需進(jìn)一步研究和觀察。

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(本文編輯 崔蘭英)

313000 湖州市 湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院(吳雅玲，王珍)，湖州第一人民醫(yī)院門診室(陳小芳)

吳雅玲:女，碩士研究生在讀，護(hù)師

王珍，女，博士，副教授

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.009

2016-11-21)